ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННО С НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Павлова Т.И., Павлов А.Б.
Областная клиническая больница,
Областной перинатальный центр, Иркутск, Россия

   Медицинский, этический и экономический аспекты интенсивного воздействия на новорожденных, родившихся с крайне низкой массой тела при рождении, являются весьма спорными и вызывают большие дебаты, как в профессиональной среде, так и в обществе в целом [1].
   Как правило, определенный риск в отношении психомоторного развития связанный с преждевременным рождением наблюдается, прежде всего, у новорожденных с обширным повреждением мозга или у детей, которые страдали от тяжелого хронического заболевания легких [2]. В то же время в целом ряде случаев у недоношенных новорожденных без тяжелой перинатальной патологии в последствие отмечалось формирование различных нейроповеденческих синдромов, умственной отсталости, детского церебрального паралича, неспособности к обучению в школьном периоде жизни [3,4]. В связи с этим раннее выявление детей с риском возникновения задержек в нейромоторном и умственном развитии очень важно при планировании программ вмешательства и реабилитации в целях избежать серьезных проблем для этих индивидов в дальнейшей жизни.
   Цель исследования. В настоящем исследовании мы ставили перед собой цель определить влияние социально-экономический статуса матери, ее состояния здоровья, характера течения беременности и родов, а также особенностей течения неонатального периода на психомоторное развитие детей первых полутора лет жизни, родившихся преждевременно с низкой массой тела.
   Пациенты и методы. Всего было осмотрено 221 недоношенных новорожденных с весом при рождении 1500 и менее родившихся в областном перинатальном центре г.Иркутска за период с 1996 по 2001г. Из них 29 детей умерло в разные сроки, 67 детей не могли быть отслежены до 18-месячного откорректированного возраста по различным причинам. Таким образом, к концу исследования осталось 125 детей, которые и были включены в экспериментальную группу.
   Уровень неврологического развития был оценен в возрасте 18 месяцев (корректировка возраста происходила с учетом постменструального и постнатального периодов). Психомоторное развитие оценивалось с помощью специальной шкалы тестирования Гриффитса.
   Для изучения состояния детей были использованы данные о соматическом здоровье их матерей до беременности во время ее течения, данные из историй родов и историй болезни новорожденных детей. Во всех случаях, наряду с общеклиническими и лабораторными методами исследования проводилось ультразвуковое исследование головного мозга, допплерометрия церебральных сосудов, эхокардиография, исследование микробиологического пейзажа всего организма. Среди обследованных детей было 6 близнецов, 1 тройня. Средний вес при рождении у всей группы составил 1187±261г., возраст - 28±3,7 недель. После рождения все дети находились в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
   Недоношенные дети были разделены на 2 группы в зависимости от наличия факторов риска, к которым мы отнесли: наличие интравентрикулярного кровоизлияния, повреждение белого вещества головного мозга (лейкомаляция), явно выраженный функционирующий артериальный проток, проведение длительной искусственной вентиляции легких, наличие положительных бактериологических посевов из крови.
   1 группа - «здоровые» недоношенные новорожденные с низкой массой тела при рождении. Эта группа состояла из 39 детей без каких-либо факторов риска.
   2 группа - недоношенные новорожденные с установленными факторами риска. Эта группа включала 86 детей, у которых были один или несколько факторов риска.
   В качестве контрольной группы были использованы 20 доношенных детей, рожденных в течение того же периода в областном перинатальном центре. Дети были рождены женщинами с неосложненным течением беременности и родов, соматически здоровыми и не имели никаких осложнений в раннем неонатальном периоде.
   При изучении материнского анамнеза мы учитывали: образование матери, возраст, количество детей, семейное положение, осложнения беременности и родов, состояние соматического здоровья.
   При оценке неонатального статуса нами учитывались пол, возраст и вес при рождении, оценка по шкале Апгар в первые 5 минут после рождения. Со стороны органов кровообращения мы учитывали отсутствие или наличие функционирующего артериального протока (спонтанное, хирургическое или медикаментозное его закрытие); наличие респираторного дистресс-синдрома, хронического легочного заболевания, количество дней лечения искусственной вентиляцией легких, лечение препаратами сурфактанта, наличие осложнений в виде синдрома утечки воздуха; наличие патологических признаков при проведении ультразвукового исследования головного мозга (интравентрикулярное кровоизлияние было классифицировано на 3 стадии В1-3: В1 – изолированное субэпиндимальное кровоизлияние; В2 – внутрижелудочковое ковоизлияние без расширения желудочков и В3 – внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением желудочка [5]. Внутрипаренхиматозные повреждения были разделены на 3 степени: 1-диффузное повышение перивентрикулярной эхогенности, 2-высокая степень перивентрикулярной эхогенности, 3-формирование перивентрикулярных кист).
   Оценка психомоторного развития в откорректированном возрасте 18 месяцев проводилась по шкале развития Гриффитса. Эта шкала включает 5 подшкал:
   1. Оценка двигательных функций (ползание, сидение, вставание и хождение);
   2. Оценка личностной исоциальной адаптации (уровень независимости в повседневной жизни и общая общительность);
   3. Слух и речь: вокализация, количество и комбинация слогов, слова, используемые в правильном значении;
   4. Координация рук и глаз (мелкомоторное хватание);
   5. Способность к игре (ребенок получает игрушки и инструкции о том, как их использовать).
   Оценка проводилась раздельно по каждой из граф, высчитывались баллы и соответствие по месяцам.
   Результаты исследования и их обсуждение. Для уточнения факторов риска оказывающих влияние на психомоторное развитие недоношенных новорожденных, получавших и не получавших интенсивное лечение, мы изучили материнский анамнез, течение беременности и родов.
   Средний возраст матерей в первой обследованной группе недоношенных детей составил 26±3,4 года, во второй группе - 25±3,8 лет. Как в первой, так и во второй группе преобладали женщины со средним и среднеспециальным образованием (64,2% и 59,8%, соответственно). Не было выявлено достоверных различий между группами и в акушерском анамнезе (табл. 1).

   Таблица 1. Дополнительные анамнестические и клинические параметры сравнения в исследуемых группах.

Признак	1группа (n=86)		2 группа (n=39)
Признак	Абс.	%	Абс.	%
Угроза прерывания беременности	59	68,6	27	69,2
Гестоз	22	25,6	9	23,1
Многоводие	14	16,3	4	10,3
Маловодие	8	9,3	3	7,7
Отслойка плаценты	15	17,4	6	15,4
Кесарево сечение	31	36	14	35,9
Хронический пиелонефрит	39	45,3	17	43,6
Анемия	43	50	21	53,8
Эндокринные заболевания	18	20,9	10	25,6
Сердечно-сосудистые заболевания	19	22,1	9	23,1
ЗППП	26	30,2	12	30,7

По нашим данным негативно повлияли на общее число в тесте развития кистозная лейкомаляция 3 степени и интравентрикулярное кровоизлияние с расширением желудочков (табл 2).

Таблица 2. Корреляция между ультрасонографическими признаками и результатами оценки детей по шкале Гриффитса.

Признаки	Кол-во детей	Коэффициент корреляции
Субэпенидимальное кровоизлияние	19	-0,02
Интравентрикулярное кровоизлияние без расширения желудочков	9	0,002
Интравентрикулярное кровоизлияние с расширением желудочков	11	***-0,27
Диффузная перивентрикулярная эхогенность	9	-0,05
Высокая перивентрикулярная эхогенность	10	-0,12
Перивентрикулярные кисты	6	**-0,24

** - р<0,01 *** - p<0,001 Негативные соотношения были получены между психомоторным развитием и продолжительностью проведения искусственной вентиляции легких и бронхолегочной дисплазией (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция между характером течения раннего неонатального периода и результатами оценки детей по шкале Гриффитса.

Заболевания и осложнения	Кол-во детей	Коэффициент корреляции
Респираторный дистресс-синдром	82	-0,06
Искусственная вентиляция легких (дни)	85	***-0,39
Хроническая легочная патология	51	***-0,26
Пневмоторакс	12	0,05

   ** - р<0,01 *** - p<0,001
   При этом продолжительность лечения искусственной вентиляцией легких влияла, прежде всего, на двигательное развитие и нарушения слуха и речи, а повреждение белого вещества головного мозга – на двигательное развитие и на развитие личностной и социальной адаптации.
   При проведении сравнительного анализа между группами «здоровых» недоношенных и доношенных новорожденных основные различия отмечались по подшкалам координации рук и глаз, двигательного развития и личностно-социальной адаптации.
   Недоношенные новорожденные с факторами риска значительно отличались от «здоровых» недоношенных по всем подшкалам теста Гриффитса.
   В начале своего исследования мы поставили перед собой два основных вопроса:
   1 Как перинатальные факторы риска влияют на психомоторное развитие недоношенных новорожденных к откорректированному возрасту 18 месяцев;
   2 Влияет ли на психомоторное развитие преждевременное рождение само по себе, т. е. отличаются ли в своем психомоторном развитии недоношенные новорожденные без осложнений в неонатальном периоде от здоровых доношенных новорожденных.
   Отборочный анализ факторов риска показал значительную связь между задержкой психомоторного развития к указанному откорректированному возрасту и продолжительностью искусственной вентиляции легких, бронхолегочной дисплазией, обширными внутрижелудочковыми кровоизлияниями, повреждением белого вещества головного мозга, а также низким весом и возрастом ребенка при рождении. В первой группе к 18 месяцам откорректированного возраста задержку психомоторного развития имели 62,7% (54 ребенка) детей.
   Несмотря на то, что наше исследование указало на несколько значительных связей между факторами риска и неблагоприятным характером дальнейшего развития детей, многие факторы риска, лежащие в основе задержки психомоторного развития остаются неизвестными. К тому же, влияние одного фактора риска может маскировать влияние других. Например, новорожденные с бронхолегочной дисплазией страдали также перивентрикулярной лейкомаляцией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями и другими осложнениями. Этот факт осложняет отбор факторов риска.
   Как мы отмечали ранее, долгое лечение искусственной вентиляцией является одним из неонатальных факторов, которые приводят к задержкам в психомоторном развитии. Продолжительность искусственной вентиляции легких можно рассматривать как индикатор общего состояния здоровья новорожденных. Так, например, бронхолегочная дисплазия, требующая продленного лечения искусственной вентиляцией легких, может, следовательно, повлиять на психомоторное развитие [2,6,7]. Продленная механическая вентиляция может подразумевать также длительную гипоксию и кратковременные асфиктические приступы, которые могут привести к практически не выявляемому повреждению головного мозга.
   В нескольких исследованиях сообщалось, что у новорожденных с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями или кистозной лейкомаляцией были крайне не благоприятные прогнозы [1,8,9]. В нашем исследовании мы отмечали такую же тенденцию.
   В литературе мы встретили сообщения [4] о том, что «здоровые» недоношенные не отличались в психомоторном развитии от доношенных. Однако, наша группа «здоровых» недоношенных в откорректированном возрасте 18 месяцев имела задержку психомоторного развития в 35,9% случаев (14 детей). Различие было в координации рук, глаз, двигательном развитии и личностно-социальной адаптации.
   Таким образом, отклонения в состоянии здоровья могут обусловить задержку развития, осложняя нормальные взаимодействия между ребенком и окружающей средой. В то же время, преждевременное рождение само по себе без осложнений в течение неонатального периода также может привести к отклонениям в развитии у «здоровых» недоношенных детей. Поэтому данная группа новорожденных должна и далее тестироваться по нейропсихологическим и моторным параметрам.


   1. Maureen Hack, MB, Harriet Friedman, MA, Avroy A, Fanaroff, MB, Bch. Последствия рождения младенцев с крайне низким весом // Pediatrics (издание на русском языке), 1998.- Т.1- №2.- С.84-89.
   2. Robertson C.M.T., Etches P.C., Goldson E., Kyle J.M. Eight-year school performance, neurodevelopmental, and growth outcome of neonates with bronchopulmonary dysplasia: a comparative study // Pediatrics, 1992. - Vol. 89. - P.365-372.
   3. Hack M., Taylor H.G., Klein N., Eiben R., Schatschneider C., Mercuri-Minich N. School-age jutcomes in children with brithweights under 750g. // N. Engl. J. Med., 1994. – Vol.331. – P.753-759.
   4. Bowen J.R., Starte D.R., Arnold J.D., Simmons J.L., Ma P.J., Leslie G.I. Extremely low birthweight infants at 3 years: a developmental profile // J. Paediatr. Child Health, 1993. – Vol.29. – P.276-281.
   5. Papile L.-A., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birthweights less than 1500 gm. // J. Pediatr., 1978. – Vol.92. – P.529-534.
   6. Meisels S.J., Plunkett J.W., Roloff D.W., Pasick P.L., Stiefel G/S/ Growth and development of preterm infants with respiratory distress syndrome and broncopulmonary dysplasia // Pediatrics, 1986. – Vol.77. – P.345-352.
   7. Mayes L., Perkett E., Stahlman M.T. Severe broncopulmonary dysplasia: A retrospective review // Acta Paediatr. Scand., 1983. – Vol.72. – P.225-229.
   8. Ford L., Steichen J., Steichen Asch P.A., Badcock D., Fogelson M.H. Neurologic status and intracranial hemorrhage in very-low-birth-weight preterm infants. Outcome at 1 year and 5 year // Am. J. Dis. Child., 1989. – Vol143. – P.1186-1190.
   9. Monset-Couchard M., de Bethmann O., Radvanyi-Bouvet M.-F., Papin C., Bordarier C., Relier J.P. Neurodevelopmental outcome in cystic periventricular leukomalacia (CPVL) (30 cases) // Neuropediatrics, 1988. – Vol. – 19. – P.124-131.