МЕСТО СУСПЕНЗИИ ПУЛЬМИКОРТА В КУПИРОВАНИИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

   Основное направление в современной астмологии - длительное применение базовой терапии, направленное на предупреждение обострений бронхиальной астмы (БА). В то же время, по данным большинства исследований, адекватную терапию получают не более 5%-50% среди взрослых больных. В детском возрасте отмечается более мягкое течение БА и более высокий комплайнс в отношении базовой терапии. Однако у определенной части больных детей периодически возникают приступы БА, которые требуют оказания неотложной терапии. При неотложной терапии приступа БА (согласно Национальной программы) принято ступенчато использовать ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (М-холинолитики у детей до 3-х лет или комбинированный препарат Беродуал); внутривенное введение системных глюкокортикостероидов (сГКС); внутривенное введение эуфиллина. При этом на амбулаторном уровне рекомендовано применять ингаляционные бета-2-агонисты или беродуал и парентеральное введение сГКС. Парентеральное применение эуфиллина в связи с узким коридором терапевтического действия используют только в условиях отделения интенсивной терапии или реанимации (специализированной бригады скорой помощи). Это положение нередко нарушается врачами скорой помощи, которые начинают купирование приступа удушья с внутривенного введения эуфиллина. Системное применение ГКС характеризуется медленным лечебным действием и может сопровождаться развитием нежелательных эффектов, особенно при проведении повторных курсов лечения при обострении заболевания. Раннее назначение ингаляционных ГКС (иГКС) при обострении БА является оправданным. Однако до настоящего времени эффективность такого подхода не определена, что требует прооведения рандомизированных контролируемых исследований.
   В нашей стране уже с 60-х годов прошлого столетия начали использовать ингаляционную терапию. Для этого применяли отечественные аэрозольные (АИ-2, ПАИ-2) и ультразвуковые аппараты, которые по основным техническим характеристикам практически не уступали современным импортным небулайзерам. Для купирования приступов удушья применяли специальные бронхолитические смеси.
   В последние годы новаторским считается применение ингаляций через небулайзер в неотложной терапии специально созданными растворами бетаагонистов (беродуала). Доставка препаратов через небулайзер в настоящее время считается наиболее приемлемым по следующим причинам: 1 - возможность применения в любом возрасте и в комплексе с ИВЛ; 2- исключение эффекта орально-фарингиального всасывания препарата за счет оптимального размера частиц; 3- возможность контроля поступления лекарства на вдохе. В настоящее время проводятся исследования по возможности применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в небулайзерной терапии для купирования приступа удушья и обострения заболевания.
   Цель нашей работы - оценить возможность ингаляционного использования через небулайзер будесонида (суспензия пульмикорт, "AstraZeneca") для купирования приступа удушья среднетяжелой степени у детей.
   Данный препарат включен нами в комплекс терапии купирования приступа удушья в связи со следующими свойствами:
   - зто единственный ингаляционный гормон, предназначенный для небулайзерной терапии;
   - начало противовоспалительного эффекта от ингаляции пульмикорта в высоких дозах (1000 мкг) отмечается уже в течение первого часа и сравнимо с эффектом от внутривенного введения преднизолона в дозе 1-2 мг/кг веса;
   - при однократной ингаляции терапевтический эффект сохраняется до 24 часов;
   - достаточно низкая биодоступность препарата, что характерно для высокого профиля безопасности и позволяет его применение у детей с 6 месячного возраста.
   Материал и методы: Исследование проводили в 2004-2005 в центре восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями, который является базой СПбГПМА (кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии). Под наблюдением в режиме дневного стационара находились 92 больных с аллергической бронхиальной астмой (легкое течение-24, среднетяжелое течение - 64, тяжелое течение -4 ) в фазе среднетяжелого приступа в возрасте от 1 года до 17 лет. Впервые обратились к аллергологу 82 больных, наблюдались ранее в центре и получали базовую терапию - (ингаляционные кромоны- 6, ИГКС- 4 ) 10 больных. До обращения в центр для купирования приступа удушья 84 больных использовали бронхоспазмолитики. Анализ причин возникновения приступа бронхиальной астмы показал, что ОРВИ провоцировал обострение у 75 ч., контакт с животными - у 8 ч., с пыльцой растений - 3ч., ремонт в квартире - 6 ч. Купирование острого приступа удушья как правило начинали с ингаляции через струйный небулайзер Pari Master (Германия) сальбутамола или беродуала в дозе 5-20 капель в зависимости от возраста. Через 15 минут ингаляция пульмикорта в дозе 500-1000мкг. Эффект оценивали через 20 минут после ингаляции. В фазе обострения данную схему использовали в течение 5 дней. Оценку эффективности проводили по изменению функциональных показателей ОФВ1, индекс Тиффно и ПСВ на спирографе FUKUDA-5000 (Япония) у детей старше 7 лет, у детей до 7 летнего возраста ориентировались на динамику клинических симптомов заболевания и физикальных данных.
   Результаты: Приступ удушья был купирован в амбулаторных условиях с применением данной схемы лечения у всех больных: одышка купировалась в среднем через 2 суток, хрипы исчезали к 7-му дню, кашель - к 8 дню, достоверно улучшились основные функциональные показатели через 7 дней после лечения. После 5-дневного курса лечения обострения бронхиальной астмы у детей до 7 лет дозу пульмикорта снижали двухкратно и продолжали базовую терапию этим же препаратом в течение 3-х месяцев. У детей от 7 до 18 лет после 5 -дневного курса пульмикорта в качестве базисной терапии использовали симбикорт 2 раза в сутки в дозе 4,5/80 (с 7 до 12 лет) и 4,5/160 мкг (с 12 до 18 лет) курсом до 3 месяцев.
   Выводы: Применение суспензии пульмикорта с беродуалом через небулайзер в приступном периоде бронхиальной астмы средней степени тяжести является высоко эффективным методом у детей. Кроме того, данная методика предотвращает утяжеление приступа БА, парентеральное введение сГКС и, что очень важно, госпитализацию больных.
   Таким образом, применение суспензии пульмикорта с беродуалом является безопасным и высоко эффективным методом купирования приступа БА средней степени тяжести, а, возможно, и тяжелого, что позволяет рекомендовать данную методику на амбулаторном этапе оказания неотложной помощи.