>НАУКА>О КОНФЕРЕНЦИИ>МАТЕРИАЛЫ

Горбель И.Ф., Зайчик И.Л.
МУЗ "Детская городская больница г. Норильска», Россия

   В настоящее время при обеспечении нормального газового состава крови с помощью искусственной вентиляции легких приоритетом является защита легких от повреждения. У новорожденных детей, кроме того, грамотно проводимая ИВЛ позволяет снизить риск развития ретинопатии недоношенных, ишемии мозга. В концепции щадящей ИВЛ, при ее проведении ориентируемся на допустимые показатели pO2, pCO2, pH, применяя наименее возможное MAP, концентрацию FiO2, не допуская гипероксии (SpO2> 95%), гипокапнии (pCO2<35 мм.рт.ст.)
   За период 2002-2004 года в ОРИТ Детской больницы на продленной ИВЛ находилось 115 пациентов в возрасте от нескольких часов жизни до 13 лет. Проведен анализ 105 историй болезни новорожденных детей, получавших продленную ИВЛ. Средняя продолжительность ИВЛ составила 11,47 дней (включая проводимую в роддоме). По нашему отделению средний койкодень на ИВЛ составил в 2002г.- 8,8; в 2003г. - 8,0; в 2004г. - 6,3. Максимальная длительность проводимой аппаратной вентиляции через интубационную трубку 42 дня, через трахеостомическую канюлю - 65 дней (наложение трахеостомы использовали всего в одном случае, у ребенка с нервно-мышечной ДН и неблагоприятным прогнозом). Интубация предпочиталась оротрахеальная. С первых суток жизни у нас получали ИВЛ 18 детей, в первые 3-е суток еще 39, старше 4-го дня жизни 48 новорожденных. 97 из 105 были транспортированы по принципу "на себя" с использованием пневматического реанимационного респиратора Babylog-2. Минимальная масса тела в исследованной группе 840 граммов. С массой тела до 1000 г вентилировалось 5 пациентов (а в 2005 году их было уже 6), от 1000 до 1500 г - 22, от 1500 до 2000 г - 13, от 2000 до 2500г - 40 пациентов. Из 105 новорожденных 40- родившиеся до 34 недель гестации, т.е. имеющие первичный недостаток системы сурфактанта, 19 детей получили экзогенный сурфактант эндотрахеально, четверо из них в нашем отделении.
   Патологический процесс в легких имели 85 % новорожденных, остальные 15% внелегочные причины расстройств дыхания. Для диагностики оценки степени тяжести, оптимизации параметров ИВЛ при поступлении и в динамике ребенку определяется газовый и кислотно-основной состав капиллярной крови. Рентгенография органов грудной клетки выполняется "на месте" - палатным рентгенаппаратом. В зависимости от модели респиратора на дисплее мониторируются непрерывно цифровые значения легочных объемов и давлений, комплайнс, кривые изменения давления, потока, дыхательного объема, а так же петли давление/объем и поток/объем в режиме реального времени. На пациентмониторах регистрируется SpO2, фотоплетизмограмма, ЧСС, АД. Имеется возможность оценить мозговой кровоток, центральную гемодинамику с помощью УЗ доплерометрии.
   В качестве начальной респираторной поддержки применялся в основном режим IPPV на тайм-циклическом с ограничением по давлению респираторе Babylog 8000 SC, реже TCPL A/C на респираторе АVEA VIASYS, США. По улучшению состояния и при переводе на спонтанное дыхание использовался режим IMV и триггерной вентиляции TCPL SiMV с триггером по потоку. Прослеживается осторожность в применении новой для нас вспомогательной триггерной вентиляции. У детей с тяжелым РДС использовался режим IPPV однозначно, как хорошо освоенный, было несколько случаев отказа от продолжения триггерной вентиляции и перевода ребенка на IPPV/IMV.
   Необходимость в синхронизации с респиратором наблюдаем нечасто. При сохраненном спонтанном дыхании обычно подбираем частоту принудительных вдохов или время вдоха, идентичные таковым у больного, чтобы ребенок как бы кооперировался с респиратором, если при этом уменьшаются клинические проявления ДН. При тяжелом метаболическом ацидозе (рН ? 7,0) удавалось добиться синхронизации введением 2% раствора соды. Если попытки подобрать комфортный для ребенка режим безуспешны, при "борьбе с респиратором" используем в качестве медикаментозной седации комбинацию ГОМКа с реланиумом, титрование промедола и редко (когда ничего не помогает) - титрование тиопентала Na 2мг/кг/час с постепенным насыщением под строгим контролем гемодинамики. Комфортность вентиляции также зависит от модели респиратора.
   Перевод на спонтанное дыхание производим последовательно и постепенно за 16-24 часа. После 12 часов вентиляции с частотой аппаратных вдохов 5-10 в мин, пиковым давлением вдоха 16-20 см вод. ст., РЕЕР 3 см вод. ст., FiO2 40%, производим экстубацию. Не используем этап CPAP через контур респиратора, т.к. почти всегда наблюдаем трудности для ребенка в продыхивании кислородно-воздушной смеси вплоть до развития гиповентиляции, ателектазов.
   Среди осложнений, возникающих в процессе ИВЛ, отмечена высокая частота крупных ателектазов - 14,3%, которые, правда, имеют тенденцию к быстрому расправлению. Частота развития пневмонии на ИВЛ значительно реже, чем по литературным данным - 9,5%. Кроме того, 22% больных имели контаминацию дыхательных путей условно-патогенной микрофлорой. Случаев пневмоторакса 2,85%. Повторная интубация после экстубации потребовалась в 5,7% случаев. Диагноз бронхо-легочной дисплазии установлен всего у одного ребенка при аутопсии. Со стороны верхних отделов дыхательных путей осложнения редкие - в виде нетяжелых, быстро купирующихся ларинготрахеитов. К осложнениям, связанным с техническими погрешностями, можно отнести часто встречающееся смещение эндотрахеальной трубки из-за анатомических особенностей ребенка.
   Большое значение уделяем уходу за ребенком в процессе респираторной поддержки. Поддерживаем температуру тела у новорожденного ребенка не менее 36,50, влажность в кувезе не менее 60%. Используем кронштейны для подвешивания дыхательного контура в кувезе и укладываем головку на ватно-марлевый бублик для придания ей центрального положения и легкого разгибания в шейном отделе позвоночника.
   Для профилактики инфекции и контаминации используется стерильное белье, одноразовые зонды и катетеры. Проводится смена дыхательного контура вместе с увлажнителем, а также кювеза на стерильный каждые 3 дня. Уход за дыхательными путями осуществляется конденционированием и согреванием до 36 - 370 вдыхаемой кислородно-воздушной смеси с помощью увлажнителей типа Fisher and Paykel M730 с нагреваемым проводом в контуре вдоха. Регулярно проводится отсасывание слизи из ротоглотки. В регулярных санациях дыхательных путей, по нашему опыту, нуждаются все дети старше 48 часов жизни. Санации проводятся с предварительной заливкой 0,3 - 0,5 мл физраствора. При наличии вязкой густой мокроты назначается амброксол внутривенно или перорально. После экстубации для ребенка предпочтительнее положение на животе. Назначаем ингаляции через небулайзер с ипратропия бромидом в первые двое суток после экстубации.
   Летальность на ИВЛ составила в 2002г - 18,6%, в 2003г - 24,2%, в 2004г - 16,6%.