ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

А.С. Иова
Кафедра детской неврологии и нейрохирургии, Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

   Практически во всех исследованиях, посвященных внутрижелудочковым кровоизлияниям (ВЖК) у новорожденных, тяжесть геморрагии оценивается по шкале L. Papile (1978). При этом выделяется 4 степени ВЖК: I степень - субэпендимальное кровоизлияние; II степень - сверток крови частично или полностью заполняет боковой желудочек, не увеличивая его в размерах; III степень - сверток крови заполняет боковой желудочек, увеличивая его в размерах; IV степень - сверток крови заполняет расширенный боковой желудочек и распространяется в паренхиму головного мозга. Согласно же требованиям МКБ-10 необходимо выделять 3 степени ВЖК: субэпендимальное, внутрижелудочковое без прорыва в паренхиму мозга и внутрижелудочковое с прорывом в паренхиму мозга. Это вносит путаницу в оценку тяжести ВЖК. Главный недостаток этих шкал заключается в том, что они не учитывают многообразия клинических вариантов ВЖК (массивности кровоизлияния, степени окклюзии путей ликворооттока и динамики изменений). Расширяющийся арсенал методов лечения ВЖК требует строгой индивидуализации в оценке характера и динамики структурных внутричерепных изменений.
   Цель работы - представить способ клинико-соноскопической оценки степени тяжести ВЖК, интегрирующий клинические и статистические интересы, а также обеспечивающий сопоставимость различных шкал.
   Степень тяжести ВЖК у новорожденных определяется сочетанием первичных и вторичных внутричерепных повреждений. Первичные повреждения мозга характеризуются массивностью кровоизлияния (табл. 1).
   Таблица 1. Оценка массивности ВЖК у новорожденных

Степень ВЖК		Массивность кровоизлияния	Степень ВЖК по L. Papile
I*	А	Субэпендимальное кровоизлияние ** менее 5 мм	I
	В	Субэпендимальное кровоизлияние 5-10 мм	I
	С	Субэпендимальное кровоизлияние более 10 мм	I
II*	А	В желудочках головного мозга свертки крови, частично его заполняющие, и/или жидкая кровь (желудочки не расширены)	II
	B	Свертки крови заполняют весь боковой желудочек (желудочки) головного мозга, но вентрикуломегалии нет	II
	C	Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и не-значительно расширяют его (до 20 мм)	III
	D	Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и значительно расширяют его (более 20 мм)	III
III*	A	Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента до 20 мм)	IV
	B	Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента 20-30 мм)	IV
	C	Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента более 30 мм)	IV

   * - степень ВЖК, соответствующая МКБ-10; ** - кровоизлияние у доношенных новорожденных чаще располагается в сосудистом сплетении.

   Первичные повреждения могут вызвать каскад вторичных повреждений, которые нередко становятся непосредственной причиной неблагоприятных исходов. Ранняя диагностика и мониторинг этих изменений является важнейшей задачей. С этой целью мы применяем шкалу комы Глазго/Санкт-Петербург. В ее основе лежит принцип балльной клинико-нейроскопической оценки внутричерепной патологии (А.С. Иова, 1996). Ранее мы апробировали различные варианты этой шкалы, состоящей из клинической и сонографической частей. В настоящей работе представлена последняя версия (2005 г.).
   Таблица 2. Педиатрическая шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (клиническая часть)

Тест	Возраст пациента			Баллы
	0-1 год	1-5 лет	Старше 5 лет
Открывание глаз	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1
	На боль	На боль	На боль	2
	На звук	На звук	На звук	3
	Спонтанное	Спонтанное	Спонтанное	4
Эмоциональная реакция на боль или речевая активность	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1
	Гримаса боли	Беззвучный плач	Бормотание	2
	Беззвучный плач	Крик на боль	Отдельные слова	3
	Тихий плач	Бормотание	Отдельные фразы	4
	Громкий плач	Отдельные фразы, адекватная речь	Адекватная речь	5
Общая двига-тельная актив-ность (спонтанная или на боль)	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1
	Патологическое раз-гибание	Патологическое раз-гибание	Патологическое раз-гибание	2
	Патологическое сги-бание	Патологическое сги-бание	Патологическое сги-бание	3
	Отдергивание	Отдергивание	Отдергивание	4
	Двигательное возбу-ждение	Локализация боли	Локализация боли	5
	Не координирован-ная спонтанная дви-гательная активность	Произвольные дви-жения, выполнение команд	Произвольные дви-жения, выполнение команд	6

Таблица 3. Педиатрическая шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (сонографическая часть)*

Тест	Выраженность внутричерепных изменений	Баллы
Пульсация головного мозга	Ослаблена	1
	Резко угнетена	2
	Отсутствует	3
Изменения на уровне среднего мозга	Сужение щели Биша	1
	Незначительная односторонняя компрессия среднего мозга	2
	Значительная односторонняя компрессия среднего мозга	3
	Незначительная двусторонняя компрессия среднего мозга	4
	Значительная двусторонняя компрессия среднего мозга	5
Признаки латеральной дислокации	Легко выраженные	1
	Умеренно выраженные	2
	Резко выраженные	3
Изменения желудочков головного мозга	Легкие (сужение, расширение, деформация)	1
	Умеренные (сужение, расширение, деформация)	2
	Выраженные (сужение, расширение, деформация)	3
	Резко выраженные (сужение, расширение, деформация)	4

   * - объем настоящей работы не позволяет более подробно характеризовать шкалу.

   Тяжесть вторичных внутричерепных повреждений по шкале комы Глазго/Санкт-Петербург оценивалась дробью: в числителе сумма баллов по клинической шкале, а в знаменателе - сумма баллов по сонографической шкале. Выделяли следующие варианты типов течения заболевания: А- регрессируюший, В-стабильный, С - медленно прогрессирующий, D - быстро прогрессирующий. Обобщенная оценка тяжести первичных и вторичных повреждений может выглядеть как "ВЖК IIB степени (14B/6D)". Это означает, что свертки крови заполняют боковые желудочки головного мозга, вентрикуломегалии нет, а клиническое благополучие обманчиво, поскольку имеются выраженные и быстро прогрессирующие вторичные изменения (например, отек мозга с сужением желудочков и компрессией среднего мозга).
   Вывод. Предлагаемый способ клинико-соноскопической оценки степени тяжести ВЖК позволяет интегрировать клинические и статистические интересы, а также обеспечивает сопоставимость различных шкал.