ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ.

Евтюков Г.М., Александрович Ю.С., Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия

   Немаловажная проблема, с которой сталкиваются врачи РКЦН -это оценка тяжести состояния различных по весу и срокам жизни больных, находящихся в различных лечебных учреждениях, поскольку это определяет не только перевод в то или иное специализированное отделение, но и существенно сказывается на стоимости проводимого лечения. Так, расходы на содержание ОРИТ в США достигают 15- 20 % общебольничных финансовых затрат, что соответствует примерно 1% валового национального продукта страны (Pollack M.M. et al., 1991). Неудержимое возрастание затрат на ОРИТ превратилось в столь актуальную проблему, что потребовало отдельного заседания 1 Всемирного конгресса детских анестезиологов и реаниматологов (Балтимор, США, 1990 г.) для обсуждения эффективности использования этих отделений. Одним из путей повышения эффективности работы койки был признан правильный отбор больных для лечения в отделении реанимации и/или интенсивной терапии, что возможно только на основе объективной стандартизированной оценки тяжести состояния.
   Кроме того, объективная оценка тяжести состояния позволяет выделить однородные по степени тяжести группы больных, оценить эффективность работы ОРИТ, провести сравнение результатов деятельности нескольких ОРИТ, облегчить сопоставление эффективности различных видов терапии.
   Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Такой подход актуален для страховой медицины, так как современные модели анализа качества и эффективности основаны на определении соответствия реального и прогнозируемого (предполагаемого) результата. Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение.
   В настоящее время в литературе опубликовано более двух десятков шкал (систем) оценки степени тяжести взрослых и детей, однако лишь немногие из них можно считать общепринятыми.

Ранговые шкалы оценки в различных областях:
-Apgar- шкала оценки тяжести интранатальной асфиксии.
-Silverman- шкала оценки тяжести дыхательных расстройств при СДР I типа у новорожденных.
-ISS (Injury severity score ) - шкала оценки тяжести травмы.
-TISS (Trauma injury severity score) - шкала оценки повреждения при травмах.
-GCS (Glasgo coma score ) - шкала комы Глазго.
-SSS (Septic servity score ) - оценка тяжести сепсиса.

Шкалы оценки общей тяжести состояния:
-SAPS (Simplified acute physiology score) - упрощенная шкала оценки физиологических расстройств.
-APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluations ) - шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния.
-PSI (Physiology stability index) - индекс физиологической стабильности.
-TISS (Therapeutic intervention scoring system) - система оценки агрессивности терапевтических вмешательств.

Прогностические оценочные шкалы:
-MPM (Mortality prediction model) - система оценки вероятности летального исхода.
-PRISM (Pediatric risk of mortality) - риск летального исхода у детей.
-MOSF (Multiple Organ System Failure) - система оценки полиорганной недостаточности.

   Что касается новорожденных, то достаточно большое количество неонатальных центров за рубежом используют неонатальную шкалу Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS). На наш взгляд, данная шкала имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными "системами оценки" в силу ряда обстоятельств:
   Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии.
   Является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ (система оценки сложности и агрессивности лечения). Связано это с тем, что NTISS основана на положении, что вне зависимости от диагноза, чем тяжелее состояние больного, тем более инвазивным и травмирующим является лечение.
   -Подсчет TISS в течение первых 16 часов пребывания в ОРИТ позволил придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка TISS кореллировала с тяжестью состояния больных. Таблица 1.

Система оценки данных, полученных по шкале TISS (Gray J.E. et al., 1992).

Класс тяжести состояния	I	II	III	IV
Оценка TISS	1 - 12	13 - 20	21 - 30	Более30
Оценка TISS при поступлении	*	11,4	20,3	34,8
Оценка TISS	Менее 10	10 - 19	20 - 39	Более 40

   Как видно из таблицы, оценка по шкале TISS позволяет разделить больных на группу высокого риска (3 -4 класс тяжести), которые должны получать лечение, возможное только в ОРИТ, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить и в менее дорогостоящем отделении больницы (1 и 2 класс тяжести). На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по ТISS основан расчет важнейшего показателя деятельности ОРИТ -эффективности работы.
   Так, например, больные 1 класса тяжести не должны поступать в ОРИТ "по определению", и, соответственно могут находиться на лечении, как правило, кратковременном на отделении патологии новорожденных родильного дома.
   На наш взгляд, внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных шкал, не обязательно NTISS, но обязательно общепринятых и широко используемых, по крайней мере, в большинстве стран, позволит стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям. То есть, в определенном смысле, мы "говорили бы на одном языке".
   Для возможности использования шкалы NTISS в стационарах нашей страны считаем необходимым привести ее полностью:

4 балла
наблюдение в первые 48 часов после остановки сердца;
полная ИВЛ;
ИВЛ в условиях фармакологической миорелаксации;
ВчИВЛ;
ЗПК;
фильтрационный плазмоферез;
перитонеальный диализ;
экстренное оперативное вмешательство (первые 24 часа после окончания);
искусственный водитель ритма;
экстренная гемотрансфузия в связи с выраженной анемией и (или) кровотечением;
экстренная эндо- или бронхоскопия;
наружный дренаж боковых желудочков головного мозга с постоянным контролем уровня дренажной системы (или контролем ВЧД);
повторные введения гемостатической смеси в желудок в связи с сохраняющимися явлениями желудочно-кишечного кровотечения;
непрерывная инфузия 2-х и более вазоактивных препаратов.

3 балла
парентеральное питание (введение растворов аминокислот и жировых эмульсий), проводимое через центральный венозный катетер;
дренаж (дренажи) в плевральной полости;
ВИВЛ;
ЕТСРАР;
санационная интубация трахеи;
забор более 4 проб КОС в течение суток;
трансфузия более 20 мл\кг компонентов крови (альбумин, плазма, криопреципитат) в течение 24 час;
введение экзогенного сурфактанта через ЭТТ;
более 3 в\в экстренных болюсных введений медикаментозных препаратов ранее не планировавшихся;
непрерывная инфузия 1 вазоактивного препарата;
непрерывная инфузия антиаритмических препаратов;
непрерывная инфузия противосудорожного препарата (ов);
кардоверсия для купирования аритмии;
активная в\в диуретическая терапия при гиперволемии или отеке головного мозга;
активная медикаментозная терапия метаболического ацидоза;
экстренные торакоцентез, лапароцентез и перикардиоцентез;
терапия судорожного статуса;
2 и более в\в вводимых антибактериальных препаратов;
частичная обменная трансфузия при полицитемии.

2 балла
центральный венозный катетер (включая венозную линию);
2 и более периферических венозных катетера;
NCPAP;
Спонтанное дыхание через ЭТТ;
Непрерывное (микроструйное) зондовое кормление;
Фототерапия гипербилирубинемии;
Возмещение патологических потерь жидкости;
Стандартная инфузионная терапия;
Парентеральное питание через периферический венозный катетер;
Строгое поддержание параметров микроклимата (влажность и температура);
Использование покрывала или колпака для профилактики потерь жидкости.

1 балл
ЭКГ-мониторинг;
1 периферический венозный катетер;
дренажное положение в кроватке или кювезе;
кислородная палатка, лицевая маска или О2 в кювез или в кроватку;
2 и менее в\в вводимых антибактериальных препарата;
уход за изъязвившимися пролежнями;
декомпрессия желудка (зонд в желудке для декомпрессии);
зондовое болюсное кормление;
катетер в мочевом пузыре;
фиксация шейного отдела позвоночника.

   В Санкт-Петербурге в настоящее время используется формализованная история болезни, разработанная Э.К.Цыбулькиным и Е.В. Гублером и позволяющая при консультировании больных, в том числе и по телефону, разделить их по сумме баллов на различные по степени тяжести состояния группы и оценить в динамике изменение степени тяжести.
   Конечно, окончательная оценка степени тяжести и готовности больного к переводу в стационар должна производится у "постели больного". При этом больной считается не готовым к транспортировке, если не восстановлены:
   Нормальная температура тела.
   Удовлетворительные сердечная деятельность и показатели центральной гемодинамики с адекватной микроциркуляцией.
   Удовлетворительные показатели газов крови, то есть не обеспечена адекватная респираторная поддержка.
   Нормальный уровень глюкозы крови.
   Естественно возникает вопрос: почему именно с вышеуказанными нарушениями ребенка нельзя транспортировать в ДГБ? По общепринятым представлениям длительные отклонения данных жизненноважных показателей будут иметь фатальные последствия, коррекция которых на последующих этапах, к сожалению, не всегда позволяет избежать необратимых повреждений.
   Исключение из общих правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе родильного дома или соматического отделения реанимации: диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищеводный свищ, массивная аспирация мекония, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и т.п. Вопрос транспортировки и риска гибели больного решается коллегиально, иногда с привлечением администрации.
   Хотелось бы отметить, что перед транспортировкой обязательно проводится "проба с перекладыванием". Суть ее заключается в том, что производится смена стационарных систем жизнеобеспечения на транспортные с оценкой адекватности ответа больного на эту манипуляцию. При этом возможно ухудшение состояния больного (падение сатурации, АД, ЧСС и т.д.), что заставляет возвращать пациента на стационарные системы жизнеобеспечения, а затем после коррекции параметров, используемой аппаратуры, производить новую попытку перевода ребенка на транспортные системы жизнеобеспечения. По опыту врачей РКЦН, такие манипуляции иногда приходится повторять многократно, добиваясь стабильного состояния больного до начала транспортировки.
   По многочисленным наблюдениям при проведении транспортировки, состояние больных практически никогда не улучшается. Для этого явления может быть введено понятие - цена транс-портировки. Для ее определения, на наш взгляд, должна проводится бальная оценка состояния больного по одной из шкал до и после перевода в стационар.