ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ СУРФАКТАНТА У БОЛЬНЫХ С ДВУМЯ ВАРИАНТАМИ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА И ПНЕВМОНИЕЙ

Иванов Д.О., Шабалов Н.П.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

   Целью данного фрагмента комплексного исследования являлась оценка эффекта препаратов сурфактанта у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.
   Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 - доношенный, а 22 - со сроком гестации 32-36 недель), а 84 - с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 - родившихся в срок, а 29 - на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса. Все, обследованные дети, с рождения требовали проведения ИВЛ в связи с ДН II-III степени.
   Более 65% детей различных групп, как заболевших сепсисом, так и пневмонией, были переведены в ДГБ № 1 в 1-2 сутки жизни, а остальные новорожденные - на 3-17 сутки. Дети, переведенные на 3-17 сутки жизни, преимущественно поступали не из родильных домов, а из других больниц Санкт-Петербурга. Их перевод был обусловлен необходимостью хирургического обследования и/или вмешательства (пороки развития различных органов или развившийся язвенно-некротический энтероколит, преимущественно у недоношенных).
   На отделении реанимации и интенсивной терапии 100% детей с сепсисом и пневмонией получали этапную дыхательную поддержку.
   Длительность ИВЛ при гипоэргическом варианте составила от 3 до 89 суток, в среднем 19,5 дней, при гиперэргическом варианте - от 4 до 13,5 суток, в среднем 7,0 суток, при пневмонии всего от 2 до 6,9 дней, в среднем 4,7 суток. Длительность проведения ИВЛ достоверно отличалось (р 0,04) как между вариантами сепсиса, так и между гипоэргическим вариантом сепсиса и пневмонией (р = 0,01). Достоверных различий по длительности проведения между детьми с перенесенным гиперэргическим вариантом сепсиса и пневмонией не обнаружено (р 0,05).
   У 12,9% детей с вариантом А сепсиса и у 3,6% с вариантом Б даже при проведении ИВЛ с "жесткими" параметрами сохранялась гипоксемия и смешанный ацидоз, поэтому им проводилась высокочастотная осцилляторная вентиляция легких. Длительность ВчИВЛ составила от 3 до 7 суток при гипоэргическом варианте и от 2,4 до 8,1 суток при гиперэргическом варианте. При пневмонии ни один из детей не потребовал проведение высокочастотной осцилляторной вентиляции легких.
   Таблица 1. Параметры искусственной вентиляции легких и газового состава крови у детей с двумя вариантами сепсиса и пневмонией в разгар процесса (M±m).

Показатели	Сепсис		Пневмония
	Вариант А*	Вариант Б*
	n = 53	n = 84	n = 62
FiO2 (%)	47,6±5,8♠	68,7±4,3☻	38,3±4,7
Среднее давление в дыхательных путях (МАР) (см.вод.ст.)	12,5±1,3	14,3±1,6	11,2±0,8
Пиковое давление на вдохе (PIP) (см.вод.ст.)	22,3±1,9♠	27,6±2,3☻	18,7±2,8
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (см.вод.ст.)	3,7±0,9	4,1±1,1	2,9±1,1
Частота дыхания	50,2±2,8♠■	61,4±5,7☻	42,3±3,4
Время вдоха (сек.)	0,38±0,08♠	0,33±0,05	0,41±0,06
pO2 (кПа)	11,6±0,6	11,1±0,4	12,0±0,6
pCO2 (кПа)	5,6±0,7	5,1±0,6	5,2±0,4
Насыщение крови кислородом (SaO2) (%)	95,6±2,3	91,2±4,3	93,7±1,8

   Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса. ♠ - Р <0,05 - между вариантом А и вариантом Б. ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией. ☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией.

   При проведении дыхательной поддержки обязательно оценивали клинико-физиологические показатели для:
   - Перевода ребенка на ИВЛ (ВИВЛ, ВчИВЛ).
   - Оценки адекватности ИВЛ (ВИВЛ, ВчИВЛ и др.).
   - Возможности перевода больного на спонтанную вентиляцию.
   Перевод больного на ИВЛ осуществляли по клиническим или лабораторным показаниям. Хотелось бы подчеркнуть, что клиническая картина септического шока являлась абсолютным показанием для перевода ребенка на ИВЛ.
   Оценка адекватности выбора режима и подбора параметров ИВЛ осуществляли по способности поддерживать у пациента следующие показатели (Фомичев М.В., 2000): РаО2 ≥ 50 мм.рт.ст., Sp ≥ 88%, РаСО2 ≤ 55 мм.рт.ст., рН ≥ 7,25.
   У 36,8 % недоношенных детей с СДР- синдромом I типа и у 22,4% внутриутробной тяжелой пневмонией при варианте А сепсиса применяли лечение искусственным сурфактантом "Экзосурф" компании "Глаксо Велком" и натуральным сурфактантом "Куросурф", выпускаемой фирмой "Chiesi farmaceutici".
   Таблица 2. Возраст, параметры вентиляции и газовый состав крови перед введением препаратов сурфактанта у детей, обследованных групп.

Параметр	Статистические показатели (М m)	Диапазон колебаний
Возраст при введении первой дозы (часов)	23,4 3,5	6,3 - 37,2
FIO2 (%)	81,2 5,6	60 - 100
Среднее давление в дыхательных путях (МАР) (см.вод.ст.)	14,2 1,1	8 - 17
Пиковое давление на вдохе (РIР) (см.вод.ст.)	28,5 2,3	21 - 34
Частота дыхания	75,4 8,4	55 - 90
РО2 (кПа)	11,2 0,45	4,5 - 13,1
РСО2 (кПа)	7,2 0,65	4,3 - 8,4
Насыщение крови кислородом (SаО2) (%)	92,4 1,1	83 - 94

   При гиперэргическом варианте сепсиса также применяли препараты сурфактанта у 52,2-61,2% детей с синдромом дыхательных расстройств взрослого типа (вторичный недостаток сурфактанта) и у 36,8% детей с СДР I типа. 55% детей с пневмонией, изначально поступивших на отделение с диагнозом СДР I типа (19,2%), СДР взрослого типа (16%), синдромом аспирации мекония (20,8%) получали препараты сурфактанта.
   Раствор препарата готовили непосредственно перед применением, следуя инструкции. Во время введения препарата тщательно контролировали состояние новорожденного, обращая внимание на цвет кожных покровов, частоту сердечных сокращений, показаний пульсоксиметра и монитора артериального давления. При накоплении препарата в трубке, падении ЧСС, АД введение препарата прекращали. После завершения введения препарата в течение 3-6 часов не проводили санацию трахеи.
   Для установления непосредственного эффекта эндотрахеального введения куросурфа показатели КОС и данные рентгенограмм оценивали перед введением препарата и через 30 минут - 1 час после введения. В дальнейшем КОС определяли 2-3 раза в день, а также перед и после изменением параметров ИВЛ, а рентгенограммы по необходимости, чаще всего по изменению клинического состояния детей. Учитывая, что большинство новорожденных с патологией легких погибают в течении раннего неонатального периода, а от осложнений в течении первого месяца жизни, и предварительный диагноз БЛД регистрируется в 2 недели жизни, основные результаты лечения оценивали в 7, 14, 28 дней.
   Таблица3. Динамика параметров вентиляции, газового состава крови после введения препаратов экзогенного сурфактанта у детей, обследованных групп.

Показатели	После введения (через 3,5 часа)	После введения (через 6 часов)
FIO2 (%)	38,9 3,7*	35,9 3,8**
Среднее давление в дыхательных путях (МАР) (см.вод.ст.)	13,4 0,8*	10,4 0,8**
Пиковое давление на вдохе (РIР) (см.вод.ст.)	25,4 0,9	21,5 1,2
Постоянное положительное давление в дых. путях (см.вод.ст)	5,6 1,5	5,1 0,8
Частота дыхания	55,5 4,5	53,2 2,5
Время вдоха (сек.)	0,35 0,05	0,32 0,05
РО2 (кПа)	11,6 0,72	11,9 0,59
РСО2 (кПа)	5,1 0,4	5,3 0,8
Насыщение крови кислородом (SаО2) (%)	92,7 1,4	94,1 2,1

Примечание: * р ≤ 0,05 до введения сурфактанта и через 3 часа;** р ≤ 0,05 до введения сурфактанта и через 6 часов;

Эффект сурфактанта быстрее всего (через 3 часа) выразился в изменении параметров вентиляции - снижение концентрации кислорода (см. таблицы 2, 3). Одновременно отмечено быстрое снижение среднего давления в дыхательных путях (MAP) и частоты дыханий, в среднем на 20 дыханий в минуту, за счет увеличения времени вдоха после введения препарата. Указанные параметры (МАР, FiO2) через 3 и 6 часов после введения сурфактанта достоверно отличались (р = 0,02; р = 0,015 соответственно) от тех, которые были при поступлении на отделении перед введением препарата. Отчетливая положительная динамика в рентгенологической картине легких, заключающаяся в усилении пневматизации, отмечалась в 86,7% случаев после введения препаратов сурфактанта.