>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Курзина Е.А., Иванов Д.О.
Кафедра педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии

   Актуальность затронутой темы объясняется несколькими причинами:
   Во-первых, большинство исследователей, как отечественных, так и зарубежных отмечают, что показатели клинического анализа крови, прежде всего «белой», в период новорожденности подвержены значительным индивидуальным колебаниям. С этой особенностью новорожденных связано, видимо, и существенное различие границ физиологических колебаний параметров, определяемых в клиническом анализе крови, указываемых разными авторами. Например, можно отметить, что нормативные данные, приведенные в современных источниках по неонатологии, расходятся иногда в несколько раз. Так, расхождение для количества лейкоцитов составляет до 10 тыс. в мкл на протяжении всего периода адаптации, для нейтрофилов до 10 тыс. в мкл в первые сутки и до 5 тыс. в мкл в последующие дни, верхние пределы норм для индекса ядерного сдвига различаются в 2-7 раз.
   Во-вторых, само понятие нормы в неонатальном периоде имеет особое значение. Начальные клинические проявления развивающегося патологического процесса иногда трудно отличимы от физиологических состояний переходного периода в силу неспецифичности, генерализованности и быстроты развития реакций ребенка. Поэтому данные лабораторного обследования часто оказываются решающими при выборе лечебной тактики и бывают «последней каплей», склоняющей врача к необходимости медикаментозного лечения, прежде всего антибактериальной терапии, что, на наш взгляд, не всегда оправдано. С другой стороны, в неонатальном периоде любое медицинское вмешательство должно быть очень четко обосновано, так как оно является крайне нежелательным, очень опасным и зачастую непредсказуемым.
   В-третьих, обычно обследование детей проводится по поводу каких-либо тревожащих врача особенностей течения родов, состояния ребенка, и т.д.; врач, как правило, не обследует детей, их не имеющих. Сопоставлять данные обследования таких детей с нормативными показателями, возможно, не всегда правомерно, так как реакция клеток крови у них, как неоднократно отмечалось исследователями, имеет свои особенности. К сожалению, не всегда при публикации нормативов указывается, какие именно дети были обследованы, являлась ли выборка сплошной или были включены только те дети, у которых перинатальный период протекал без особенностей.
   Кроме того, изменения в клиническом анализе крови зависят от изменяющихся условий среды и изменяющейся соответственно этим условиям реактив-ности организма. Именно этим, на наш взгляд, определяется необходимость коррекции нормативных показателей через определенные промежутки времени. К сожалению, в современных руководствах по неонатологии, как отечественных, так и зарубежных, приводятся данные, в основном полученные в 60-80 го-ды. Изменившиеся за прошедший период времени экологическая обстановка, характер патологии матерей и детской патологии, безусловно, отразились и на физиологических особенностях неонатального периода.
   В связи с вышеуказанным мы сочли необходимым оценить изменения в клиническом анализе крови у новорожденных в период адаптации, сравнить их с имеющимися нормативами и проследить связь с анте- и интранатальными факторами риска.
   Наше исследование касалось особенностей реакции крови «условно здоровых» новорожденных. Такой термин мы применяем по двум причинам:
   1) ребенок наблюдался на отделении физиологии новорожденных и был выписан домой в удовлетворительном состоянии (чаще всего на 4 – 5 сутки жизни), т.е. в тот период, когда его видит врач родильного дома;
   2) все дети имели особенности перинатального периода, по поводу которых и было назначено обследование. Т.о., в наше исследование не вошли дети, чье рождение и клиническое состояние в первые несколько дней жизни не вызывали никаких тревог и опасений.
   Критерии включения детей в исследование: срок гестации 38 – 42 недели; не было задержки внутриутробного развития; в родильном зале не требовал реанимационных мероприятий; переведен из родильного зала на отделение физиологии новорожденных, где наблюдался до выписки домой; имеющаяся клиническая симптоматика носила транзиторный характер и не требовала терапии (за исключением консервативной терапии гипербилирубинемии); в роддоме не проводилась антибактериальная терапия; убыль массы тела была в пределах физиологической; привит вакциной ВСG в роддоме; выписан домой в обычные сроки в удовлетворительном состоянии.
   Материалы и методы исследования. Обследовано 298 детей, количество клинических анализов крови составило 358. В динамике обследовано 56 новорожденных. Все дети рождены в родильном доме № 16 г. Санкт – Петербурга в 2002 – 2003 гг. Все полученные данные анализировались ретроспективно, по историям родов и историям болезней детей.
   Полученные результаты. Наши данные представлены в приведенной ниже таблице.
   1) Показатели «красной крови» у детей первых 7 суток жизни, полученные нами, не расходятся с имеющимися сегодня нормативами.
   2) В первые сутки жизни большинство показателей «белой» крови превышают верхнюю границу самого широкого диапазона норм. У обследованных нами детей, количество лейкоцитов в первые сутки жизни превышает 20 тыс. в мкл у 77 % детей; 25 тыс. в мкл у 57 % детей; 30 тыс. в мкл у 37 % детей; 35 тыс. в мкл у 17 % детей; 40 тыс. в мкл у 10 % детей; 45 тыс. в мкл у 1 % детей.
   3) На 2 сутки также встречаются дети с выраженным лейкоцитозом, но это единичные случаи. Количество лейкоцитов превышает 30 тыс. в мкл у 5 % детей, 40 тыс. в мкл у 3 % детей. То же самое можно отметить и для нейтрофилеза.
   4) Начиная с 3 - 4 суток жизни показатели «белой крови» соответствуют нормативам. Наблюдается постепенное снижение количества лейкоцитов от нескольких часов жизни к 3 суткам и от 4 суток до 7 суток жизни. Дети же 3 и 4 суток жизни достоверно различаются между собой по уровню лейкоцитоза (t = 2,2). Течение перинатального периода у детей этих двух групп без каких–либо достоверных различий. По количеству нейтрофилов достоверной разницы между группами детей нет.
   5) По нашим наблюдениям, имеется тесная связь между показателями «белой крови» и неблагоприятными анте- и интранатальными факторами. При наличие таких факторов, как экстренное кесарево сечение по развившейся гипоксии плода, быстрые роды, пособия в родах, зафиксированная острая гипоксия в родах, родовая травма, синдромы возбуждения или угнетения ЦНС, болевой синдром, хронические соматические заболевания матери, лейкоцитоз в послеродовом периоде у матери, лейкоцитоз у детей наблюдается чаще. Дети от матерей с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы, бактериальным хорионамнионитом, хронической плацентарной недостаточностью, хронической гипоксией плода, угрозой прерывания беременности чаще не имеют лейкоцитоза вне зависимости от других факторов.

   Сводная таблица собственных данных (n=358).

Сводная таблица собственных данных (продолжение), n=358