Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

Выписка из протокола №8 от 09.07.98

Решение Фармакологического государственного комитета по препаратам МОРФИН И ПРОМЕДОЛ

   Слушали: рассмотрение просьбы главного детского анестезиолога Минздрава России В.А. Михельсона о внесении изменений в инструкцию по медицинскому применению растворов для инъекций морфина и промедола.
   Постановили:
      1. Разрешить медицинское применение у детей с момента рождения в качестве обезболивающего компонента общей анестезии (для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения: раствора морфина гидрохлорида 1% для инъекций и раствора промедола 2% и 1% для инъекций.
      2. Поручить комиссии по инструкциям и номенклатуре пересмотреть инструкции по применению препаратов c учетом показаний и противопоказаний, указанных в п.1
      3. Поручить Главному детскому анестезиологу Минздрава России В.А. Михельсону представить в Комиссию по инструкциям Фармакологического комитета предложения по дополнению инструкций по применению препаратов с учетом показаний и противопоказаний, указанных в п1.

    Утверждено Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России 09 июля 1998 г. (Приказ №8)

   ИНСТРУКЦИЯ
   (информация для специалистов) по медицинскому применению препарата
   МОРФИНА ГИДРОХЛОРИДА (Morphini hydrochloridum)

   Международное название - МОРФИН (MORPHINE)
   Химическое рациональное название: (7,8-дегидро-4,5альфа-эпокси-17-метилмор-финан-3,6-альфа-диол) гидрохлорид.
   Лекарственные формы: ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида.
   Фармакологические свойства. Морфин относится к анальгетическим наркотическим средствам (опиоидным анальгетикам) - код АТС N02AA01. Является агонистом преимущественно мю-опиоидных рецепторов. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы, а также изменяет эмоциональную окраску боли, воздействуя на высшие отделы головного мозга.
   Фармакодинамика. Морфин повышает порог болевой чувствительности при стимулах различной модальности, тормозит условные рефлексы, обладает эйфоризирующим и умеренным снотворным действием, повышает тонус центра блуждающего нерва, возбуждает центр рвоты, угнетает дыхательный центр, вызывает сужение зрачка за счет активации центра глазодвигательного нерва, повышает тонус бронхов и гладкомышечных сфинктеров внутренних органов (кишечника, желчевыводящих путей, мочевого пузыря), усиливает сократительную активность миометрия, ослабляет перистальтику кишечника, тормозит секреторную активность желез желудочно-кишечного тракта. Несколько снижает основной обмен и температуру тела, стимулирует выделение антидиуретического гормона. Вызывает расширение периферических кровеносных сосудов и высвобождение гистамина, что может привести к гипотензии, покраснению кожи, усилению потоотделения, покраснению белковой оболочки глаз. Усиливает влияние на центральную нервную систему средств для наркоза, снотворных, седативных, антигистаминных средств с центральным компонентом действия, анксиолитических и антипсихотических и антидепрессивных препаратов. Вызывает привыкание и лекарственную (опиоидную) зависимость (морфинизм).
   Фармакокинетика. Препарат оказывает быстрое обезболивающее действие: при приеме внутрь действие проявляется через 20-30 минут, при подкожном введении эффект развивается через 10-20 минут и продолжается и чеченце 3-5 часов. Объем распределения составляет 4 л/кг. С белками плазмы крови связывается 30-35% препарата. Период полусуществования 2-4 часа. Около 10% парентерально введеного препарата выводится с мочой в течение 24 часов в неизмененном виде, 80% - в виде глюкуронидных метаболитов, оставшаяся часть экскретируется с желчью и выводится с калом. Проходит через плацентарный барьер и обнаруживается в грудном молоке.
   Показания к применению. Морфин применяется как обезболивающее средство при выраженном болевом синдроме травматического происхождения, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, болях при злокачественных образованиях и других состояниях, сопровождающихся сильными болями. С предосторожностями применяют у больных, в анамнезе которых имеется указание на пристрастие к опиоидам.
   Противопоказания. Повышенная чувствительность к опиатам. Состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением центральной нервной системы Судорожные состояния. Повышенное внутричерепное давление. Травмы головы. Острые алкогольные состояния и алкогольный психоз. Бронхиальная астма. Паралитический илеус. Сердечная недостаточность вследствие хронических заболеваний легких. Сердечные аритмии. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза. Состояния после хирургических вмешательств на желчевыводящих путях. Не следует применять морфин на фоне лечения ингибиторами моноаминооксидазы и еще в течение 14 дней после их отмены. При беременности, родах и периоде грудного вскармливания применение морфина допустимо только по жизненным показаниям (возможно развитие лекарственной зависимости у плода и новорожденного).
   Способ применения и дозы. Морфина гидрохлорид назначают внутрь, вводят подкожно и перидуально. Дозы подбирают индивидуально в зависимости от возраста и состояния больного.
   Взрослые Обычные дозы для взрослых внутрь - 0,01-0,02 г на прием, под кожу - по 1 мл 1 % раствора. Перидуально вводят по 0,2 - 0,5 мл 1% раствора морфина гидрохлорида в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивающее действие развивается через 10-15 минут, достигает максимума через 1-2 часа и сохраняется в течение 8-12 и более часов. Высшие дозы для взрослых внутрь и под кожу: разовая 0.02 г, суточная 0.05 г.
   Детям с момента рождения до 2-х лет Морфин гидрохлорид назначают внутрь и парентерально в дозах от 50 до 200 мкг/кг массы тела на прием (0,05-0,2 мг/кг) Подкожно 100-200 мкг/кг массы (0,1-0,2 мг/кг) при необходимости каждые 4-6 часов, так, чтобы суммарная доза не превышала 15 мг. Внутривенно вводят очень медленно 50-100 мкг/кг массы тела (0,05-0,1 мг/кг) при постоянной внутривенной инфузии морфина 10-15 мкг/кг/час (0,01-0,015 м г/кг/час). Для премедикации - внутримышечно 50-100 мкг/кг (0,05-0,1 мг/кг). В качестве компонента общей анестезии внутривенно 100-500 мкг/кг (0,1-0,5 мг/кг) массы тела. Общая суммарная доза не должна превышать 15 мг. Для эпидурального введения используются дозы морфина гидрохлорида 0,05-0,1 мг/кг массы тела, растворяемые в 2-4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 1 час, продолжительность обезболивания составляет 12 и более часов.
   Дети старше 2-х лет Морфина гидрохлорид назначают внутрь и парентерально в дозах 50-200 мкг/кг (0,05-0,2 мг/кг), суммарная суточная доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела. Подкожно 100-200 мкг/кг массы (0,1-0,2 мг/кг) при необходимости каждые 4-6 часов, так, чтобы суммарная доза не превышала 1,5 мг/кг массы тела. Внутривенно вводят очень медленно 50-200 мкг/кг массы тела (0,05-0,2 мг/кг) при постоянной внутривенной инфузии морфина 20-50 мкг/кг/час (0,02-0,05 мг/кг/час). Для премедикации - внутримышечно 50-100 мкг/кг (0,05-0,1 мг/кг). В качестве компонента общей анестезии внутривенно 100-500 мкг/кг (0,1-0,5 мг/кг) массы тела. Общая суммарная доза не должна превышать 50 мг. Для эпидурального введения используются дозы морфина гидрохлорида 0,05-0,1 мг/кг массы тела, растворяемые в 4-10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 1 час, продолжительность обезболивания составляет 12 и более часов. Особые указания. С осторожностью применяют морфин у больных пожилого возраста, при общем истощении, при заболеваниях печени и почек, недостаточности коркового слоя надпочечников. Под тщательным наблюдением и в уменьшенных дозах следует применять морфин на фоне действия средств для наркоза, снотворных препаратов, анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков во избежание чрезмерного угнетения центральной нервной системы и подавления активности дыхательного центра. Препарат не следует комбинировать с наркотическими апальгетпками из группы парциальных агонистов (бупренорфин) и агонистов-антагонистов (налбуфин, буторфанол, трамадол) опиоидных рецепторов из-за опасности ослабления анальгезии и возможности провоцирования синдрома отмены у больных с зависимостью к опиоидам. Обезболивающее действие и нежелательные эффекты опиоидных агонистов (промедола, фентанила) в терапевтическом диапазопе доз суммируется с эффектами Морфина.
   Побочное действие. Наиболее характерны тошнота, реже рвота, головокружение, мышечная слабость, запоры. Возможны также сонливость или возбуждение, обострение заболевании мозга за счет повышения внутричерепного давления, спазмы желчевыводящих путей и сфинктера мочевого пузыря, умеренное угнетение дыхания, При повторном применении Морфина в течение 1-2 недель (иногда в течение 2-3 дней) возможно развитие привыкания (ослабления обезболивающего действия) и опиоидной лекарственной зависимости. Через 2-3 дня после прекращения лечения морфином могут появиться признаки синдрома отмены (мидриаз, зевота, мышечные сокращения, головная боль. потливость, рвота, понос, тахикардия, гипертермия, гипертензия и другие вегетативные симптомы), что требует лечения в условиях специализированного отделения.
   Передозировка. При отравлении или передозировке развивается ступорозное или коматозное состояние, гипотермия, гипотензия, наблюдается угнетение дыхания. Характерным признаком является выраженное сужение зрачков (при значительной гипоксии зрачки могут быть расширены).
   Первая помощь при отравлении - поддержание адекватной легочной вентиляции. Внутривенное введение специфического опиоидного антагониста налоксона (наркан) в дозе от 0,4 до 2 мг быстро восстанавливает дыхание. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты введение налоксона повторяют. Начальная доза налоксона для детей - 0,01 мг/кг. Возможно использование налорфина: 5-10 мг внутримышечно или внутривенно каждые 15 минут до суммарной дозы 40 мг. Следует учитывать возможность развития синдрома отмены при введении налоксона и налорфина больным с зависимостью к морфину - в таких случаях дозы антагонистов следует увеличивать постепенно. Морфин затрудняет выполнение работы, требующей высокой скорости психических и физических реакций (вождение автотранспорта, управление механизмами, приборами и т.п.).
   Форма выпуска. Таблетки по 0,01 г, 1% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл.
   Условия хранения. Список А. Хранить в защищенном от света месте.
   Условия отпуска из аптек. Отпускается из аптек по рецептам с такими же ограничениями, как и другие наркотические анальгетики.
   Срок годности. Использовать препарат позже указанной на упаковке даты запрещается.

   Утверждено Фармакологическим государственным комитетом
   Минздрава России 09 июля 1998 г. (Приказ №8)

   ИНСТРУКЦИЯ
   (информация для специалистов) по медицинскому применению препарата
   ПРОМЕДОЛ (Promedolum)

   Международное непатентованное название: Тримеперидина гидрохлорид.
   Химическое рациональное название: 1,2,5-триметил-4-пропионилокси-4-фенилпипе-ридина гидрохлорид
   Лекарственная форма: 1% и 2% раствор для инъекций в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл.
   Фармакологические свойства. Промедол относится к аналгетическим наркотическим средствам (опиоидным аналгетикам) - код АТС N02AA01. Подобно морфину и фентанилу является агонистом главным образом мю-опиоидных рецепторов. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы, а также изменяет эмоциональную окраску боли, воздействуя на высшие отделы головного мозга. По фармакологическим свойствам Промедол близок к морфину: повышает порог болевой чувствительности при болевых стимулах различной модальности, угнетает условные рефлексы, обладает умеренным снотворным действием. В отличие от морфина в меньшей степени угнетает дыхательный центр и реже вызывает тошноту и рвоту, оказывает умеренное спазмолитическое действие на бронхи и мочеточники, уступает морфину по спазмогенному влиянию на желчевыводящие пути и кишечник. Тонус и сократительную активность миометрия Промедол несколько усиливает. Препарат оказывает быстрое обезболивающее действие при приеме внутрь и при парентеральном введении. Продолжительность действия составляет 2-4 часа.
   Показания к применению. Промедол применяется как обезболивающее средство при интенсивных болях травматического происхождения, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии. В сочетании с нейролептиками может использоваться для проведения нейролептаналгезии. Препарат эффективен при болевом синдроме, связанном со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (в сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами), болях при злокачественных опухолях. В акушерской практике применяют для обезболивания родовой деятельности -нежелательного действия на плод в обычных дозах препарат не оказывает.
   Противопоказания. Состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания. С осторожностью у больных, в анамнезе которых имеется указание на пристрастие к опиоидам.
   Способ применения и дозы. Назначают внутрь, подкожно, внутримышечно и. в экстренных случаях, внутривенно. Взрослым на прием - 0,025-0,05 г, под кожу и внутримышечно - от 0,01 до 0,04 г (от 1 мл 1% раствора до 2 мл 2% раствора). Во время наркоза дробными дозами препарат вводят внутривенно по 0,003-0,01 г. При болях, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры (печеночная, почечная, кишечная колики) Промедол следует комбинировать с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при тщательном контроле за состоянием больного. Для премедикации перед наркозом вводят под кожу или внутримышечно 0,02-0,03 г вместе с атропином (0,0005 г) за 30-40 мин до операции. Обезболивание родов проводится подкожным или внутримышечным введением препарата в дозах 0,02-0,04 г при раскрытии зева на 3-4 см и при удовлетворительном состоянии плода. Анальгетик оказывает спазмолитичекое действие на шейку матки, ускоряя ее раскрытие. Последнюю дозу препарата вводят за 30-60 минут до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,2 г; парентерально: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Детям с момента рождения вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,05-0,25 мг/кг. Детям старше 2 лет вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,1-0,5 мг/кг. Для обезболивания повторное введение промедола рекомендуется использовать через 4-6 часов. В качестве компонента общей анестезии вводят внутривенно 0,5-2,0 мг/кг/час. Суммарная доза во время операции не должна превышать 2 мг/кг/час. Для постоянен внутривенной инфузии промедол вводят 10-50 мкг/кг/час (0,01-0,05 мг/кг/час). Для эпидурального введения промедол (0,01-0,015 мг/кг массы тела) разводят в 2-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 40 минут, продолжительность обезболивания составляет 8 и более часов. Особые указания. С осторожностью следует применять промедол на фоне действия средств для наркоза, снотворных препаратов и нейролептиков во избежание чрезмерного угнетения центральной нервной системы и подавления активности дыхательного центра. Не следует комбинировать Промедол с наркотическими анальгетиками из группы парциальных агонистов (бупренорфин) и агонистов-антагонистов (налбуфин, буторфанол, трамадол) опиоидных рецепторов из-за опасности ослабления аналгезии и возможности провоцирования синдрома отмены у зависимых к морфиноподобным средствам больных. Обезболивающее действие и нежелательные эффекты опиоидных агонистов (морфина, фепчанила) и терапевтическом диапозоне доз суммируются с эффектом промедола.
   Побочное действие. В редких случаях могут возникать тошнота, головокружение, мышечная слабость и ощущение легкого опьянения (эйфория), которые обычно проходя г самостоятельно и в подобных случаях следует уменьшить последующие дозы препарата. При повторном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление обезболивания) и опиоидной лекарственной зависимости. Промедол затрудняет выполнение работы, требующей высокой скорости психических и физических реакций (вождение автотранспорта, управление механизмами, приборами и т.д.).
   Передозировка (интоксикация) препаратом. При отравлении или передозировке развивается ступорозное или коматозное состояние, гипотермия, наблюдается угнетение дыхания. Характерным признаком является выраженное сужение зрачков (при значительной гипоксии зрачки могут быть расширены).
   Первая помощь: поддержание адекватной легочной вентиляции. Внутривенное введение специфического опиоидного антагониста налоксона (наркан) в дозе oт 0,4 до 2 мг быстро восстанавливает дыхание. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты введение налоксона повторяют. Начальная доза налоксона для детей - 0,01 мг/кг. Возможно использование налорфина: 5-10 мг внутримышечно или внутривенно каждые 15 минут до суммарной дозы 40 мг. Следует учитывать возможность развития синдрома отмены при введении налоксона и налорфина больным с зависимостью к морфину или промедолу - в таких случаях дозы антагонистов следует увеличивать постепенно.
   Форма выпуска. Таблетки по 0,025 г, 1% и 2% растворы для инъекций в ампулах по I мл и шприц-тюбиках.
   Срок годности. Использовать препарат позже указанной на упаковке даты запрещается
   Условия хранения. Список А. Хранить в прохладном, защищенном от света месте.
   Условия отпуска из аптек. Отпускается из аптек по рецептам с такими же ограничениями, как и другие наркотические анальгетики.