>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Афанасьев В.В., Бичун А.Б., Шайтор В.М.
СПб МАПО, кафедра неотложной медицины

   На сегодняшний день очевидно, что качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе определяется тремя факторами. Первое это время: от момента когда потребовалась медицинская помощь до начала ее оказания плюс правило «золотого часа» в случае травмы и шока. Второе - своевременная диагностика и терапия по системе АВС. И третье оптимальная тактика и стратегия оказания медицинской помощи в соответствии с ведущим синдромом и поставленным диагнозом. При этом необходимо учитывать, что оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе проходит в условиях жесточайшего дефицита времени и ограниченных лечебно-диагностических возможностей. Именно по этому во всем мире оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе регламентировано стандартами, алгоритмами, правилами и т.д. Актуальность регламентирующих положений оказания скорой медицинской помощи детям обусловлена:
   1) существенным ограничением ресурсов практического здравоохранения на догоспитальном этапе (материальные, кадровые, оперативные);
   2) необходимостью разработки единых и преемственных технологий оказания ургентной помощи детям на догоспитальном и госпитальном этапах;
   3) необходимостью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе в условиях дефицита времени и ограничения возможностей;
   4) возможностью их использования для экспертной оценки качества оказания скорой медицинской помощи в конфликтных случаях, при лицензировании, аккредитации государственных и негосударственных учреждений, оказывающих неотложные мероприятия детям;
   5) необходимостью создания базового и обязательного образовательного стандарта подготовки (переподготовки) врачей, оказывающих неотложную помощь детям на догоспитальном этапе.
   Опыт работы нашей кафедры позволил нам сформулировать некие правила относительно стандартизации оказания скорой медицинской помощи детям. Так базовыми положениями для любых рекомендаций по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе являются:
   1. Принципиальная преемственность оказания неотложной и скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
   2. Учет реальных лечебно-диагностических возможностей выездных бригад отделений и станций скорой медицинской помощи.
   3. Рекомендованные лекарственные препараты и используемая медицинская аппаратура должны соответствовать Приказу № 100 от 26.03.1999 г. МЗ РФ, приложение 13.
   4. Соответствие основных тактических мероприятий оказания экстренной медицинской помощи детям их анатомо-физиологическим особенностям при различных ургентных состояниях.
   5. Внедрение новых медицинских технологий, успешно используемых в лечении неотложных состояний.
   6. Обоснованность, лаконичность и четкость рекомендуемых неотложных мероприятий.
   Любой стандарт или алгоритм должен включать:
  Определение угрожающего состояния
  Комплекс тактических мероприятий по экстренной диагностике и лечению в условиях дефицита времени и ограничения лечебно-диагностических воз-можностей.
   В качестве примера приведенных выше положений мы представляем рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при стенозирующем ляринготрахеите у детей.
   Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛ) – это обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.
   Стеноз чаще возникает у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

   Диагностика
   Для определения тактики и объема неотложных мероприятий необходимо определить форму и стадию ОСЛ. Следует выделять отечную - инфекционно-аллергического происхождения, инфильтративную - вирусно-бактериальной этиологии, обтурационную с нисходящим бактериальным процессом (истинный дифтерийный круп) формы ОСЛ.
   Следует различать 4 стадии стеноза гортани:
   1-я – компенсированная, умеренная инспираторная одышка только при беспокойстве без участия вспомогательной мускулатуры с небольшим периоральным цианозом, осиплым голосом, грубым, лающим кашлем.
   2-я – субкомпенсированная, беспокойство ребенка, тахикардия, частый лающий кашель, одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое, периоральный цианоз, не исчезающий после кашля.
   3-я – декомпенсированная, резкое ухудшение состояния, бледность, цианотичность кожи, шумное дыхание с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе всех уступчивых мест грудной клетки, разлитой цианоз, парадоксальный пульс.
   4-я – терминальная стадия, ребенок безуспешно пытается вдохнуть, пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивается гипоксическая кома, а затем - полная асфиксия.

   Нетложная помощь
   Терапия по системе АВС.
   Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и под-держание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-4-й стадией ОСЛ необходимо проводить оксигенотерапию.
   При стенозе 1-й стадии:
  отвлекающая терапия, теплое щелочное питье.
   При стенозе 2-й стадии:
  ингаляция 0,025% раствором нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера);
  при невозможности проведения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура тела и т.д.) - интраназальное введение 0,2 мл 0,05% раствора нафтизина детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но всего не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля;
  если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч. Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч;
  в случае неполного купирования стеноза 2-й стадии и при отказе от госпитализации – ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, активное посещение больного через 3 ч.
   При стенозе 3-й стадии:
 внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
 повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина;
 экстренная госпитализация, желательно в положении сидя, при необходимости – экстренная интубация трахеи;
 обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, по возможности – вызать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.
   При стенозе 4-й стадии:
 Интубация трахеи, при невозможности ее проведения - коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно или в мышцы дна полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг (80 мг/кг);
 во время транспортировки – инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики (смотри рекомендации по проведению инфузионной тера-пии на догоспитальном этапе).

   Примечание
   Неэффективность интраназального введения нафтизина указывает на обтурационную форму стеноза, лечение которого должно проводиться только в условиях стационара.
   При длительном и неконтролируемом использовании нафтизина возможно появление слабости, брадикардии, резкой бледности кожи вследствие системного β-адреномиметического действия препарата. При указанной симптоматике использование любых адреномиметических препаратов противопоказано. Поддержание гемодинамики в таком случае, при необходимости, должно осуществляться с использованием правильного положения тела, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.