>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Клюхина Ю.Б. , Шабалов А.М., Иванов Д.О.
ГУЗ Консультативно-диагностический центр для детей №1,
кафедра педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии Cанкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

   Данное исследование является фрагментом работы, посвящённой изучению отдалённого катамнеза детей, перенесших тяжёлую перинатальную патологию.
   Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, заболевания органов дыхания продолжают лидировать среди причин детской и младенческой смертности. Введение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в комплексную терапию дыхательной недостаточности и совершенствование методов дыхательной поддержки привело к отчётливому снижению смертности в периоде новорожденности. Однако, успехи в реанимационно-интенсивной помощи новорожденным в определённой степени способствуют увеличению числа больных с патологией органов дыхания. Это объясняется тем, что, с одной стороны – увеличивается количество выживших детей с лёгочной патологией, а с другой – так называемыми иатрогенными факторами во время проведения реанимационных мероприятий. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2-3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причём самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением вспомогательной и искусственной вентиляции лёгких (Лукина О.Ф., 1993г.). Среди факторов, способствующих развитию пневмопатий у новорожденных, особое внимание уделяется семейной предрасположенности. По данным Акбаровой и соавторов, развитие синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных детей в определённой мере обусловлено нарушением синтеза и метаболизма липидов в организме матери. Фактором риска является агрегация бронхо-лёгочных заболеваний в семье (Акбарова Ш.Т., 1998г.). Некоторые исследователи занимались изучением состояния бронхо-лёгочной системы в различные возрастные периоды у детей, родившихся с низкой массой тела и перенесших ИВЛ в неонатальном периоде. При этом обращалось внимание на более высокую частоту атопических и бронхо-лёгочных заболеваний в семьях этих детей (Кельмансон И.А., 1999г.). Сообщается о частом выявлении семейных случаев бронхиальной астмы при заболевании новорожденных болезнью гиалиновых мембран, и допускается, что генетическая предрасположенность к БА может одновременно предрасполагать к развитию БГМ у новорожденных, а также влиять на её тяжесть (Nickerson B.G.,Taussig L.M.,1980). Есть также данные о том, что бронхиальная астма и гиперреактивность бронхов у матери может способствовать наступлению преждевременных родов (Bertrand J.M. et al.,1985; Hagan R.,1995).
   В результате проведённых Кузьминой Т.Б. проспективных наблюдений у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств, была выявлена высокая частота бронхолёгочных заболеваний в возрасте первых 4-х лет (у 39 из 108 – 36%). При этом наибольший удельный вес составили аллергические бронхо-лёгочные заболевания – 41% (16 человек), бронхо-лёгочная дисплазия (БЛД) – 28,2% (11 человек), рецидивирующий бронхит – 20,5% (8 человек), повторные пневмонии – 15,5% (6 человек). Признаки БЛД определялись до 1 года у 7 из 11, в более старшем возрасте – лишь у 4 из 11, что связано, видимо, с компенсаторными возможностями развивающихся лёгких. В группе детей с заболеваниями бронхо-лёгочной системы в родословной выявлена более высокая частота патологии лёгких у родственников. При этом бронхиальная астма чаще встречалась у доношенных, имевших менее тяжёлые формы заболеваний в неонатальном периоде, но у них достоверно чаще (р<0,02) наблюдалась аллергическая патология у родственников. При формировании же БЛД более значимыми были факторы, связанные с непосредственным действием ИВЛ и незрелостью организма (Кузьмина Т.Б.,1996г.).
   Имеются сведения, согласно которым гиперреактивность бронхов у детей, родившихся с низкой массой тела, выявленная при проведении провокационной пробы с физической нагрузкой, не зависела от атопического анамнеза родственников и обследуемого. В то же время связь с атопическими проявлениями и положительные кожные пробы с аллергенами наблюдались у обследованных с повышенной чувствительностью бронхов к гистамину (Backer,1992). Сказанное выше даёт основание предположить, что риск развития бронхиальной астмы, ассоциированной с низкой массой тела при рождении, в большей степени реализуется за счёт вовлечения паторецепторных механизмов (Кельмансон И.А.,1999г.).
   Таким образом, эти работы подтверждают влияние наследственных факторов на развитие патологии дыхательной системы у новорожденных детей, родившихся с низкой массой тела и недоношенных. Однако работ, посвящённых сравнению семейного анамнеза и состоянию дыхательной системы в отдалённые периоды у доношенных и недоношенных детей, в доступной литературе обнаружить не удалось.
   Целью работы явилось сравнение семейного анамнеза у доношенных и недоношенных детей, находившихся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде в связи с дыхательной недостаточностью. В задачи данного исследования не входило изучение влияния ятрогенных факторов на дыхательную систему в отдалённые периоды жизни.
   Задачи:
   1. Уточнить частоту бронхо-лёгочных заболеваний среди родственников детей, находившихся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде в связи с дыхательной недостаточностью.
   2. Сравнить частоту бронхо-лёгочных заболеваний среди родственников детей, родившихся доношенными и недоношенными.
   3. Выявить влияние отягощённого по бронхо-лёгочным заболеваниям семейного анамнеза на развитие патологии дыхательной системы в отдалённые периоды жизни детей, находившихся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде.
   4. Сравнить семейный анамнез у детей с бронхиальной астмой, родившихся доношенными и недоношенными.
   Материалы и методы.
   Работа выполнена на базе ГУЗ Консультативно-диагностического центра для детей №1 (главный врач – Ивашикина Т.М.). Был обследован 61 ребёнок, находившийся в раннем неонатальном периоде на отделении реанимации новорожденных Детской городской больницы №1 на искусственной вентиляции лёгких в связи с дыхательной недостаточностью. Из них 42 ребёнка было 1994 года рождения и 19 – 1991 года рождения. Анализировались их истории болезни, амбулаторные карты, семейный анамнез по аллергическим и бронхо-лёгочным заболеваниям (бронхиальная астма (БА), хронический бронхит, рецидивирующий бронхит, частые пневмонии), проводился осмотр пульмонолога с верификацией диагноза. Дети были разделены на группы: 1-я – родившиеся доношенными со сроком гестации 37-40 недель (41 человек), 2-я – родившиеся недоношенными со сроком гестации 33-35 недель (20 человек).
   Результаты и обсуждение. Отягощённый по бронхо-лёгочным заболеваниям семейный анамнез был выявлен у 23 из 61 детей (37,7%), причём в группе доношенных детей – у 28,6%, а в группе недоношенных – у 52,6%. Это согласуется с данными, полученными Акбаровой Т.Ш., Nickerson B.G., Bertrand J.M., Hagan R.
   Заболевания лёгких в возрасте старше 8 лет были диагностированы у 17 из 61 детей (28%),и у 9 человек (14,8%) рецидивирующий бронхит отмечался до 8-летнего возраста на фоне вирусных инфекций. При этом пульмонологические заболевания в отдалённые периоды жизни развивались приблизительно у одинакового количества детей в обеих группах (28% в первой и 26,3% во второй), но в группе доношенных чаще встречалась бронхиальная астма (75% против 60% во второй группе), что совпадает с результатами Кузьминой Т.Б. Отягощённый по аллергическим заболеваниям семейный анамнез ( атопический дерматит, отёк Квинке, БА, аллергический риноконъюнктивит) среди детей с бронхиальной астмой в первой группе встречался у 89%, а во второй – у 66,7%. Эти данные подтверждают мнение Кельмансона И.А. о том, что риск развития бронхиальной астмы, ассоциированной с низкой массой тела при рождении, в большей степени реализуется за счёт вовлечения паторецепторных механизмов. Бронхо-лёгочная дисплазия (БЛД) встречалась только во 2-й группе и составила 15 %. Более низкая частота БЛД по сравнению с данными других авторов связана, повидимому, с тем, что срок гестации детей в нашем исследовании был старше 33 недель.
   Отягощённая по заболеваниям лёгких наследственность отмечалась у 47% детей с патологией бронхо-лёгочной системы, причём чаще – в группе недоношенных (у 80% во второй группе и у 33,3% во второй). В группе же пульмонологически здоровых детей заболевания бронхо-лёгочной системы у родственников встречались в 25% случаев.
   Выводы.
   1. У детей, находившихся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде в связи с дыхательной недостаточностью, патология бронхо-лёгочной системы у родственников встречается в 37,7% случаев (более трети).
   2. Семейный анамнез по заболеваниям лёгких чаще отягощён у детей, родившихся недоношенными.
   3. Отягощённый по бронхо-лёгочным заболеваниям семейный анамнез влияет на формирование патологии лёгких у детей, находившихся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде, причём в большей степени – у недоношенных.
   4. На формирование бронхиальной астмы в группе доношенных детей влияет отягощённый по аллергическим заболеваниям личный и семейный анамнез, а в группе недоношенных детей риск формирования БА реализуется в основном за счёт паторецепторных механизмов.