>НАУКА>О КОНФЕРЕНЦИИ>МАТЕРИАЛЫ

Каюмова Д.А., Боровикова Е.В.
Кубанский государственный медицинский университет г. Краснодар, Россия

   Наблюдаемые при внутриутробной пневмонии (ВУП) вторичные дисфункциональные нарушения иммунной системы, массивные повреждения легочной ткани являются наиболее типичными осложнениями неадекватного течения инфекционного процесса. Опасность их возникновения многократно возрастает при нерациональной этиотропной терапии и наблюдаемой в последнее время тенденции к появлению резистентных к терапии штаммов микроорганизмов. Это требует использования в составе комплексного лечения больных эффективных средств иммунокоррекции.
   Известно, что период новорожденности характеризуется относительно низким синтезом IL-2 клетками-продуцентами, а также низкой экспрессией на иммунологически активных клетках соответствующих рецепторов, кроме того, высокие концентрации IL-2 индуцируют размножение, созревание и дифференцировку лимфоидных клеток с увеличением экспрессии его рецепторов. Все вышеперечисленное позволяет предположить, что использование Ронколейкина в комплексном лечении внутриутробных пневмоний является патогенетическим и потенциально может повысить эффективность традиционной терапии.
   Цель работы: определить клинико-иммунологическую эффективность лечения новорожденных с внутриутробной пневмонией в условиях введения в современную комплексную терапию системного и местного (эндотрахеального) применения рекомбинантного IL-2 - Ронколейкина и изучить непосредственные и отдаленные результаты традиционного и предлагаемого методов терапии.
   Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 73 доношенных новорожденных с ВУП, которые были разделены на две группы. В I группу вошли 32 новорожденных с ВУП, в комплексную терапию которых был введен рекомбинантный IL-2 - Ронколейкин, во II - 41 пациент, находившийся на современной стандартной терапии. Включение детей в ту или иную клинические группы производилось методом случайной выборки. Контрольную группу составили 15 здоровых новорожденных. Все дети I и II групп получали комплексное базисное лечение, включавшее дыхательную, антибактериальную, инфузионную и посиндромную терапию. Диагноз внутриутробной пневмонии выставлялся в первые сутки жизни на основании клинических и рентгенологических данных. Проводились клиническая оценка соматического статуса и иммунологические исследования. Было изучено состояние системного и местного иммунитета у новорожденных с внутриутробной пневмонией, в том числе лейкограмма, популяционный и субпопуляционный состав лимфоидных клеток, фагоцитарная активность, а также спонтанный и стимулированный NBT-тест нейтрофильных лейкоцитов периферической крови, концентрация иммуноглобулинов основных классов и концентрация IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α в сыворотке крови, концентрация IL-1β, IL-8, TNFα, а также нейтрофильной миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы в трахеобронхиальном аспирате. Все исследования проводились при поступлении, на 5 - 7 и 17 - 21 сутки жизни.
   Новорожденным детям I группы вводили 0,1 мг Ронколейкина, растворенного в 1 мл 0,9% раствора NaCl , эндотрахеально через интубационную трубку струйно, дробно, по 0,5 мл при изменении положения тела сначала в правый, затем в левый бронх. Одновременно препарат вводили внутривенно в дозе 0,1 мг на 0,9% растворе NaCl или 10% глюкозе в объеме 20 мл с добавлением 1 мл. 5% сывороточного альбумина. Указанный объем вводили со скоростью 5 мл/ч так, чтобы общее время инфузии составило не менее 4 часов. Процедуру производили сразу при поступлении (в 1 сутки) и через 48 часов.
   Результаты и их обсуждение. На начало мониторинга в I и II группах новорожденных сумма баллов по шкале Доунс была более 8, что рассматривалось как тяжелое состояние, требующее ИВЛ.
   При иммунологическом исследовании у новорожденных детей обеих групп отмечались выраженные дисфункциональные гематологические и иммунологические нарушения, характеризующиеся анемией, тромбоцитопенией, в большинстве случаев лейкопенией с регенеративным сдвигом влево, абсолютной лимфопенией и нейтропенией, уменьшением абсолютного показателя поглощения при сохранении индивидуальной поглотительной способности нейтрофильных лейкоцитов, снижением бактерицидной активности микрофагов, сопровождавшимся выраженным снижением коэффициента мобилизации в стимулированном NBT-тесте, снижением абсолютной концентрации CD3+ в 2,6 раза, CD4+ в 2,55 раза, CD8+ - в 2 раза, CD19+ - в 1,78 раза (р<0,001), при этом соотношение CD4+/CD8+ снизилось на 33 %, в то же время отмечалось более чем в 2,5 раза (р<0,001) увеличение процентной концентрации CD16+ клеток и лимфоцитов, несущих маркер HLA-DR+, тогда как процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD25+ рецептор, и их абсолютная концентрация, не только не увеличились, но даже уменьшились (р<0,05),увеличением концентрации IL-8, IL-6 и TNF-α в сыворотке крови соответственно в 8, 3,6 и 10,8 раза (р<0,01 - р<0,001), тогда как концентрация IL-1β почти не отличалась от таковой у здоровых, соответственно 6-, 10- и16-кратным повышением IL-8, IL-1β и TNF-α в трахеобронхиальном аспирате, сочетавшимся со значительным, более чем в 20 раз увеличением уровней нейтрофильных эластазы и миелопероксидазы.
   В условиях традиционной терапии ВУП выявлена слабая, неадекватная активация иммунной системы с длительным системным и местным увеличением концентраций IL-8, IL-6 и TNFα, секвестрацией нейтрофильных лейкоцитов в легких с выбросом нейтрофильных эластазы и миелопероксидазы, прогрессирующим снижением концентрации лейкоцитов с абсолютной лимфо- и нейтропенией, длительной персистенцией цитотоксических и активированных лимфоцитов в крови, что приводит к формированию вторичных дисфункциональных изменений иммунной системы, хронизации воспалительного процесса в легких с развитием патологических морфофункциональных нарушений. В то же время предлагаемая терапия вела к временной фазной активации лимфоидного звена иммунной системы с увеличением абсолютной и относительной концентрации CD4+, CD25+, CD16+, HLA-DR+, сопровождающуюся увеличением сывороточной концентрации IL-1 , при снижении IL-8, IL-6 и TNFα, и, в особенности, проявляющуюся в десятикратном увеличении концентрации IL-1 при снижении IL-8 и TNFα в трахеобронхиальном аспирате. Описанные иммунные реакции индуцировали активацию механизмов саногенеза, в том числе бактерицидности фагоцитов, уменьшение секвестрации активированных нейтрофильных лейкоцитов в легких с редукцией выброса нейтрофильных эластазы и миелопероксидазы, что приводило к быстрой элиминации патогена с последующим снижением интоксикации и интенсивности воспалительного процесса, а также уменьшению морфофункциональных нарушений легочной ткани.
   В условиях двухмесячного мониторинга отмечалась полная нормализация гематологических и иммунологических параметров в группе новорожденных, у которых в комплексном лечении ВУП использовали системное и эндотрахеальное введение Ронколейкина, в то время как в группе детей, находившихся на современной традиционной терапии, по-прежнему отмечались нейтро- и лимфопения, сохранялись повышенные концентрации HLA-DR+ и CD16+ лимфоцитов, оставался низким коэффициент мобилизации в стимулированном NBT-тесте, что свидетельствовало о наличии антигенемии и формировании вторичных дисфункциональных нарушений иммунной системы.
   Использование сочетанного применения Ронколейкина в комплексном лечении ВУП, привело в сравнении с современной терапией к сокращению продолжительности ИВЛ в 3 раза, длительности и количества курсов антибактериальной терапии на 35% и 50% соответственно, снижению дозы внутривенных иммуноглобулинов на 75%, сокращению времени пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии на 33%, уменьшению сроков пребывания в стационаре в среднем на 6 суток, снижению летальности в 6 раз и заболеваемости в катамнезе в 3,7 раза.