ПРОБЛЕМА ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ОБШИРНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Колбин А.С., Шабалов Н.П., Егоров А.Л., Бразоль М.А., Баиндурашвили А.Г., Климко Н.Н.
Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, Детская городская больница № 1
Медицинская Академия Последипломного Образования
Санкт-Петербург, Россия

   Согласно данным литературы, пациенты с обширными термическими поражениями являются одной из групп высокого риска развития тяжелых инфекционных осложнений, в том числе и микотических. Частота инвазивного кандидоза у детей с ожогами может достигать 30%. Ведущими факторами риска развития кандидоза у данной категории пациентов являются площадь и глубина поражения. Летальность при диссеминированных формах кандидоза при обширных ожогах составляет от 54 до 90%. Исследований по инвазивным микозам у детей с глубокими термическими поражениями в России недостаточно, что и послужило целью настоящего исследования.
   Задачи. 1. выявить частоту колонизации грибами не стерильных биосубстратов;
   2. выявить частоту инвазивных микозов;
   3. проанализировать эффективность лечения инвазивных микозов.
   Пациенты и методы. Нами были ретроспективно проанализированы истории болезни 34 детей с обширными термическими поражениями, которые находились в ожоговом центре детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга в период с 1990 по 2002 гг. Возраст больных составил от 11 месяцев до 15 лет (медиана 8). Большинство пациентов были мальчики – 25 (75%). Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 5 до 264 дней (медиана 30 дней). Все дети имели ожоги III и IV степени тяжести.
   Для постановки диагноза инвазивного кандидоза использовались клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Интернациональным Консенсусом по диагностики инвазивных микозов у иммуноскомпрометированных больных (2002). При этом, согласно классификации указанного Консенсуса, выделяли доказанный, вероятный и возможный инвазивный кандидоз.
   Результаты. Всего было проанализировано 600 посевов различных биосубстратов от обследованных больных на среду Сабуро: 179 посевов крови из вены; 136 - мокроты; 164 - отделяемого из ожоговой раны; 122 - мочи без катетера. В 100% из крови была выделена C.albicans в промежутке от 2 до 48 дня (медиана 19 день) пребывания пациента в отделении реанимации. В мокроте грибы высевалась у 38,2% пациентов: C. albicans в 70%, а Candida spp. – 30%. Высев был отмечен в промежутке от 7 до 74 дня (медиана 18 день). В посевах из раны, грибы высевались у 26% больных, при этом в 77% - C. albicans, а в 27% - Candida spp. Промежуток высева - от 2 до 51 дня (медиана 15 день). В посевах из мочи, грибы выделялись у 35% пациентов. Во всех 100% это были грибы C.albicans, которые высевались в промежутке от 3 до 57 дня (медиана 17 день).
   В общей группе пациентов с глубокими ожогами (34 ребенка) инвазивный кандидоз был диагностирован у 10 пациентов, что составило 29,4%. В соответствии с принятой классификацией (Интернациональный Консенсус, 2002), кандидоз диагностировался как доказанный и вероятный.

    Таблица 1. Характеристика инвазивного кандидоза у обследованных больных (n=34).

инвазивный кандидоз	количество пациентов (%)
доказанный инвазивный кандидоз	5 (50)
- кандидемия	5
вероятный инвазивный кандидоз	5 (50)
- инфекции мочевыводящих путей	5
всего:	10 (100)

   Как видно из представленных данных, при настоящем ретроспективном исследовании чаще всего был диагностирован доказанный (кандидемия) и вероятный (инфекция мочевыводящих путей) инвазивный кандидоз. Кандидемия клинически протекала с высокой гипертермией и ознобами.
   Пятеро детей с кандидемией получали системные антимикотики.

   Таблица 2. Режимы антимикотической терапии у пациентов с кандидемией

показания к назначению	препарат	доза (мг/кг/сутки)	длительность (дни)
направленная	флуконазол	6 - 10	17
эмпирическая / направленная	флуконазол	6 -10	10
направленная	флуконазол	10	15
эмпирическая / направленная	флуконазол	5	47
направленная	флуконазол	6	17

   Как видно из представленных данных, в основном системная антимикотическая терапия являлась направленной, а основным критерием ее начала был высев Candida spp. из крови. Во всех эпизодах, препаратом выбора у детей с кандидемией был флуконазол как правило в стартовой дозе 6 мг/кг/сутки. Доза увеличивалась до 10 мг/кг/сутки при повторных высевах из крови, а так же при отсутствии какой то либо положительной клинической динамики. Средняя продолжительность курса составляла 15 дней. Во всех случаях кандидемии антимикотическая терапия была неэффективна – “стойкая” гипертермия и высевы Candida spp. из крови. У 2 больных была произведена модификация лечения с назначением амфотерицина В в дозе 1 мг/кг/сутки. Препарат вводился в дозе 1,0 мг/кг/сутки ежедневно в течении 14 дней (в одном случае таких курсов было два) с положительным эффектом.
   Выводы и рекомендации. Проведенное нами исследование имело ограничение - оно было ретроспективным, а источники данных не подтверждались другими методами исследования. Поэтому ошибки кодирования в базе данных могли отразиться на результатах исследования. Несмотря на описанное выше, исследование демонстрирует значимые аспекты сопроводительной терапии обширных термических поражений у детей в условиях реанимационного отделения.
   Ретроспективный анализ историй болезни детей с глубокими ожогами показал, что почти у каждого третьего из них развивается инвазивный кандидоз. В половине случаев это доказанная кандидемия. Ведущим возбудителем являются C. albicans. Наиболее часто используется направленная терапия (после получения данных о высеве грибов из крови). Однако, эффективность данной тактики крайне низкая.
   Таким образом, учитывая высокую частоту инвазивного кандидоза у пациентов с глубокими ожогами, необходимо разработать мероприятия по профилактики грибковой инфекции системными антимикотиками, к примеру флуконазолом.
   Также, у детей с обширными термическими поражениями необходимо широко использовать так называемую эмпирическую противогрибковую терапию, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Критериями для ее начала является персистирующая лихорадка на протяжении более 96 часов, рефрактерная к назначению антибиотиков широкого спектра действия. Препаратом выбора может служить амфотерицин В.