>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Новиков А.В., Ларькин О.А., Люхин М.Ю., Чурбанова О.Ю.
Областная детская клиническая больница, г. Рязань, Россия

   В настоящее время в клинической практике при необходимости длительного (многомесячного) зондового питания у детей традиционно применяется кормление через назогастральный зонд или гастростомическую трубку, установленную хирургическим путем. Показания к длительному зондовому питанию возникают у больных, которые в силу различных причин не в состоянии естественным путем потреблять достаточное количество калорий для удовлетворения метаболических потребностей. Это преимущественно следующие клинические ситуации:
Нейрогенные нарушения глотания
Дистрофия вследствие хронической органной недостаточности (ХПН, сердечная недостаточность)
Кахексия вследствие онкологического заболевания или хронической инфекции (СПИД)
Опухоли в области ротоглотки, гортани или пищевода
Лицевая травма
Хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, затрудняющие питание естественным путем
   Для педиатрической интенсивной терапии наиболее актуальна проблема нейрогенных нарушений глотания вследствие тяжёлых поражений ЦНС с исходом в церебральные парезы и параличи, или длительный апаллический синдром. Развитие интенсивной терапии привело в последнее время к росту числа пациентов, переживших критическое состояние в связи с тяжелым поражением головного мозга вследствие различных причин (гипоксия, травма, инфекция), но впоследствии длительно находящихся в состоянии неврологического дефицита той или иной степени. Одной из ключевых проблем при ведении этих больных является проблема полноценного питания.
   Для обеспечения доступа к ЖКТ с целью многомесячного и даже многолетнего зондового питания в этих случаях может использоваться перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ), которая имеет ряд преимуществ перед назогастральным зондом и хирургической гастростомой. Длительное использование назогастрального зонда практически неизбежно приводит к развитию воспалительных изменений в носовых ходах и придаточных пазухах носа, ротоглотке и пищеводе, к возникновению пролежней по ходу зонда, может стать причиной гастроэзофагеального рефлюкса, регургитации и аспираций. Применение ПЭГ исключает развитие этих осложнений. ПЭГ выполняется быстрее, чем хирургическая гастростомия, не требует глубокой анестезии, может быть выполнена у постели больного, частота осложнений меньше. У пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и риском повторных аспираций может производиться модифицированная ПЭГ с проведением трубки в дистальную часть двенадцатиперстной кишки.
   Техника ПЭГ состоит из следующих этапов:
   1. Выбор наилучшего места пункции.
   После введения эндоскопа в желудок и достаточной инсуффляции воздуха при помощи диафаноскопии определяется подходящее место для пункции. Контроль правильности выбора места пункции производится при помощи надавливания пальцем снаружи, при этом эндоскопически отчетливо видно место этого надавливания.
   2. Пункция желудка.
   После обработки выбранного места пункции и местной анестезии производится надрез кожи, шириной 4-5 мм. Пункционная канюля под эндоскопическим контролем вводится в желудок. Пункционная игла удаляется из канюли.
   3. Введение петли-проводника через канюлю в желудок и извлечение его при помощи эндоскопа через рот наружу.
   4. Фиксация зонда к петле-проводнику.
   5. Установка гастростомической трубки и эндоскопическое подтверждение правильности её положения.
   6. Фиксация гастростомической трубки и монтаж внешних принадлежностей.
   Абсолютные противопоказания к ПЭГ:
   1. Недостаточная диафаноскопия и невозможность совместить желудок и переднюю брюшную стенку; 2. Выраженные общие проявления сниженной способности к заживлению ран; 3. Перитонит; 4. Нарушение свертываемости крови; 5. Сепсис; 6. Острый панкреатит; 7.Илеус; 8. Опухолевая инфильтрация места пункции; 9.Тяжелое язвенное кровотечение.
   Относительные противопоказания к ПЭГ: 1. Иммуносупрессия; 2. Асцит; 3. Гастрэктомия; 4. Перитонеальный диализ; 5.Вентрикулоперитонеальный шунт; 6.Тяжелый психоз; 7.Тонкокишечная фистула.
   Осложнения ПЭГ по данным литературы встречаются достаточно редко (3-5,9%). Пневмоперитонеум часто встречается после ПЭГ, но проходит без каких-либо последствий, если не присоединяются симптомы перитонита. Наиболее частое осложнение это раневая инфекция. Данные о профилактическом применении антибиотиков противоречивы. Сообщается также о септицемии, подтекании желудочного содержимого мимо стомы, дислокации трубки, аспирации, перфорации кишки и гастрокишечной фистуле. Риск развития перитонита возрастает при крайней степени кахексии, множественных сопутсвующих заболеваниях и тяжелом общем состоянии, у пациентов с многолетним диабетом.
   В Рязанской областной детской клинической больнице ПЭГ применяется с 2003 года. За это время ПЭГ была выполнена у 6 детей. Это были дети в возрасте от 3 недель до 8 лет. У 5 детей необходимость длительного зондового питания была обусловлена нейрогенными нарушениями глотания вследствие тяжелых поражений головного мозга (преимущественно перинатальных). У одного новорожденного ребенка ПЭГ была произведена в связи с обширной лимфангиомой дна полости рта и шеи и невозможностью питания естественным путем. Использовались наборы для ПЭГ производства фирм «Fresenius» и «Сook». Выполнение ПЭГ не вызвало каких-либо серьёзных технических проблем. У 2х детей было отмечено развитие пневмоперитонеума сразу после манипуляции, который исчезал без последствий через 1-2 дня. Все дети получали профилактически антибиотики. Питание через ПЭГ-зонд начиналось через несколько часов после манипуляции в сокращенном объёме и доводилось до полного объёма в течение 2-3 дней по мере исчезновения застоя в желудке. У одного больного с тяжелым перинатальным поражением ЦНС ПЭГ-зонд был удален через 2 месяца в связи с восстановлением у ребенка сосательного рефлекса и адекватного глотания. У остальных детей ПЭГ-зонд использовался многомесячно. У двух детей через некоторое время после выполнения ПЭГ отмечалось подтекание желудочного содержимого мимо стомы, что было ликвидировано после сужения свищевого хода при помощи швов. Серьёзной раневой инфекции мы не наблюдали. По-нашему мнению, при необходимости длительного зондового питания у детей использование ПЭГ является более предпочтительным, чем кормление через назогастральный зонд или гастростому, выполненную хирургическим путем.