>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Невинский В.А., Нефедова Г.Б.
МУЗ «Городская клиническая больница №11» Рязань, Россия

   Синдром бронхиальной обструкции (СБО) достаточно часто встречающаяся патология в практике педиатра-интенсивиста. Два фактора лежат в основе патогенеза и клинических проявлений: бронхоспазм и обтурация нижних отделов респираторного тракта воспалительным секретом. Тяжелые формы СБО осложняются развитием легочной гипертензии, перегрузкой правых отделов сердца, а при ухудшении состояния и накоплением внесосудистой жидкости в легких (ОПЛ/ОРДС). Легочная гипертензия развивается как:
   1) проявление реакции сосудов малого круга на гипоксию;
   2) снижение синтеза простациклина эндотелием легочных капилляров;
   3) влияние медиаторов воспаления;
   4) микротромбообразование.
   Кроме того, легочная гипертензия обусловлена ростом внутрибрюшного давления и давления в левом предсердии. Таким образом, становится естественным рассмотрение вопроса о применении средств, которые могут влиять на тонус легочных сосудов.
   Одним из наиболее эффективных легочных вазодилаторов может быть магнезия сернокислая (MgSO4 25%). Около 50 лет назад было впервые описано бронхолитическое действие MgSO4. Более поздние эксперименты и клинические исследования подтвердили этот эффект.
   Необходимо заметить, что немаловажную роль в течении СБО, особенно у пациентов детского возраста, играет часто имеющееся возбуждение (волнение). Это приводит к ухудшению оксигенации организма. Само по себе тахипноэ способно вызывать ауто-ПДКВ и дальнейшее ухудшение доставки O2, и как следствие тканевую гипоксию. В то же самое время высвободившиеся катехоламины ускоряют метаболические процессы, тем самым повышая потребность тканей в кислороде. Поэтому, применение седации может иметь значительную роль в предупреждении дальнейшего нарушения баланса между доставкой O2 и его потреблением. Нельзя не отметить существование точки зрения о том, что назначение седативной терапии нежелательно, а иногда и опасно, так как она может вызвать угнетение дыхательного центра. Однако, в данном случае речь идет именно о седации (от “sedation” - успокоить), а не о наркотизации пациента. Таким мягким седатом является MgSO4 25%. Таким образом, перед нами стояла задача – оценить эффективность внутривенного применения высоких доз 25% раствора MgSO4 в качестве седативного, бронхолитического и сосудилатирующего (в системе a.pulmonale) препарата при терапии СБО.
   Нельзя не отметить, что применения высоких доз лекарственных средств требует и особого мониторинга. Известно, что Mg2+ весьма неравномерно распределен в различных тканях и средах организма. А так как в плазме крови его содержание составляет лишь 1%, то его концентрация в сыворотке не может отражать истинную картину содержания во всем организме. Но по данным литературы (Reinhart et all., Ryzen E.et all; Chernov B. et all) до 40 – 50% больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, имели дефицит Mg2+ в организме.
   Главным и наиболее тяжелым осложнением гипермагниемии является артериальная гипотензия. Учитывая, что лабораторным образом подтвердить содержание Mg2+ сложно, нам приходилось в большей степени ориентироваться на клинические проявления, а также ЭКГ – контроль (удлинение интервалов P – Q, Q – T, расширение QRS). Забегая вперед, отметим, что осложнений мы не наблюдали.
   Цель работы. Оценка эффективности в/в применения высоких доз 25% раствора MgSO4 при терапии СБО у детей в отделении реанимации и интенсивной терапии.
   Материал и методы. Проведен анализ терапии 35 детей с СБО, осложнившимся острой дыхательной недостаточностью(ОДН) в период с 2001 по 2003 гг. Средний возраст пациентов составил 9 месяцев. Распределение по полу: 15 девочек и 20 мальчиков. Все больные получали лечение по стандартному про-токолу: инфузионную терапию, ингаляции, титрованное введение 2.4% раствора эуфиллина (доза насыщения 5 – 6 мг/кг/час, поддерживающая – 0.8 – 1.2 мг/кг/час), респираторную поддержку (от подачи O2 через носовые канюли, либо маску, до аппаратной ИВЛ). В случае развития пневмонии проводилась антимикробная терапия. Группа А состояла из 18 детей, получавших вышеперечисленную терапию. Группу В составили 17 детей, в протокол терапии которых кроме стандартного лечения было добавлено в/в введение 25% раствора MgSO4. Начальная доза составляла250 мг/кг, которую вводили болюсно за 30минут. Затем переходили на поддерживающую дозу 200 мг/кг/час.
   Результаты. Оценка результатов проводилась по следующим параметрам:
SaO2;
число дыханий;
центральное венозное давление;
Ч.С.С.;
АД;
длительность респираторной поддержки (в часах);
количество использованных седатов (реланиум, оксибутират натрия и т.д.).
   При анализе проведенных исследований отмечено, что нормализация кардиореспираторных параметров в группе В происходила быстрее; длительность респираторной поддержки была меньше на 120 «человеко-часов» (520 против 640). В группе А количество детей, состояния которых потребовало применение аппаратной ИВЛ, было равно 5 (28%). Из группы В на вентиляторную поддержку был переведен лишь 1 (6%) ребенок. Летальность в группе А составила 5.5% (1), а в группе В таковая отсутствовала. Кроме того, количество использованных седатов в группе В была на 17% меньше, чем в группе А.
   Выводы. Таким образом можно предположить, что в/в применение высоких доз 25% раствора MgSO4 оказывает положительный эффект при интенсивной терапии СБО, осложнившегося явлениями ОДН. Нам трудно судить о том, какой из эффектов – легочной вазодилатации, бронхолитический или седативный – вносит больший вклад в разрешение патологического синдрома. В доступной нам литературе и при internet – поиске не было обнаружено данных о проведении проспективных рандомизированных исследований по этой теме. Следовательно, подобная терапия нуждается в научном обосновании и подтверждении.

    Литература.
   1. “The ICU book” Paul L.Marino
   2. Sydow M., Crozier T.A., Zielmann S., Radke J., Burchardi H. (1993г.) ”High-dose intrarenosus magnesium sulfate in the management of life-threatening status asthmaticus”. Intensive Care med.
   3. Linderman K.S., Hirshman C.A., Freed A.N. (1989) “Effect of magnesium. Sulfate on bronchoconstriction in the lung periferi.” J.Appl Physiol 66.
   4. ”Интенсивная терапия в педиатрии” В.И.Гребенников и др.; под редакцией В.А.Михельсона, 2003г.