Методические рекомендации

   Противопоказания
   До настоящего времени каких-либо противопоказаний к применению экзогенных сурфактантов не установлено. Вместе с тем, необходимым условием для получения профилактического эффекта у недоношенных детей, родившихся в тяжёлой асфиксии,. является быстрая стабилизация центральной и легочной гемодинамики.
   ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ (Exosurf Neonatal)
   В настоящее время у нас в стране получил регистрационное удостоверение и разрешен для клинического применения единственный экзогенный сурфактант - "ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ" фирмы GlaxoWellcome (Великобритания). "ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ" (далее ЭКЗОСУРФ) разрешен для клинического применения FDA в августе 1990 года и к настоящему времени зарегистрирован более чем в 20 странах мира. В мае 1994 года после проведения клинических испытаний ЭКЗОСУРФ был зарегистрирован в России.
   ЭКЗОСУРФ поставляется в картонных коробках в каждой из которых находится два флакона: один со стерильным порошком ЭКЗОСУРФА, второй - с водой для инъекций в количестве 8 мл, а также набор адаптеров разных размеров (2,0 - 4.0) с боковым отверстием и вкладыш с инструкцией по применению.
   ЭКЗОСУРФ приготовлен по специальной технологии и имеет уникальный состав, максимально приближающий его по физикохимическим свойствам к естественному легочному сурфактанту и сводящий к минимуму риск иммунологических реакций и инфицирования ребенка, связанных с чужеродным белком, входящим в состав натуральных сурфактантов.
   ЭКЗОСУРФ представляет собой стерильный лиофилизированный порошок, упакованный под вакуумом во флаконы емкостью 10 мл. В каждом флаконе ЭКЗОСУРФА содержится:
   Колфосерила пальмитата 108 мг
   Гексадеканола 12 мг
   Тилоксапола 8 мг
   Хлорида натрия 46.75 мг
   При разведении в 8 мл стерильной воды получается суспензия, содержащая колфосерила пальмитата 13.5 мг/мл, гексадеканола 1.5 мг/мл и тилоксапола 1 мг/мл в 0.1 М растворе хлорида натрия. Значение рН приготовленного раствора должно находиться в пределах 5-7, а его осмоляльность должна быть 185 мОсм/л.
   Являясь комбинацией липидов и апопротеинов, природный сурфактант предотвращает образование в легких ателектазов по трем причинам. Во-первых, он легко адсорбируется на поверхности тонкого слоя жидкости, выстилающего альвеолы. Во-вторых, снижает поверхностное натяжение этого слоя во время выдоха до очень низких уровней. И, наконец, он вновь быстро распространяется по внутренней поверхности альвеол во время вдоха с тем, чтобы свести к минимуму количество нового сурфактанта, требуемого при каждом последующем дыхательном цикле. Эти три вида физической активности обусловливают улучшение легочной механики: увеличивают растяжимость легких при нормальных значениях транспульмонального давления, повышают стабильность альвеол на выдохе и предотвращают образование ателектазов, снижают утечку белков и воды из сосудов легких.
   Ни один из компонентов ЭКЗОСУРФА сам по себе не обладает этими тремя свойствами. Однако благодаря своим независимым физическим характеристикам, комбинация этих компонентов создает простой и эффективный заменитель естественного сурфактанта.
   Так, колфосерил пальмитат снижает поверхностное натяжение на границе раздела воздух-жидкость до очень низких уровней. Гексадеканол облегчает повторное распространение и адсорбцию колфосерила пальмитата на поверхности слоя жидкости, выстилающего альвеолы во время вдоха. Тилоксапол облегчает разведение лиофилизированного порошка и усиливает проникновение активных составляющих частиц суспензии в мелкие дыхательные пути, где происходит газообмен. Хлорид натрия обеспечивает изотоничность раствора при его эндотрахеальном введении и тем самым устраняет возможное раздражающее действие препарата на слизистую оболочку дыхательных путей и легочную ткань, а также сокращает время, необходимое для реабсорбции введенной жидкости.
   Хранение
   ЭКЗОСУРФ следует хранить при температуре ниже +30 градусов. После разведения при этой температуре препарат сохраняет СВОИ химические и физические свойства в течение как минимум 8 часов
   Дозировка
   При использовании с профилактической целью ЭКЗОСУРФ можно вводить от 1 до 3 раз, при лечении по жизненным показаниям препарат вводится 2 раза. Однократная доза ЭКЗОСУРФА как при профилактическом применении, так и при использовании с лечебной целью, составляет 5 мл/кг. Повторные дозы препарата вводятся через 12 часов после введения первой дозы, если к этому времени ребенку все еще проводится аппаратная ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
   Методика применения ЭКЗОСУРФА
   ЭКЗОСУРФ применяется после проведения клинической оценки и стабилизации состояния ребенка. К моменту введения препарата новорожденному должна проводиться ИВЛ через эндотрахеальную трубку. При этом необходимо убедиться, что она правильно расположена. Экскурсия грудной клетки должна быть удовлетворительной и симметричной, дыхательные шумы - проводиться в подмышечные области симметрично с обеих сторон и не выслушиваться в эпигастральной области. Идеальным является контроль положения эндотрахеалыюй трубки с помощью рентгенографии грудной клетки.
   Важным условием является возможность непрерывного контроля ЧСС и SaО2 и/или PtcО2 как во время введения ЭКЗОСУРФА, так и в последующие часы. Желательно также мониторировать и системное АД. В любом случае уже через 15-30 минут после эндотрахеальной инсталляции ЭКЗОСУРФА требуется определение газового состава крови с тем, чтобы предупредить возможные гипероксию и гипокапнию.
   Процедуру подготовки суспензии препарата и ее эндотрахеальное введение должен осуществлять врач-неонатолог, имеющий достаточный опыт ведения недоношенных новорожденных на аппаратной ИВЛ, умеющий правильно оценивать изменения клинического состояния ребенка, показаний мониторов, данных рентгенографии грудной клетки и показателей газового состава крови.
   Приготовление суспензии
   Каждый флакон ЭКЗОСУРФА разводится стерильной водой из прилагаемой ампулы. Нельзя использовать растворы, содержащие буферы пли консерванты. Нельзя также применять бактериостатическую воду для инъекций.
   Суспензию ЭКЗОСУРФА приготавливают следующим образом:
      a) Соблюдая стерильность, наполняют шприц 8' мл стерильной воды.
      b) Протыкают иголкой пробку флакона с ЭКЗОСУРФОМ, после чего под действием вакуума вода из шприца заполняет флакон. Не вынимая иглы набирают в шприц как можно больше суспензии, не нарушая герметичности флакона
      c) Для перемешивания раствора резко отпускают поршень, не ограничивая его свободного хода. Эту процедуру повторяют 3-4 paза для обеспечения хорошего перемешивания суспензии. На поверхности суспензии может присутствовать слой пены, но во флаконе не должно быть большого количества хлопьев или крупных частиц. При их наличии процедуру перемешивания повторяют. Если и после этого хлопья остаются, то препарат использовать нельзя.
      d) Затем, в шприц через иглу, вставленную во флакон ниже уровня пены, набирают необходимое количество суспензии, соответствующее дозе 5 мл/кг.
   Методика эндотрахеального введения суспензии ЭКЗОСУРФА
   Суспензия ЭКЗОСУРФА вводится в эндотрахеальную трубку через боковое отверстие специального адаптера. Это позволяет вводить препарат в дыхательные пути без использования катетеров не прерывая аппаратной ИВЛ и не СНИЖАЯ давления в дыхательных путях.
      a) Перед введением суспензии выполняют санацию эндотрахеальной трубки, повторно проверяют правильность ее положения в трнхее и обеспечивают мониторный контроль ЧСС, SaО2 и АД.
      b) Подбирают адаптер с боковым отверстием, который по своим размерам соответствует внутреннему диаметру эндотрахеалыгой трубки и заменяют им обычный адаптер.
      c) С бокового отверстия адаптера снимают колпачок и присоединяют к нему шприц с суспензией ЭКЗОСУРФА. Препарат можно вводить непосредственно из шприца или использовать инфузионный насос.
      d) Однократная доза препарата составляет 5 мл/кг и вводится медленно, двумя полудозами, за период времени от 5 до 30 минут в зависимости от реакции ребенка. При использовании шприцевого насоса, устанавливают скорость введения суспензии приблизительно 16 мл/ч.
      e) Ребенка укладывают вполоборота (под углом приблизительно 45 градусов) на правый или левый бок и начинают введение ЭКЗОСУРФА. При этом адаптер, через который вводится препарат должен находиться выше эндотрахеальной трубки, что обеспечивает свободное стекание ЭКЗОСУРФА по стенкам трубки в дыхательные пути ребенка.
      f) Через 30 сек после введения 1/2 однократной дозы ЭКЗОСУРФА ребенка поворачивают на противоположный бок под углом 45 градусов и продолжают введение суспензии.
      g) Через 30 сек после окончания вселения суспензии ребенка поворачивают на спину и в течение последующих 2 часов санацию эндотрахеальной трубки не проводят
   Контроль за состоянием новорожденного
   Доза препарата 5 мл/кг, вводимая в эндотрахеальную трубку, может вызывать транзиторное нарушение газообмена в результате обструкции дыхательных путей. Поэтому во время введения препарата контролируют состояние ребёнка, ЦВЕТ кожных покровов, экскурсию грудной клетки, а также показатели мониторов.
   Введение препарата замедляют, если:
      - ребенок становится возбужденным, появляются кашлевые толчки и происходит заброс суспензии ЭКЗОСУРФА в эндотрахеальную трубку
      - появляется цианоз кожных покровов и слизистых оболочек.
      - снижается или резко повышается ЧСС,
      - SaО2 падает более, чем на 15% от исходного уровня.
   Преходящее падение SaО2 или PtcО2 и нарастание PtcCО2 можно устранить, временно повысив пиковое инспираторное давление (РIР) на 3-5 см вод ст.
   Возможные осложнения и способы их предупреждения
   Так как после введения ЭКЗОСУРФА может быстро возрасти растяжимость легких. Возможно развитие следующих осложнений и реакций:
      - синдромы утечки воздуха из легких
      - гипероксия
      - гипокапния
      - легочное кровотечение
   Для предупреждения баротравмы легких при значительном увеличении экскурсии грудной клетки после введения препарата, не дожидаясь результатов оценки газового состава крови, необходимо немедленно снизить PIP на 2-3 см вод.ст.
   С целью предотвращения гипероксии следует постепенно (на 5-10% за один шаг) уменьшить концентрацию кислорода в газовой смеси так, чтобы SaO2 не превышало 96%.
   Если показатели артериального или чрескожного PaCO2 после ведения ЭКЗОСУРФА падают ниже 30 мм рт.ст., следует на 5-10 циклов уменьшить частоту дыхания или на 1-2 см вод.ст., снизить PIP (при удовлетворительной или избыточной экскурсии грудной клетки). Невыполнение этого требования может привести к спазму сосудов мозга и снижению мозгового кровотока.
   У новорожденных с гиперпродукцией мокроты может возникнуть обтурация интубационной трубки. В этом случае особенно важно выполнить эффективную санацию трубки перед введением ЭКЗОСУРФА. При подозрении на обтурацию эндотрахеальной трубки после введения препарата, необходимо попытаться ликвидировать ее при помощи отсасывания, а если это не удается, произвести реинтубацию.
   Так как наиболее вероятной причиной возникновения легочного кровотечения после введения ЭКЗОСУРФА является объемная перегрузка малого круга кровообращения на фоне возрастания лево-правого сброса крови через открытый артериальный проток, то меры по предупреждению этого осложнения должны заключаться в своевременной диагностике и лечении гемодинамически значимого ФАП. Снижает вероятность развития кровотечения тщательное динамическое клиническое и допплерэхокардиографическое наблюдение за признаками ФАП и своевременное назначение индометацина с целью фармакологического закрытия артериального протока. Курс состоит из 3-х инъекций с интервалом в 12 часов в дозе 0.2 мг/кг
   К мерам профилактики кровотечений относятся также использование PEEP как минимум в течение 2-х суток после введения ЭКЗОСУРФА и предпочтительное снижение FiO2, а не PEEP, при увеличении SaО2 в первые 24-48 часов после введения препарата.
   Из изложенных выше положений следует, что применять ЭКЗОСУРФ можно лишь в условиях современных отделений или палат интенсивной терапии новорожденных, оснащенных не только инкубаторами, кардиомониторами, аппаратами ИВЛ, инфузионными насосами и необходимым минимумом медикаментов, но и передвижными рентгеновскими установками, газоанализаторами, пульсоксиметрами, капнографами или транскутанными мониторами. Применение ЭКЗОСУРФА требует высокого уровня ухода за больным ребенком со стороны квалифицированного медицинского персонала, имеющего опыт выхаживания тяжело больных недоношенных детей, хорошо знакомого с особенностями аппаратной ИВЛ, владеющего методами диагностики и лечения осложнений ИВЛ и тщательно изучившего вопросы применения ЭКЗОСУРФА в лечении РДС.

   II. ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РДС
   1. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ В КИСЛОРОДНОЙ ПАЛАТКЕ
   ПОКАЗАНИЯ:
      - легкая форма РДС (оценка по шкале Сильверман 2-4 балла)
      - продолжение оксигенотерапии после СДППД или ИВЛ
   ОБОРУДОВАНИЕ
      - источник кислорода
      - соединительные шланги
      - кислородная палатка с термометром
      - увлажнитель типа "Fisher & Paykel"(MR410, MR428)
      - ротаметр
   МЕТОДИКА ОКСИГЕНОТЕРАПИИ В КИСЛОРОДНОЙ ПАЛАТКЕ
      1. К моменту начала оксигенотерапии ребенок должен находиться в кроватке с подогревом или кувезе.
      2. Paзместить кислородную палатку радом с ребенком.
      3. Заполнить увлажнитель водой, соединить с кислородной палаткой и подключить к источнику кислорода.
      4. Включить увлажнитель в сеть; задать температуру 32.0-34,5°С; при помощи ротаметра обеспечить подачу 100% кислорода со скоростью не менее 2 л/мин.
      5. Поставить кислородную палатку над головой ребенка.
      6. При необходимости (появлении цианоза) - увеличивать скорость подачи кислорода; в случае развития гипоксемии (РаО2<60 мм рт.ст. или SaО2<90%), несмотря на увеличение потока кислорода более 10 л/мин - показан перевод на ППД.
      2. СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ (ППД)
   ПОКАЗАНИЯ
      - среднетяжелая форма РДС (оценка по шкале Сильверман 4-6 баллов)
      - неэффективность оксигенотерапии в кислородной палатке ( РаО2<60 мм рт.ст.или SaО2<90% при концентрации кислорода в палатке 60% )
   ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
      - масса тела менее 1250 граммов
      - гиперкапния (РаСО2 >50 мм рт.ст)
      - гиповолемия;
      - шок;
      - пороки развития верхних дыхательных путей.
   ОБОРУДОВАНИЕ
   Для проведения ППД через носовые канюли:
      - источник кислорода
      - соединительные шланги
      - увлажнитель типа "Fisher & Paykel" (MR410, MR428)
      - ротаметр
      - интраназальные канюли