>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Федорова Л.А., Пулин А.М., Цветкова А.А.
Кафедра педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП,
Кафедра реаниматологии, анестезиологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ

   Неонатальный период у глубоконедоношенных детей, перенесших перинатальную асфиксию, может осложняться развитием патологических клинико-лабораторных состояний, включая олигурию, гипонатриемию, гемодинамические расстройства, формирование полиорганной недостаточности. Возникая в раннем неонатальном периоде эти критические состояния ухудшают краткосрочный прогноз и значительно снижают качество будущей жизни, в том числе за счет неврологических расстройств (Цыбулькин Э.К., 1997, Гордеев В.И., 2001). Среди инфекционной патологии, часто развивающейся у недоношенных детей, основная роль для ранних и поздних осложнений принадлежит таким заболеваниям, как сепсис и некротический энтероколит (Morecroft J., 1994).
   Целью исследования было выявление прогностически значимых для неблагоприятного неврологического исхода критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
   Материалы и методы
   Исследование проводилось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в отделении патологии недоношенных детей и амбулаторно-консультативном отделении ДГБ №17 Св.Николая Чудотворца г.Санкт-Петербурга (главный врач Левиз В.В., зав.отделением реанимации – к.м.н. Пулин А.М.).
   Критерии включения: недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500г и сроком гестации при рождении менее 32 недель, поступившие в отделение реанимации в 1-4 сутки жизни.
   Критерии исключения: врожденные пороки развития ЦНС, внутриутробные инфекционные поражения ЦНС.
   В группу исследования включено 93 ребенка, наблюдавшиеся со дня поступления в ОРИТ и до 90-136 недель постконцептуального возраста.
   Оценка неврологического исхода к 90 неделям постконцептуального возраста (соответствующему 12 месяцам коррегированного возраста) проводилась по критериям, основанным на оценке психомоторного развитии с использованием шкалы Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой. В зависимости от исходов дети разделены на 2 группы. Группу «А» (n=57) составили дети с благоприятным неврологическим исходом (дети с нормальным психомоторным развитием; оценка по шкале Л.Т.Журбы 23-30 баллов); группу «В» (n=36) составили дети с неблагоприятным неврологическим исходом (дети с грубой задержкой психомоторного развития и/или детским церебральным параличом; оценка по шкале Л.Т.Журбы 0-22 балла).
   Полученные результаты и их обсуждение
   Патологические состояния острого периода (гипонатриемия, гемодинамические состояния, требующие инотропной поддержки, олигурия), достоверно коррелировали с неблагоприятным неврологическим исходом. При наличии статистической связи определялась прогностическая ценность положительного результата (+PV), то есть вероятность заболевания при положительном («аномальном») результате теста, рассчитанная по формуле +PV=a: (a+b), где а – положительный результат теста (наличие болезни) с неблагоприятным прогнозом, b- положительный результат теста с несостоявшимся неблагоприятным исходом. Дети группы «В» достоверно чаще имели в раннем неонатальном периоде гипонатриемию <121 ммоль/л в первые 3 суток жизни (χ²=5,33; р<0,05; +PV=83,3%); гемодинамические нарушения, требующие инотропной коррекции (дофамин >2,5 мкг/кг или добутрекс) (χ²=16,78; р<0,0001;+PV=58%); олигурию менее 1 мл/кг/ч в первые 2 суток (χ²=5,04; р=0,02, +PV=54,8%).
   В структуре неонатальной инфекционной патологии нами рассмотрены такие угрожающие состояния, как сепсис новорожденных и некротический энтероколит. Сепсис зарегистрирован в 20,4% случаев, что согласуется с зарубежными исследованиями (частота колеблется от 18% до 26% в данной гестационной группе) (Lemons G. et al., 2001).
   При статистическом анализе выявлена корреляция неблагоприятного неврологического исхода с сепсисом, развившемся в неонатальном периоде, с достоверностью χ²=8,79; р=0,002; +PV=68,4%. Диагностированный с частотой 38,6% некротический энтероколит 1 и 2 стадий достоверно ассоциировался с неблагоприятным исходом с вероятностью χ²=4,53; р=0,03; +PV=52,9%.
   J.Morecroft et al., описавший в 1994 году некротической энтероколит как проявление синдрома полиорганной недостаточности, подчеркнул общую этиологию этих синдромов, в патогенезе которых участвуют идентичные цитокины (интерлейкин –6 и фактор некроза опухолей). Сочетание тяжелых ишемических повреждений, сосудисто-циркуляторных расстройств, системной воспалительной реакции, сопровождающейся цитокиновым штурмом, которые нарушают метаболические и гемодинамические процессы в мозге, объясняет причину высокой частоты неблагоприятного неврологического исхода при этих патологических состояниях.
   В нашей работе проведена оценка неврологических исходов в группе исследуемых детей в зависимости от наличия полиорганной недостаточности (поражение 2 и более систем).

    Рис. Частота неврологических исходов в зависимости от числа систем вовлеченных в полиорганную недостаточность.
   Полиорганная недостаточность, проявляющаяся поражением сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, дыхательной систем, сопровождающаяся олигурией, и гемодинамическими нарушениями, требующими инотропной нагрузки, достоверно коррелировала с неблагоприятным исходом (χ²=19,14; р<0,001; +PV=52,9%). В свою очередь, полиорганная недостаточность отражает тяжесть перенесенной гипоксии в сочетании с глубокой морфофункциональной незрелостью недоношенного ребенка (Цыбулькин Э.К., 1997).
   При оценке прогностической значимости полиорганной недостаточности в зависимости от числа пораженных систем получена корреляция, отражающая прогрессирующую вероятность неблагоприятного неврологического исхода пропорционально с увеличением числа вовлеченных систем.
   Статистически достоверное различие между группами «А» и «В» отмечено при вовлечении в структуру полиорганной недостаточности 3 (χ²=6,34; р=0,01; +PV=77,7%), 4 и более систем (χ²=12,42; р=0,0004; +PV=90%), что представлено на рисунке.

   Выводы
   1. Формирование нейромоторной дисфункции в возрасте 1-1,5 лет ассоциируется с патологическими состояниями неонатального периода (полиорганной недостаточностью, гипонатриемией, олигурией, гемодинамическими нарушениями, требующими инотропной поддержки), а также с инфекционной патологией (сепсисом, некротическим энтероколитом).
   2. Дети, перенесшие в неонатальном периоде патологические клинико-лабораторные состояния и тяжелую инфекционную патологию, нуждаются в длительном неврологическом наблюдении и проведении своевременных реабилитационных мероприятий.