>НАУКА>О КОНФЕРЕНЦИИ>МАТЕРИАЛЫ

А.С. Колбин
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

   Главные цели настоящего исследования: 1. оценить клинико-микробиологическую эффективность и безопасность применения АМ; 2. фармакоэкономический анализ (ФА) используемых методов лечения ИМ. Для решения поставленных целей было проведено неэкспериментальные аналитические контролируемое исследование.
   Пациенты и методы. Ретроспективно были проанализированы 512 больных с острым лейкозом. Медиана (Ме) возраста - 7 лет, большинство мальчики (60%). Для постановки диагноза ИМ были использованы клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Интернациональным Консенсусом по диагностики ИМ у иммуноскомпрометированных больных. Противогрибковая терапия считалась направленной при выявлении ИМ на основе комплексного клинико-микологического обследования. Критериями эффективности считали: купирование клинических и инструментальных признаков ИМ и эррадикацию возбудителя. При исследовании доказательств эффективности (Ef) использовали собственно эффективность (effectiveness) - собственный опыт, полученный в условиях реальной клинической практики. Диагностику нежелательных явлений (НЯ) проводили в два этапа. Первый этап - установка причинно-следственной связи между НЯ и АМ. Во-вторых - оценка НЯ с использованием четырех степенной шкалы побочных эффектов Good Clinical Practice. Методология ФА основывалась на отраслевых стандартах "Клинико-экономического исследования" (Общее положение ОСТ 91500.14.0001-2002). Использовали два метода: описательный анализ и собственно ФА. Под описательным анализом понимали метод стоимости болезни (Cost of Illness - CoI). Формула для расчета CoI = сумма прямых затрат (direct cost - DC). При проведении ФА применяли анализ эффективности затрат (СЕА). Формула для CEA = DC/Ef. При этом, считали, что чем ниже СЕА, тем предпочтительнее выбранный метод лечения. Учитывали все DC, связанные со случаем ИМ от момента его возникновения до окончательного разрешения (выздоровления или смерти). Был составлен перечень всех DC - койко-день + клинико-лабораторные процедуры проведенные при постановке диагноза ИМ + затраты на АМ + затраты на введение АМ + затраты на выявление и купирование НЯ. При составлении DC на одно введение АМ, помимо его цены из расчета мг/кг, учитывали: растворы + системы + катетеры + перевязочный материал. Источником цен на АМ стали данные бюллетеня для оптовых покупателей и поставщиков медикаментов "Фарминдекс" (www.pharmindex.ru). Источником цен на медицинские услуги стали данные планово-экономического подразделения ДГБ№1, руководство аптеки, выраженных в рублях и долларах по курсу ЦБ РФ. Для оценки эффективности режимов использования АМ применяли следующие вычислительные методы и критерии значимости различий: отношения шансов (odds ratio - OR); снижение абсолютного риска (absolute risk reduce - ARR); снижение относительного риска (relative risk reduction - RRR); число больных, которых необходимо лечить (Number Needed to Treat - NNT); доверительный интервал (ДИ): диапазон колебания истинных значений; критерий р.
   Результаты. Было показано, что ИМ у детей с лейкозом представлен инвазивным кандидозом (ИК), аспергиллезом (ИА) и зигомикозом (ИЗ). Частота ИК около 8%, при этом в 35 - 65% эпизодов в виде генерализованных форм (острого диссеминированного кандидоза (ОДК) и хронически диссеминированного кандидоза (ХДК)). Частота ИА около 2% в виде поражения легких. Возможно развитие ИЗ. Направленную антимикотическую терапию инвазивных микозов получили 52 пациента с лейкозом 99 курсами: флуконазол использовали 37 курсами (Ме дозы - 6.5 мг/кг/сутки, длительности 24 дня); дезоксихолатный комплекс амфотерицина В (АмВ) - 4 курсами (Ме дозы - 1.0 мг/кг/сутки, длительности 17 дней); итраконазол - 17 курсов (Ме дозы - 200 г/сутки, длительности 48 дней); вориконазол - 4 курса (Ме дозы - 4 мг/кг/сутки, длительности 15 дней); липосомальный АмВ - 3 курса (Ме дозы - 5.0 мг/кг/сутки, длительности 6 дней); каспофунгин - 1 курс (Ме дозы - 50 мг/ сутки, длительности 5 дней); липидный комплекс АмВ (Ме дозы - 5.0 мг/кг/сутки, длительности 10 дней); флюцитозин - 1 курс (Ме дозы - 200 мг/кг/сутки, длительности 15 дней). Учитывая небольшие группы наблюдения, эффективность была оценена только при ОДК и ХДК. Так, направленная терапия ОДК у детей с лейкозом АмВ была статистически значимо чаще эффективнее, чем флуконазолом (p<0.05; OR 0.14; NNT 2.0; RRR на 49.4%; ARR 41.8%). При ХДК лечение флуконазолом было статистически значимо чаще эффективнее, чем АмВ (p<0.05; OR 0.22; NNT 3.0; RRR на 46.7%; ARR 35%). При анализе нежелательных явлений АмВ было выявлено, что они были у всех больных. Преобладали инфузионные реакции - повышение температуры тела более 38.0'С (у 57.1% пациентов получивших АмВ) и озноб - (у 35,7%). Частота нефротоксичности составила 44,3%. При этом, частота гипокалиемии - 34,3%. В нашем исследовании у 7,1% больных отмечено увеличение базового креатинина более чем на 100% (IV степень GCP). Во всех эпизодах использования АмВ не было отмены препарата. Инфузионные реакции и гипокалиемия были купированы медикаментозно. НЯ флуконазола отмечено не было.
   Описательный анализ - метод стоимости болезни (CoI). При CoI ОДК был произведен расчет, где для лечения использовали флуконазол и АмВ. Было показано, что при лечении ОДК флуконазолом статистически значимо наибольшие DC были на АМ -52.72%, чем на койко-день - 36.82% (р<0.05). Были выявлены статистически значимо более низкие процентные соотношения DC на клинико-лабораторные процедуры при постановке диагноза ИК и на диагностику НЯ - 9.32% и 1.13% соответственно (р<0.05). В итоге, CoI ОДК на одного ребенка при использовании флуконазола составило 35173 рублей (1256.17$). Был так же произведен расчет, где для лечения кандидемии использовали АмВ. Было показано, что при лечении ОДК АмВ статистически значимо наибольшие DC были на койко-день - 60.91%, чем на АМ и на клинико-лабораторные процедуры при постановке диагноза ИМ - - 15.24% и 15.43% соответственно (p<0.05). Низкое процентное соотношение на выявление и лечение НЯ - 7.77% и 0.65%. В итоге, CoI ОДК на одного ребенка при использовании Ам
   В составило 21261 рублей (759.32$). При расчете CoI ХДК был произведен расчет, где для лечения использовали флуконазол и АмВ. Было показано, что при лечении ХДК флуконазолом статистически значимо наибольшие DC были на койко-день - 67.36%, чем на АМ - 22.87% (p<0.05). Было выявлено низкое процентное соотношение DC на клинико-лабораторные процедуры при постановке диагноза ИК и на диагностику НЯ - 8.80% и 0.97% соответственно. В итоге, CoI ХДК на одного ребенка при использовании флуконазола составило 123602.85 рублей (4414.38$).
   ФА - анализ эффективности затрат (СЕА). При проведении CEA показатели по DC и данные по клинической эффективности лечение ИМ были из собственных данных. Было показано, что при учете всех DC, показатель СЕА в группе лечение ОДК флуконазолом был статистически выше, чем в группе лечения кандидемии АмВ - 29.31 и 8.97 соответственно, а именно в 3,2 раза (p<0.05). Если же учитывать только цены на АМ, то тенденция была та же - более низкие показатели СЕА в группе АмВ, чем флуконазола - 1.11 и 15.37 соответственно, а именно в 15 раз (p<0.05). В итоге, показатель СЕА при расчете лечение ОДК флуконазолом был выше. При этом, разница показателя СЕА значительнее, если учитывать только цену на АМ, а не все DC.
   Таким образом, ИМ у детей лейкозом может быть представлен ИК, ИА и ИЗ. Наиболее частая клиническая форма - ОДК. В реальной клинической практики для лечения ОДК у данной категории больных используют флуконазол и АмВ. При расчете затрат на ОДК, было показано, что наибольшая цена - при использовании флуконазола. При анализе эффективности затрат, было показано, что у ребенка с лейкозом целесообразней использовать амфотерицин В, несмотря на высокую частоту нежелательных явлений.