ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ИВЛ И ТЯЖЕСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ДВУМЯ ВАРИАНТАМИ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА И ПНЕВМОНИЕЙ

Иванов Д.О., Шабалов Н.П.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

   Целью данного фрагмента работы являлась оценка параметров ИВЛ и тяжести дыхательной недостаточности у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.
   Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 - доношенный, а 22 - со сроком гестации 32-36 недель), а 84 - с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 - родившихся в срок, а 29 - на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса.
   Как видно из таблицы 1 большинство детей (57-82%) с обоими вариантами сепсиса и пневмонией находились в крайне тяжелом состоянии при рождении то есть, при высокой чувствительности данный признак не является специфичным для неонатального сепсиса.
   Тяжесть состояния при рождении определялась перенесенной тяжелой или среднетяжелой интранатальной асфиксией, с развитием дыхательной недостаточности (ДН) II-III степени, гемодинамических нарушений и неврологической симптоматики.
   В течении первых 12 часов жизни у 5,4-19,8% детей с сепсисом наросла дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, произошла смена ведущего неврологического синдрома (появились судороги у 13,8-27,2%) и они были переведены на ИВЛ. Необходимо отметить, что наибольшее количество детей, у которых произошло ухудшение состояния в течении первых 12 часов жизни отмечено в группах с гиперэргическим сепсисом: 19,8% доношенных и 10,2% недоношенных. Минимальное количество детей, имеющих ухудшение состояния в первые 12 часов жизни, зарегистрировано в группе детей с пневмонией. У большинства детей ухудшение состояния связано с прогрессированием инфекционного процесса.
   Большинство детей во всех группах (65-87%) требовало проведение ИВЛ с "жесткими" параметрами (FiO2 ≥ 80%; ЧД ≥ 60 в мин.; Рвд ≥ 25 см.вод.ст.; Tвд/Tвыд = 1:1; ПДКВ ≥ 3 см.вод.ст.).
   Хорошо известно, что проведение ИВЛ имеет свои "положительные" и "отрицательные" последствия, возможно, проявляющиеся у обследованных нами больных. При дыхательной недостаточности ИВЛ вначале нормализует функции организма, нарушенные из-за перенесенной гипоксии, развившегося респираторного и метаболического ацидоза. Нормализуется частота сердечных сокращений, артериальное давление, улучшаются функции печени и почек, что зарегистрировано в период нахождения детей в родильном доме.
   После наступившей стабилизации или даже улучшения клинического состояния, что наблюдалось у больных, независимо от варианта сепсиса, могли возникнуть неблагоприятные аспекты ИВЛ, которые порой невозможно дифференцировать от течения основного заболевания, особенно такого, как сепсис, но все-таки необходимо учитывать при трактовке больных.
   При гиповолемии, наблюдавшейся у больных с обоими вариантами сепсиса, ИВЛ может нарушить венозный возврат и сократить сердечный выброс. Стимуляция волюмрецепторов через систему антидиуретического гормона (АДГ) снижает диурез, возможно, этот механизм вносит вклад в генез олигурии, наблюдавшаяся у 86,4-87,4% детей с гипоэргическим и у 63,0-71,4% новорожденных с гиперэргическим вариантами сепсиса. Нарушается регуляция дыхания из-за раздражения легочных рецепторов или гипокапнии.
   Таким образом, к середине первых суток жизни у 81,1-91,7% детей с сепсисом и у 67,4% детей с пневмонией, состояние расценивалось, как крайне тяжелое и обуславливалось дыхательной недостаточностью II-III степени, нарушениями гемодинамики и неврологической симптоматикой (у 52,2-78,2 % детей - синдром угнетения ЦНС, с выраженностью до комы).
   Таблица 1. Характеристика групп новорожденных с двумя клинико-лабораторными вариантами сепсиса и пневмонией в первые сутки жизни.

Клинический признак	Неонатальный сепсис				Пневмония
	Доношенные		Масса тела 1500-2500 гр.
	А (n=31)	Б (n=55)	А (n=22)	Б (n=29)	n=62
	% детей имеющих данный признак
Крайне тяжелое состояние при рождении.	76,8♠	57,6	82,8♠■	68,0	64,0
ДН II-III степени в первые 12 часов жизни	76,8	77,4	87,4	78,2	65,8
Крайне тяжелое состояние в первые 12 часов жизни	83,0	81,0	91,7	85,0	67,4

   Примечание: А - гипоэргический вариант сепсиса. Б - гиперэргический вариант сепсиса. ♠ - Р <0,05 - между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией;

   Вероятно, ДН у новорожденных анализируемых групп, как и у всех больных с сепсисом, носила сложный генез. Как уже указывалось у всех детей имелась очаговая двухсторонняя пневмония, а у 52,2-61,2% младенцев с гиперэргическим вариантом и у 12,8-18,4% новорожденных с гипоэргическим - респираторный дистресс синдром взрослого типа. У трети детей с вариантом А и у 7-10% новорожденных с вариантом Б при проведении ИВЛ с "жесткими" параметрами развились синдромы "утечки воздуха", что потребовало проведение торокоцентеза и наложения аппарата активной аспирации (ААА). Кроме того, необходимо учитывать, что у большинства детей имелась тяжелая неврологическая симптоматика, вызванная поражением ЦНС, что, несомненно, вносило вклад в развитие ДН. Таким образом, дыхательная недостаточность, особенно в разгар сепсиса, была обусловлена как легочными, так и внелегочными причинами.
   На отделении реанимации 100% детей с сепсисом и пневмонией получали этапную дыхательную поддержку. Длительность ИВЛ при гипоэргическом варианте составила от 3 до 89 суток, в среднем 19,5 дней, при гиперэргическом варианте - от 4 до 13,5 суток, в среднем 7,0 суток, при пневмонии всего от 2 до 6,9 дней, в среднем 4,7 суток. Длительность проведения ИВЛ достоверно отличалось (р ≤ 0,04) как между вариантами сепсиса, так и между гипоэргическим вариантом сепсиса и пневмонией (р = 0,01). Достоверных различий по длительности проведения между детьми с перенесенным гиперэргическим вариантом сепсиса и пневмонией не обнаружено (р ≥ 0,05) (см.таблицу 3).
   У 12,9% детей с вариантом А сепсиса и у 3,6% с вариантом Б даже при проведении ИВЛ с "жесткими" параметрами сохранялась гипоксемия и смешанный ацидоз, поэтому им проводилась высокочастотная осцилляторная вентиляция легких. Длительность ВчИВЛ составила от 3 до 7 суток при гипоэргическом варианте и от 2,4 до 8,1 суток при гиперэргическом варианте. При пневмонии ни один из детей не потребовал проведение высокочастотной осцилляторной вентиляции легких.
   Таблица 2. Параметры искусственной вентиляции легких и газового состава крови у детей с двумя вариантами сепсиса и пневмонией в разгар процесса (M±m).

Показатели	Сепсис		Пневмония
	Вариант А*	Вариант Б*
	n = 53	n = 84	n = 62
FiO2 (%)	47,6±5,8♠	68,7±4,3☻	38,3±4,7
Среднее давление в дыхательных путях (МАР) (см.вод.ст.)	12,5±1,3	14,3±1,6	11,2±0,8
Пиковое давление на вдохе (PIP) (см.вод.ст.)	22,3±1,9♠	27,6±2,3☻	18,7±2,8
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (см.вод.ст.)	3,7±0,9	4,1±1,1	2,9±1,1
Частота дыхания	50,2±2,8♠■	61,4±5,7☻	42,3±3,4
Время вдоха (сек.)	0,38±0,08♠	0,33±0,05	0,41±0,06
pO2 (кПа)	11,6±0,6	11,1±0,4	12,0±0,6
pCO2 (кПа)	5,6±0,7	5,1±0,6	5,2±0,4
Насыщение крови кислородом (SaO2) (%)	95,6±2,3	91,2±4,3	93,7±1,8

   Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса. ♠ - Р <0,05 - между вариантом А и вариантом Б. ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией. ☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией.

   При проведении дыхательной поддержки обязательно оценивали клинико-физиологические показатели для: - Перевода ребенка на ИВЛ (ВИВЛ, ВчИВЛ). - Оценки адекватности ИВЛ (ВИВЛ, ВчИВЛ и др.). - Возможности перевода больного на спонтанную вентиляцию.
   Перевод больного на ИВЛ осуществляли по клиническим или лабораторным показаниям. Хотелось бы подчеркнуть, что клиническая картина септического шока являлась абсолютным показанием для перевода ребенка на ИВЛ.
   Оценка адекватности выбора режима и подбора параметров ИВЛ осуществляли по способности поддерживать у пациента следующие показатели (Фомичев М.В., 2000): РаО2 ≥ 50 мм.рт.ст., Sp ≥ 88%, РаСО2 ≤ 55 мм.рт.ст., рН ≥ 7,25.
   У 36,8 % недоношенных детей с СДР- синдромом I типа и у 22,4% внутриутробной тяжелой пневмонией при варианте А сепсиса применяли лечение искусственным сурфактантом "Экзосурф" компании "Глаксо Велком" и натуральным сурфактантом "Куросурф", выпускаемой фирмой "Chiesi farmaceutici".
   При гиперэргическом варианте сепсиса также применяли препараты сурфактанта у 52,2-61,2% детей с синдромом дыхательных расстройств взрослого типа (вторичный недостаток сурфактанта) и у 36,8% детей с СДР I типа.
   55% детей с пневмонией, изначально поступивших на отделение с диагнозом СДР I типа (19,2%), СДР взрослого типа (16%), синдромом аспирации мекония (20,8%) получали препараты сурфактанта.
   По мере стихания инфекционного процесса на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см.таблицу 3).
   Таблица 3. Общая характеристика групп детей перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальном периоде.

ПОКАЗАТЕЛИ	СЕПСИС				Пневмония
	Доношенные		Масса тела 1500-2500 гр
	А (n=31)	Б (n=55)	А (n=22)	Б (n=29)	n=62
Средняя длительность ИВЛ (сут)	8,6■	6,8	19,5♠■	7,0	4,7
Сред. длит. инфузион. терапии (сут)	18,9■	15,5☻	22,0■	18,3☻	5,3
БЛД (%)	4,8■	8,0☻	19,2■	14,2☻	1,6
Средняя длительность пребывания в реанимации (сут)	23,5■	15,6☻	33,4■	18,6☻	5,4
Средняя длительность пребывания в стационаре (выжившие) (сут)	68,1■	51,9	67,2■	43,7☻	24,7
Средняя длительность пребывания в стационаре (умершие) (сут)	32,6♠■	4,3	56,3♠■	13,7☻	0,0
Летальность (%)	35,2♠■	9,0	54,0♠■	13,6☻	1,6

   Примечание: А - гипоэргический вариант сепсиса. Б - гиперэргический вариант сепсиса. ♠ - Р <0,05 - между вариантом сепсиса А и вариантом сепсиса Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; ☻- Р <0,05 между вариантом Б сепсиса и пневмонией.

   Все выжившие новорожденные были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога. Средний койко-день у выживших доношенных детей при варианте А , в среднем, составил 68,1 суток, при Б варианте, в среднем, 51,9 суток. У недоношенных детей сохраняется та же закономерность: при гипоэргическом сепсисе дети дольше находились в стационаре (см. таблицу 3).
   Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 4 раза, как у доношенных, так и недоношенных детей, выше, чем при гиперэргическом (см. таблицу 3).