ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОТДАЛЕННОГО КАТАМНЕЗА)

Селиванов В.П., Иванов Д.О., Жидкова О.Б., Грунте Н.М., Плоцкая Н.М.
Кафедра педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

   Предпосылкой для проведения исследования явился ряд следующих обстоятельств. Во-первых, это неполная ясность клинического значения минимальных аномалий развития сердца, ряда ЭКГ-синдромов, связанных с нарушением ритма и проводимости у детей. Во- вторых, недостаточно ясен вклад указанных изменений в развитие известно о взаимосвязи указанных явлений с патологией перинатального периода. В-третьих, хотелось бы уточнить возможность, вероятность и время возникновения данных особенностей в постнатальном периоде с уточнением сроков возникновения. И, наконец, определить, в результате действия какого фактора (или совокупности их) перенесенная тяжелая перинатальная патология проявиться тем или иным синдромом.
   В данной работе представляются предварительные результаты, полученные при изучении особенностей сердечно-сосудистой системы детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, по данным отдаленного катамнеза. Работа является частью комплексного исследования, в котором дети обследуются педиатром , ЛОР-врачем, пульмонологом, гематологом, невропатологом, психологом и другими специалистами, проводиться лабораторное обследование, что важно для оценки взаимосвязи между особенностями сердечно-сосудистой и других систем и более правильной интерпретации полученных данных. Также необходимо подчеркнуть, что в данном исследовании использовалась сплошная выборка, то есть обследовались все пациенты, поступившие на отделение реанимации новорожденных за определенный промежуток времени.
   Целью исследования является изучение особенностей сердечно-сосудистой системы детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию.
   Для этого были поставлены следующие задачи: 1) В группах новорожденных с различными формами перинатальной патологии провести сравнительный анализ параметров системной гемодинамики.
   2) На основании катамнестического обследования выявить частоту патологии сердечно-сосудистой системы у детей в 8 лет.
   Материалы и методы. Обследовано 192 ребенка. Нами представляется информация по 52 детям. 29 родились доношенными, 23- недоношенными. Выделены 4 группы детей. Группу 1 составили дети, болевшие пневмонией – 21 человек. В группу 2 вошли дети, перенесшие интранатальную асфиксию средней степени тяжести – 13 человек. В 3-ей группе – дети с различными формами перинатальной патологией (синдром дыхательных расстройств, аспирационный синдром, транзиторное тахипноэ новорожденных , кардио-респираторная депрессия) – 13 человек. 4-ю группу составили дети, болевшие сепсисом – 5 человек. Все дети находились в 1994 г. на отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1.
   По материалам историй болезни новорожденных проводился анализ параметров системной гемодинамики (артериальное давление – АД, частота сердечных сокращений – ЧСС), почасового диуреза, проведенной инотропной терапии. Те же дети были обследованы в возрасте 8 лет. Каждому ребенку проведено электро- и эхокардиографическое исследования.
   Результаты. Как видно из таблицы 1, почти все дети имели нарушения гемодинамики 28,3% детей.
   Наиболее раннее наступление гемодинамических расстройств имело место у доношенных детей, перенесших пневмонию или асфиксию, а также сепсис. Максимальная длительность гемодинамических расстройств отмечена в группе с сепсисом. Как бради-, так и тахикардия отмечались у всех детей, перенесших сепсис, но в разные периоды заболевания. Все дети данной группы потребовали мониторинга АД и инотропной терапии. В целом инотропная поддержка потребовалась 28,3% детей, независимо от формы перинатальной патологии.
   Таблица 1. Характеристика гемодинамических нарушений в неонатальном периоде.

	Пневмония Группа 1		Интранатальная асфиксия Группа 2		Другая патология Группа 3	Сепсис Группа 4
	Дон.(n=8)	Недон.(n=13)	Дон.(n=8)	Недон.(n=5)	Дон.(n=13)	Недон.(n=5)
% детей с нарушен. гемодинамики	100	83	100	100	100	100
Брадикардия ≤110	100	69	88	20	54	100
Брадикардия ≤100	88	54	88	20	54	100
Тахикардия ≥180	0	46	12,5	60	15	100
Время появления гемодин. наруш. (сут.)	1,5	3	1,4	1,8	2	1,4
Длител. наруш. гемодинамики (сут.)	4,8	4	4,2	2,8	3,3	15,4
% детей, потребовавших мониторинга АД (более 12 часов)	50	15	12,5	0	7,5	100
% детей, потребовавших инотропной поддержки	50	15	12,5	20	0	100

В таблице 2 представлены результаты сопоставления ЧСС в неонатальном периоде и в возрасте 8 лет. В возрасте 8 лет наличие бради- и тахикардии оценивалось при анализе электрокардиограммы по средней ЧСС.В качестве критерия нарушений ЧСС мы выбрали значения ≤2 и ≥5 центильных величин, в качестве критерия выраженных нарушений ЧСС - значения ≤1 и ≥6 центильных величин. Как видно из таблицы, брадикардия сохранилась у 28-100% детей. Выраженная брадикардия свойственна доношенным, перенесшим асфиксию (у недоношенных той же группы ее не было). Особенно часто она наблюдалась у детей, родившихся доношенными и перенесших пневмонию или асфиксию, а также у детей, болевших сепсисом. Таблица 2.
Таблица 2. Частота нарушений ЧСС в виде брадикардии, отмечавшейся в неонатальном периоде и сохранившейся в дальнейшей жизни

	Пневмония Группа 1		Интранатальная асфиксия Группа 2		Другая патология Группа 3	Сепсис Группа 4
	Дон.(n=8)	Недон.(n=13)	Дон.(n=8)	Недон.(n=5)	Дон.(n=13)	Недон.(n=5)
% детей, у которых брадикардия сохранилась с неонатального периода(в том числе выраженная брадикардия)	(50(25)	28 (14)	100(60)	33 (0)	60 (20)	60 (40)

   Обращает на себя внимание тот факт, что минимальная ЧСС≤ 68 у мальчиков и ≤ 82 у девочек (эти зачения ≤ значения 1 центиля), выявленная по результатам электрокардиографии, отмечалась как минимум у четверти детей, имевших в неонатальном периоде брадикардию. Только у 12,5% детей, имевших брадикардию в неонатальном периоде, в дальнейшем и минимальная, и максимальная ЧСС соответствовала возрастным нормам.
   Тахикардия была выявлена только у 1 обследованного 8-летнего ребенка (как и максимальная ЧСС, превышающая нормальные значения).
   В таблице 3 представлены сведения, полученные при ЭХО- и ЭКГ-обледовании детей в возрасте 8 лет.
   Таблица 3. Характеристика частоты минимальных аномалий развития сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости у детей 8 лет

	Пневмония. Группа 1		Интранатальная асфиксия. Группа 2		Другая патология. Группа 3	Сепсис. Группа 4
	Дон. (n=5)	Недон. (n=10)	Дон. (n=5)	Недон. (n=5)	Дон. (n=10)	Недон. (n=5)
Добав. хорды сердца	80	40	20	0	70	20
Пролапс митр.. клапана	20	20	0	40	0	0
Дистрофия миокарда	40	0	0	0	10	0
Регургитация 1-2 степ.	0	10	0	0	10	0
	(n=4)	(n=6)	(n=4)	(n=3)	(n=6)	(n=5)
Эктоп. водитель ритма	25	32	0	0	0	0
Миграция вод. ритма	25	0	25	33	16	0
Неп. блокада ПНПГ	20	16	0	20	16	0
Синдром ранней реполяризации желудочков	50	32	75	66	32	60

   Как видно из таблицы, добавочные сердечные хорды выявлялись у большинства доношенных детей из 1 и 3 групп. Наиболее часто пролапс митрального клапана наблюдался у недоношенных детей, перенесших асфиксию, дистрофию миокарда – у доношенных детей, болевших пневмонией. Нарушения сердечного ритма чаще всего регистрировались у детей, перенесших инфекционное заболевание, нарушение сердечной проводимости - в группе детей с асфиксией.

   Выводы. 1) Наиболее ранние и длительные гемодинамические нарушения свойственны детям, перенесшим сепсис.
   2) Брадикардия, зафиксированная в неонатальном периоде, сохранялась как минимум у трети детей всех групп.
   3) Те или иные аномалии развития сердца, или нарушения сердечного ритма, или нарушения проводимости выявлены практически у всех детей.
   В дальнейшем планируется увеличить количество детей в группах и сравнить особенности сердечно-сосудистой системы неполучавших и получавших по показаниям инотропную поддержку (с различными дозировками и количеством инотропных препаратов).