ФОРМИРОВАНИЕ ОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

   Полиорганность поражения является одним их признаков тяжелой перинатальной гипоксии. Наиболее изучены перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза, острый респираторный дистресс-синдром и синдром аспирации мекония, постгипоксические кардиопатии и ишемические нефропатии. Гипоксические повреждения органов могут развиваться одномоментно вследствие нарушения кислотно-основного состояния крови, а могут и последовательно вследствие изменений гемодинамики. Кроме того, при полиорганном поражении подходы к терапии отдельной органной патологии могут быть диаметрально противоположны. Так, изменение параметров вентиляции при респираторном дистресс-синдроме или синдроме аспирации мекония ведет к колебаниям церебральной гемодинамики, применение коллоидных плазмозаменителей для лечения ишемической нефропатии увеличивает нагрузку на поврежденный в результате гипоксии миокард и т.д. В каждом конкретном случае необходимо найти оптимальный баланс "пользы" и "вреда" с учетом полиорганности поражения.

   Цель: изучение динамики органных поражений у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, в течение первого месяца жизни.

   Материалы и методы: Было обследовано 106 новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию и поступивших на лечение в отделение реанимации новорожденных в раннем неонатальном периоде. Исследование проводилось в динамике и включало в себя клинический осмотр с мониторингом витальных функций, проведение лабораторных и инструментальных исследований по показаниям. Эхографическое исследование головного мозга, почек, сердца с допплеро-графическим исследованием кровотока, электрокардиография, биохимический анализ крови (уровень креатинина, общего билирубина и его фракций, активность аспартат- и аланинаминотрансфераз, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы) и мочи (активность гамма-глютамилтрансферазы в пересчете на мг выведенного креатинина как маркер поражения канальцевого эпителия почек, выведение натрия, кальция, бикарбонатов) осуществлялось на 4-7, 10-14 день жизни и к концу позднего неонатального периода. Кроме того, был проведен анализ результатов аутопсии у 35 погибших детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию и умерших в возрасте 1 суток - 1 месяца. Основным диагнозом при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии было тяжелое поражение ЦНС гипоксического генеза. 16 детей умерли на первой неделе жизни, 12 детей - с 8 по 17 день, 7 детей - к концу первого месяца.
   Из исследования исключались дети, имевшие врожденные пороки развития и манифестные инфекции при поступлении.

   Результаты и их обсуждение: По данным макроскопического и гистологического исследования результатов аутопсий постгипоксические изменения разной степени выраженности обнаруживались во всех органах погибших новорожденных. Характерная динамика патологического процесса отмечалась при исследовании головного мозга, легких и почек.
   Так, у всех детей, погибших в конце первого месяца жизни, на вскрытии констатировалось наличие вентрикуломегалии, в то время как на первой неделе жизни только у двоих. Причем у одного из них на вскрытии были обнаружены проявления врожденного токсоплазмоза, не выявленного прижизненно, у второго, с гестационным возрастом 25-26 недель, погибшего в возрасте 6 суток, сформировавшиеся изменения (признаки бронхолегочной дисплазии, выраженные дистрофические изменения канальцев почек) напоминали таовые у детей, умерших к концу неонатального периода. Таким образом, расширение желудочков головного мозга являлось заболеванием приобретенным, связанным как с перенесенной гипоксией, так, возможно, и с проводимым лечением.
   При исследовании легких была выявлена этапность, характерная для формирования бронхо-легочной дисплазии. К концу первого месяца жизни она не сформировалась лишь у ребенка, не находившегося на ИВЛ.
   Изменения в почках на первой неделе жизни характеризовались преренальными нарушениями, на второй неделе признаки поражения нарастали, преобладали изменения эпителия канальцев. К концу первого месяца жизни у 3 детей из 7 отмечались проявления интерстициального нефрита, у 3 - некротический нефроз. Только у одного ребенка не было грубых изменений.
   Таким образом, постгипоксические изменения к концу неонатального периода трансформировались в морфологически подтвержденную хроническую патологию: вентрикуломегалию, бронхолегочную дисплазию, интерстициальный нефрит.
   При этом макроскопические и гистологические данные четко коррелировали с клиническими и биохимическими проявлениями.
   Среди 106 новорожденных детей, включенных в динамическое исследование, признаки перинатального поражения ЦНС отмечались у 100 % детей. При этом у подавляющего большинства детей (91) отмечалось выраженное угнетение, остальные 15 имели проявления судорожного синдрома, что свидетельствует о тяжести поражения. В динамике у 84 детей развилась вентрикуломегалия различной степени выраженности, что подтверждает стадийность развития процесса, установленную при паталогоанатомическом исследовании.
   Проявления легочной патологии также имели все дети. Следует учитывать, что у детей недоношенных повышенное разрушение сурфактанта развивалось на фоне первичного его дефицита. К концу первого месяца жизни диагноз бронхолегочной дисплазии, подтвержденный рентгенологически, был выставлен 19 детям. Следующим по частоте в раннем неонатальном периоде было поражение почек, отмеченное у 76 детей. Диагноз ишемической нефропатии ставился по критериям, предложенным Е.Н. Байбариной. В динамике у детей увеличивался диурез, снижался уровень креатинина, однако, нарастали изменения, характерные для поражения канальцевого эпителия (у 79 детей). По нашему мнению, это свидетельствует о присоединении токсического поражения почек на фоне исходного гипоксического вследствие высокого уровня эндогенной интоксикации и массивной медикаментозной нагрузки.
   Диагноз постгипоксической кардиопатии, подтвержденный электро- и эхокардиографически, был поставлен 60 детям. Следует отметить выраженную положительную динамику на фоне проводимого лечения у всех детей.
   И, наконец, при исследовании так называемых "печеночных" ферментов были выявлены следующие закономерности. Повышение трансаминаз при первом исследовании отмечалось у 19 детей, что, по-видимому, связано с воздействием гипоксии на клеточные мембраны. В дальнейшем проявлений цитолиза у детей не отмечалось, но у 46 детей было выявлено повышение активности гамма-глютамилтрансферазы крови - маркера холестаза. Так как при это у большинства детей не происходило увеличение уровня прямого билирубина, данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Возможно, повышение активности ГГТ свидетельствует об особенностях обмена глютатиона в восстановительном периоде.

   Выводы:
   - полиорганное постгипоксическое поражение органов и систем в раннем неонатальном периоде приводит к развитию осложнений к концу первого месяца жизни, основными из которых являются вентрикуломегалия, бронхолегочная дисплазия и поражение почек (интерстициальный нефрит).
   - гипоксические повреждения сердца, выраженные в первую неделю жизни, в большинстве случаев компенсируются в позднем неонатальном периоде.
   - органная патология, сформировавшаяся у новорожденных, перенесших гипоксию, к концу позднего неонатального периода, носит черты ятрогенной патологии