>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Ульрих Г.Э., Мохаммед Хусейн Я.Я., Гордеев В.И.
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА

   Спинальная блокада у взрослых достаточно часто сопровождается существенным снижением артериального давления. Основные компенсаторные реакции на снижение ОПСС (на 24%) у взрослых обусловлены подъемом производительности сердца (на 19,6%) обеспечивающимся в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений и повышении индекса мощности левого желудочка (на 7,6%) при практически неизменном ударном объеме крови (К.М. Лебединский, 2000). Ряд исследователей отмечают также, что преднагрузка кристаллоидными препаратами перед спинальной анестезией у взрослых пациентов существенно не влияет на частоту гипотонии возникающей после блокады (Rout C.C. et al., 1993; Buggy D. et al., 1997; Mirt Kamenik и Vesna Paver-Erzen, 2001). Cassati с соавт. (1997) напротив сообщает, что преднагрузка раствором Рингера в объеме 10 мл/кг сохраняет уровень сердечного индекса (СИ) близким к исходному в сравнении с группой пациентов не получавшей преднагрузки, где СИ снижался на 15%. Причины отличий гемодинамической реакции на рассматриваемый вид обезболивания у подростков в литературе не освещается.
   Нами исследована реакция гемодинамики на спинальную блокаду изотоническим раствором маркаина (0,5% - 0,2 мг/кг) у 30 детей 11-16 лет, (средний возраст 14 ±1,5 лет) из них мальчиков было 18, девочек - 12, средний вес 58±8 кг, средний рост 170±7 см, с предстоящим плановым ортопедическим вмешательством на нижних конечностях. Предоперационная подготовка включала «стандартную» внутривенную премедикацию (атропин - 0,01 мг/кг и диазепам - 0,3 мг/кг) и компенсацию утренней гемоконцентрации внутривенной инфузией кристаллоидов (10 мл/кг) для создания исходной нормогидротации.
   Для оценки гемодинамики использовался реографический монитор «Диамант-М» с расчетом СИ, ОПСС, ударного индекса (УИ), ЧСС. Мы применяли тетраполлярную регистрацию сигнала с помощью четырех токовых и четырех потенциальных электродов, размещенных попарно на руках и на ногах. Производился расчет среднего артериального давления (САД) и индекса мощности левого желудочка (ИМЛЖ). Оценка гемодинамики осуществлялась до премедикации (исходные данные), после премедикации перед инфузионной подготовкой и через 10 мин после спинальной блокады. Изменения всех исследованных показателей достоверны (р<0,05)
   Полученные результаты позволили нам оценить вклад премедикации в последующую реакцию гемодинамики на спинальную блокаду. Помимо известного хронотропного эффекта атропина следует отметить, что после премедикации незначительно возрастает ИМЛЖ (на 0,9%). При этом премедикация оказывает отрицательное влияние на ряд гемодинамических реакций, тем самым снижает компенсаторные возможности необходимые для ответа на спинальную блокаду. ОПСС уменьшилось в среднем на 9,0%, УИ на 15,0% и САД на 2,3% по сравнению с исходными показателями. Изменения последних трех показателей связано с наличием в составе премедикации диазепама. Среднее снижение ОПСС после спинальной блокады по сравнению с исходными данными составило 29,0%, при этом САД снизилось на 13,0%.
   Отличительной особенностью компенсаторной реакции гемодинамики на блокаду у подростков являлся больший по сравнению с взрослыми пациентами прирост производительности сердца (на 28,0% по сравнению с исходными данными) и индекса мощности левого желудочка (на 9,5% по сравнению с исходными данными). Нами отмечено, что при наличии хронотропного эффекта атропина, выражавшегося увеличением частоты сердечных сокращений сопоставимого с таковым у взрослых после спинальной блокады, подростки демонстрировали и существенное нарастание ударного объема крови (на 12,2% по сравнению с исходными данными и на 27,2% по сравнению с премедикацией).
   Выявлено достоверное снижении ЧСС после выполнения спинальной блокады у подростков (в среднем на 6,9%) по сравнению с ЧСС после премедикации. При этом прирост ЧСС после премедикации составил 28,0%.
   Таким образом, спинальная блокада бупивакаином у подростков сопровождается более выраженным снижением ОПСС, чем у взрослых, но при этом такое снижение компенсируется существенным увеличением индекса мощности левого желудочка и производительности сердца. Отличительной особенностью компенсаторной реакции подростков является возможность увеличивать производительность сердца не только за счет частоты, но и благодаря значительному увеличению ударного объема крови. Этим можно объяснить менее выраженные гипотензивные реакции на спинальную блокаду у этой группы пациентов в условиях нормоволемии. Несмотря на однонаправленность отрицательных влияний диазепама и спинальной блокады на гемодинамику, подростки демонстрируют достаточные компенсаторные возможности, развивая существенный прирост индекса мощности левого желудочка даже без предшествующей внутривенной нагрузки жидкостью.