Как видно из таблицы 4, тяжесть состояния в остром периоде достаточно хорошо объясняется построенной моделью (57%). В объяснение дисперсии показателя "тяжесть состояния" включались такие факторы как возраст ребенка (р=0.04), время, прошедшее с момента травмы (р=0.002), длительность пребывания ребенка в стационаре (р=0.002), три класса патологии из классификатора списка АСПОНд стоматология (р=0.005), нефрология (р=0.005), гастроэнтерология (р=0.04) и три характеристики ВСР - средняя длительность кардиоцикла (р=0.000), выраженность спектра в диапазоне S2 (р=0.02) и индекс напряжения (р=0.04). Данная модель демонстрирует, что степень тяжести является мощным фактором в прогнозировании исхода через 1-2 года после перенесенной ЧМТ. Выявленные изменения в большинстве случаев касаются детей с тяжелой степенью травмы. Нельзя забывать, что построенные нами модели могут быть использованы преимущественно для прогнозирования исходов для групп людей, а не для каждого индивидуума в отдельности.
   Терапия, проводимая детям с ЧМТ на догоспитальном и госпитальном этапах, и ее связь с последующим качеством жизни.
   Терапия на догоспитальном этапе проводилась 24 (36.9%) детям, а 41 (63.1%) ребенок никакого лечения не получал. В группе детей, получавших лечение на догоспитальном этапе, длительность пребывания ребенка в отделении реанимации была достоверно меньше (1.51 по сравнению с 2.75; р=0.02), также как и продолжительность его лечения в стационаре (18.6 по сравнению с 29.2; р=0.006). В этой группе достоверно реже выявлялась патология в классах "офтальмология" (р=0.03), "питание" ) (р=0.04) и "пульмонология" (р=0.007), а такие показатели качества жизни как внешность (0.74 по сравнению с 0.54; р=0.000), популярность (0.74 по сравнению с 0.65; р=0.03), счастье и удовлетворенность (0.74 по сравнению с 0.66; р=0.02), психосоциальный статус (0.77 по сравнению с 0.68; р=0.03) и интегральный показатель качества жизни (0.74 по сравнению с 0.65; р=0.008) были достоверно выше по сравнению с группой детей, которым на догоспитальном этапе не проводили никакого лечения.
   Таким образом, можно сделать вывод, что терапия, проводимая ребенку, на догоспитальном этапе детерминирует его состояние здоровья и качество жизни через 1-2 года после перенесенной ЧМТ.
   Этот вывод послужил основанием для детального анализа терапии, проводимой детям как на догоспитальном этапе, так и в отделении реанимации, и попытки выявления связи каждого терапевтического мероприятия с профилем патологии, характеристиками ВСР, качества жизни и интеллектуального развития детей.
   ИВЛ на догоспитальном этапе проводилась 7 (10.8%) детям и длительность пребывания в отделении реанимации (ДПР) и стационаре (ДПС) именно этих пациентов была существенно выше: в ОИТАР она составила 4.32 дня по сравнению с 2.05 (р=0.009) у прочих, а в стационаре - 49.4 дня по сравнению с 22.4 (р=0.000) у остальных. В группе детей, которым на догоспитальном этапе проводили ИВЛ, в отдаленном периоде после ЧМТ чаще выявлялась патология в классе "психиатрия" (р=0.04), а суммарная оценка интеллектуального развития была ниже (97.1 по сравнению со 110.3; р=0.03). Потребность в ИВЛ характеризует в том числе и тяжесть состояния ребенка, которая, по-видимому и определила худший исход.
   Основной причиной ранних вторичных повреждений являются гиповентиляция и гипоксия. Гиповентиляция встречается у 50% травмированных детей в коматозном состоянии и у 40% детей, поступающих в стационар без интубации трахеи (Nakayama D.K. et al., 1990). Несмотря на то, что необходимость раннего контроля дыхания у детей с тяжелой ЧМТ не является предметом, требующим дискуссий, только 13% детей интубируется на месте происшествия (Aldrich F.E. et al., 1992). Наши результаты подтверждают эту печальную статистику. Только 7 (10.8%) детей были интубированы врачами скорой помощи.
   Гипотензия оказывает негативное влияние на церебральный кровоток и поэтому должна быть купирована как можно раньше. Догоспитальная инфузионная терапия проводилась 18 (27.7%) детям, чего не было у 47 (72.3%); у последних интегральная оценка тяжести (СОТ) была достоверно выше (0.01), а длительность пребывания в стационаре достоверно меньше (22.6 по сравнению с 32.5; р=0.02). Кроме того, в этой группе показатели X и XII невербального субтестов по Векслеру были достоверно ниже (р=0.01 и р=0.01 соответственно).
   Обезболивание на догоспитальном этапе проводили только 16 (24.6%) детям из 65. Группе с обезболиванием были свойственны: большая длительность пребывания в ОИТАР (ДПР) (3.41 по сравнению со 1.92; р=0.01), длительность пребывания в стационаре (ДПС) (33,2 по сравнению с 22,7; р=0.03). В отдаленном периоде в группе получавших обезболивание чаще выявлялась патология в классах "аллергология" (р=0.03), "пульмонология" (р=0.02) и "стоматология" (р=0.04). И наоборот, в группе не получавших обезболивания выявлен более высокий уровень тревожности (р=0.01) и низкие оценки по VII невербальному субтесту Векслера (р=0.01).
   Как известно, по результатам многоцентровых рандомизированных исследований гормональные препараты исключены из протоколов интенсивной терапии ЧМТ. Несмотря на это, 24 (36.9%) детей на догоспитальном этапе получали гормональную терапию. В группе получавших гормоны имелось статистически достоверное снижение систолического АД (р=0.03), что по всей видимости и послужило основанием для введения гормональных препаратов. Кроме того, в отдаленном периоде в этой группе 4 из 8 показателей, характеризующих качество жизни, были достоверно ниже по сравнению с группой детей, не получавших гормоны на догоспитальном этапе. Это касается тревожности (0.51 по сравнению с 0.72; р=0.000), популярности (0.63 по сравнению с 0.73; р=0.02), интеллектуального и школьного статуса (0.60 по сравнению с 0.69; р=0.03), счастья и удовлетворенности (0.64 по сравнению с 0.73; р=0.006), а также и интегрального показателя качества жизни (QOL) (0.63 по сравнению с 0.73; р=0.002). Выраженность спектра синусового ритма в диапазоне S1 была достоверно выше (5.04 по сравнению с 2.38; р=0.02) по сравнению с группой детей, не получавших гормоны. Вопрос, что послужило причиной ухудшения качества жизни - введение гормональных препаратов или гипотензия - требует отдельного обсуждения и на этом мы остановимся ниже.
   Несмотря на то, что судороги на догоспитальном этапе диагностированы только у 5 (7.7%) детей, противосудорожные препараты на догоспитальном этапе введены 19 (29.2%) детям. Группа детей, получивших эти препараты, имела достоверно низкую интегральную оценку (СОТ) тяжести состояния (р=0.03), но при этом более высокую длительность пребывания в стационаре (ДПС) (32.3 по сравнению с 22.4; р=0.01). В отдаленном после травмы периоде в этой же группе чаще регистрировалась патология в классах "иммунология" (р=0.02), "нефрология" (р=0.01), "офтальмология" (р=0.04) и "пульмонология" (р=0.004) и выявлялись низкие показатели качества жизни по показателю внешность (0.52 по сравнению с 0.65; р=0.03).
   В качестве мочегонных средств на догоспитальном этапе всегда использовался фуросемид в дозе 1 мг/кг массы тела. Его получали 22 (33.8%) ребенка и не получали - 43 (66.2%). Любопытно, что из всех исследованных переменных различия в группах выявлены только по одной - количеству выделенной мочи. Так, в группе детей, получавших фуросемид, диурез был достоверно выше (р=0.02).
   Налицо неадекватная помощь ребенку на месте происшествия и во время транспортировки в стационар. Создается впечатление, что врачи, оказывающие помощь, просто стараются скорее довести пострадавшего ребенка до ближайшей клиники. В то же время адекватная терапия пациенту с нейротравмой на месте происшествия способствует снижению смертности на 45,3% (Sharples P.M. et al., 1990). Считается, что 30% детей, умирающих в первые несколько часов после ЧМТ, могли быть спасены адекватной и быстрой коррекцией гипоксии и гипотензии, начатой как можно раньше (Kokoska E.R. et al., 1998).
   Следующим шагом был анализ терапии в отделении реанимации и изучение связи этой терапии с последующим развитием выжившего ребенка.
   Продленная ИВЛ в ОИТАР проводилась 10 детям из 55 (15.4%). В группе детей, находившихся на ИВЛ, интегральная оценка тяжести (СОТ) была достоверно ниже (р=0.04), но при этом длительность лечения в отделении реанимации (ДПР) и длительность лечения в стационаре (ДПС) были достоверно выше (4.0 по сравнению с 1.9; р=0.007 и 43.5 по сравнению с 22.1; р=0.000 соответственно). Ни один из параметров, характеризующих состояние здоровья и качество жизни ребенка, в отдаленном периоде не был связан с фактом ИВЛ в отделении реанимации.
   Инфузионную терапию в ОИТАР получали все пациенты с ЧМТ без исключения.
   Барбитураты, наряду с респираторной поддержкой и мочегонными, являются мощным средством контроля внутричерепного давления и церебропротекции. Только 2 ребенка из 65 (3.1%) получали барбитураты: один - тиопентал, другой - люминал. Группа детей, получавших барбитураты, отличалась по таким критериям как длительность лечения в ОИТАР (ДПР) (7.0 по сравнению с 2.2; р=0.000) , длительность лечения в стационаре (ДПС) (56.0 по сравнению с 24.8; р=0.04) и суммарной оценке тяжести состояния (р=0.000). В отдаленном после травмы периоде дети этой группы имели низкие оценки невербального интеллекта, что проявлялось достоверно низкими показателями по XI невербальному субтесту Векслера (р=0.02). По качеству жизни отличий не выявлено. К сожалению, малое количество детей, получающих барбитураты, не позволяет провести более достоверный анализ.
   Если в интенсивной терапии ЧМТ необоснованно редко использовали барбитураты, то гормональные препараты назначались часто. Так, если на догоспитальном этапе больше трети детей получали гормональную терапию, то в ОАРИТ таких пациентов было 59 (90.8%). Дексаметазон получали 6 детей, а преднизолон - 53. В группе пациентов, у которых был использован дексаметазон, в отдаленном периоде реже регистрировалась патология в классе "неврология" (р=0.01) и "нефрология" (р=0.01). Вместе с тем, в группе детей не получавших гормоны, отмечены достоверно высокие показатели качества жизни по таким критериям как интеллектуальный и школьный статус (р=0.02), внешность (р=0.006), психосоциальный статус (р=0.002) и интегральный показатель качества жизни (р=0.01).
   Мочегонные препараты, как средство контроля за ВЧД, в отделении реанимации получал 61 (93.8%) ребенок, но во всех случаях это был фуросемид. В группе детей, получавших фуросемид, показатели ДAД были достоверно ниже (64.9 по сравнению с 72.5; р=0.02). Через 1-2 года после травмы у этих детей достоверно чаще выявлялась патология в классе "неврология" (р=0.003) и имелось снижение невербального интеллекта за счет низких показателей XI невербального субтеста (9.8 по сравнению с 13.2; р=0.04).
   Полученные результаты демонстрируют влияние терапии в остром периоде на исход ЧМТ через 1-2 года после травмы, проявляющейся снижением QOL выживших детей. Вместе с тем, проблема обусловленности отдаленного исхода ЧМТ, в частности показателей качества жизни, видом терапии, остается нерешенной.
   Для решения этого вопроса нами были построены регрессионные модели выживания Кокса для длительности пребывания ребенка в ОРИТ. Основанием для выбора именно длительности пребывания в ОРИТ явилась очевидная и подтвержденная нами ее связь со степенью тяжести состояния. В качестве управляющих переменных выступали выделенные на предыдущем этапе различные схемы лечения.
   Всего построено 12 моделей для схем, включающих в себя барбитураты, мочегонные, гормональные препараты, противосудорожные, ИВЛ, седативные, аналгетики.
   При "усредненной" терапии "усредненной" ЧМТ вероятность того, что ребенок продолжит лечение в ОРИТ достигала 50% к 2-3 дню, 0-10% - к 4 дню. Исключение гормональной терапии из программ лечения острого периода ЧМТ никак не влияло на сроки пребывания ребенка в ОРИТ.
   Таким образом, проведенное нами математическое моделирование подтверждает ранее полученные выводы о нецелесообразности использования гормональных препаратов в остром периоде ЧМТ. Наши результаты согласуются с данными литературы (Kelli D.F., 1995, Feickert H.R. et al., 1999) и демонстрируют, что при интенсивной терапии тяжелой ЧМТ у ребенка назначение гормональных препаратов не оправдано ни с позиций острого, ни с позиций отдаленного периода. Ассоциированная с применением глюкокортикоидов гипергликемия может оказать отрицательное воздействие на метаболизм мозга, вызывая цереброповреждающий эффект (Chajar J. et al., 1995). Механизм цереброповреждающего действия гипергликемии окончательно не изучен, но высказывается мнение, что он обусловлен возникновением метаболического ацидоза из-за повышенного накопления лактата (Plesnila N. et al., 1999; Ивченко И.М., 2003). Именно этим действием, по нашему мнению, можно объяснить более низкие показатели качества жизни у детей, получавших в остром периоде гормоны.
   Аналогичным образом было исследовано влияние использования мочегонных препаратов в комплексной терапии на течение острого периода. С этой целью была построена регрессионная модель Кокса, в которой из терапии, получаемой детьми в ОРИТ, были исключены мочегонные препараты.
   Исключение мочегонных препаратов из терапии острого периода ЧМТ существенно удлиняет средний срок пребывания ребенка в ОРИТ (вероятность неперевода из ОРИТ на 3-4 сутки пребывания составляет около 75-70%, т.е., по сравнению с использованием стандартных схем, увеличивается в 5-7 раз!!). Полученные нами выводы, свидетельствуют в пользу целесообразности использования мочегонных в схемах терапии острого периода ЧМТ.
   Анализ интенсивной терапии в отделении реанимации позволил выявить связь между соответствием терапии современным протоколам лечения тяжелой ЧМТ и QOL выживших детей. Соблюдение вышеуказанных протоколов способствует более высоким показателям качества жизни в дальнейшем.
   Таким образом, анализ проводимой терапии продемонстрировал ее неадекватность, что негативно сказывается, в том числе и на отдаленных исходах, измеряемых качеством жизни выживших детей. Для оптимизации исходов тяжелой ЧМТ у детей необходим ряд терапевтических мероприятий, начиная с места получения травмы и до отделения интенсивной терапии, реабилитационного центра а, возможно, и далее. Наши результаты и данные литературы позволяют сформулировать протокол интенсивной терапии детей с тяжелой ЧМТ. Учитывая, что протоколы предназначены для врачей разного уровня оказания помощи, разделим их по этому принципу.

   Протокол интенсивной терапии тяжелой ЧМТ у детей на догоспитальном этапе:
      1. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации (выполнение тройного приема на дыхательных путях, на фоне стабилизации шейного отдела позвоночника, ИВЛ мешком Амбу, маской наркозного или дыхательного аппарата). Оптимальным уровень оксигенации считается при РаО2 выше 60 мм рт. ст и/или SatO2 90 и выше.
      2. Поддержание системной гемодинамики. Венозный доступ (катетеризация периферической или центральной вены). Инфузия плазмозаменителей при гипотензии (снижение САД на 5% и больше от возрастной нормы в течение 15 минут).
      3. Анальгезия и седация.

   Протокол интенсивной терапии тяжелой ЧМТ у детей в ОРИТ:
      1. Подъем головного конца кровати на 30о.
      2. Инфузионная терапия в режиме умеренной дегидратации (75% от физиологической потребности).
      3. Мочегонные препараты: маннитол в дозе 0.25-1.0 г/кг или фуросемид в дозе 0.5-1.0 мг/кг.
      4. ИВЛ в режиме умеренной нормовентиляции (рСО2 на уровне нижней границы возрастной нормы).
      5. Контроль температуры тела с помощью физических и фармакологических методов с поддержанием низкой нормотермии.
      6. Предупреждение возбудимости и ригидности (судорожной активности): диазепам в дозе 0.15-0.3 мг/кг болюсно (или мидазолам в дозе 0.1 мг/кг/час), тиопентал-натрий в болюсной дозе 3-5 мг/кг и 1 мг/кгЧч для поддержания эффекта.
      7. Обезболивание путем постоянной в/в инфузии фентанила в дозе 1 мкг/кгЧч. Лидокаин в дозе 1 мг/кг в/в перед различными процедурами (санация трахео-бронхиального дерева и т.п.).
   Именно адекватная интенсивная терапия, которая, по сути, является реабилитацией в остром периоде, по данным нашего исследования, существенно улучшает исход. Однако эта реабилитация проводится в течение относительно короткого периода времени, по сравнению со временем последующего восстановления ребенка. Следовательно, проблема реабилитации детей, перенесших тяжелую ЧМТ, является междисциплинарной и требует участия анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, невропатологов, реабилитологов, педиатров, психотерапевтов и/или психологов.
   Формирование единой команды из этих специалистов, которая будет осуществлять единую программу реабилитации ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, позволит осуществить, во-первых, непрерывность лечения и реабилитации, а во вторых, его специфичность и последовательность. Несомненно, что для осуществления такой реабилитационной программы, необходима систематическая диспансеризация всех детей, подвергшихся нейроинтенсивной терапии по поводу тяжелой ЧМТ.
   Результаты исследований II этапа подтвердили гипотезу о том, что ЧМТ в детском возрасте модифицирует стереотип управления деятельностью внутренних органов, в значительной мере формирует профиль патологии ребенка в отдаленном периоде, что в совокупности определяет исход травмы, в частности, ухудшая характеристики качества жизни и интеллектуального развития выжившего ребенка. Вместе с тем, в ходе исследования возник вопрос о влиянии травмы в области жизненно важных элементов системы поддержания гомеостаза (челюстно-лицевой области и ЛОР органов) на автономную регуляцию деятельности внутренних органов.