РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

   До настоящего времени проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей сохраняет свою актуальность в связи с устойчиво высоким уровнем заболеваемости. Как и в прежние годы, значительная роль в этиологии кишечных инфекций у детей принадлежит бактериальным агентам, ведущую позицию среди которых занимают возбудители инвазивной диареи (шигеллы, сальмонеллы). Повсеместная распространенность, тяжесть и характер инфекционного процесса, нередко принимающий затяжное и рецидивирующее течение, обосновывает необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов развития заболевания и поиска рациональной патогенетической терапии.
   Одним из ведущих патогенетических синдромов, определяющих тяжесть заболевания, является интоксикационный синдром. Развитие интоксикации у большинства детей наблюдается уже с первых часов заболевания и обусловлено как факторами патогенности самого возбудителя, так и нарастанием дисметаболических сдвигов в связи с развитием эндотоксикоза. Накопление продуктов нарушенного обмена (средне- и низкомолекулярных веществ) в биологических средах организма обуславливает токсическое воздействие на сердечно-сосудитую, центральную нервную системы, угнетает дезинтоксикационную функцию печени, а по данным ряда авторов способствуют развитию вторичного метаболического иммунодефицита. Наиболее часто повреждаются почки в связи с их активной ролью в детоксикации и элиминации эндогенных метаболитов, что в наиболее тяжелых случаях приводит к развитию ОПН. Это объясняет актуальность объективной оценки степени интоксикации и компенсаторных возможностей макроорганизма и определяет приоритетное значение дезинтоксикационных мероприятий в острый период ОКИ у детей.
   Целью исследования явилось изучение клинико-лабораторных показателей интоксикационного синдрома у больных бактериальными кишечными инфекциями с обоснованием направленной патогенетической терапии.
   Было обследовано 134 ребенка в возрасте от 2-х до 14 лет, больных ОКИ бактериальной этиологии. У 47% (63) детей верифицирован шигеллез Флекснера, у 33,6% (45) - нигеллез Зонне, 19,4% (26) детей переносили гастроинтестинальную форму сальмонеллеза. Частота тяжелых форм при дизентерии Флекнера составила 31%, при сальмонеллезе - 17%, при шигеллезе Зонне - 12%. Наряду с клинической оценкой интоксикации в динамике заболевания изучался уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме и эритроцитах, их соотношение (индекс распределения), концентрация сывороточного альбумина, а также лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Изучение интенсивности свободнорадикальных процессов проводилось экспресс-методом хемилюминесценции (ХЛ) плазмы крови и эритроцитов в динамике заболевания.
   Клиническая оценка динамики заболевания показала, что продолжительность основных проявлений интоксикации определяется не только формой тяжести заболевания, но и этиологическим агентом ОКИ. Так, при дизентерии Флекснера и сальмонеллезной инфекции проявления интоксикационного синдрома регистрировались в среднем 5,6±0,8 и 6,1±1,2 дней соответственно, тогда при шигеллезе Зонне не превышали 2,9±0,5 дней. При изучении лабораторных маркеров интоксикации установлено, что степень нарастания ВНСММ в плазме, также как и изменение концентрации сывороточного альбумина находится в прямой зависимости от тяжести инфекции. Тяжелые формы ОКИ характеризовались максимальным уровнем ВНСММ в плазме при одновременном снижении сывороточного альбумина, что являлось отражением интенсивности протеолиза у больных с тяжелым течением ОКИ. Индекс распределения, характеризующий детоксикационные возможности системы крови, при тяжелых формах составил 0,7-0,8 (при норме 0,4-0,5). Достоверной зависимости уровня маркеров эндотоксикоза от этиологии заболевания выявлено не было, хотя установлена тенденция к более выраженным биохимическим сдвигам у больных шигеллезом Флекснера. При исследовании свободнорадикальных процессов был установлен неоднородный характер активации СРО. У 26% обследованных имела место гиперактивация оксидативных процессов в плазме крови; в этой группе больных отмечалось наибольшая частота тяжелых и осложненных форм ОКИ и наибольшая продолжительность интоксикационного синдрома. У 30% больных, напротив, регистрировался резко сниженный уровень свободнорадикальных процессов, а течение заболевания характеризовалось медленной обратной динамикой общеинфекционного синдрома и высокой частотой тяжелых форм. Средние показатели интенсивности СРО отмечались у большинства больных (45%) и коррелировали с наименьшей длительностью лихорадки, симптомов интоксикации и определяли в основном гладкое течение инфекции.
   В качестве дезинтоксикационной терапии в острый период заболевания 1-я группа детей получала инфузии 1,5% раствора реамберина, основным действующим веществом которого является соль янтарной кислоты, больные 2-й группы - стандартные глюкозо-солевые растворы. Исследование динамики маркеров эндотоксикоза на фоне терапии реамберином выявило нормализацию уровня ВНСММ в плазме к 4-5 дню болезни при среднетяжелой и к 7-8 дню - при тяжелой форме ОКИ, в то время как у детей 2-й группы в эти сроки отмечалась лишь тенденция к снижению маркеров эндотоксикоза. Нормализация ЛИИ на фоне терапии реамберином происходила на 1,3±0,3 дня быстрее по сравнению с детьми 2-й группы. Показатели сывороточного альбумина в период ранней реконвалесценции сохраняли тенденцию к снижению относительно нормальных значений и достоверных изменений в исследуемых группах не имели.
   Установлено положительное влияние реамберина на интенсивность СРО: у больных с высокой активацией свободнорадикальных процессов уже к 3-5 дню стационарного лечения отмечалась нормализация величин ХЛ в плазме крови, тогда как в группе сравнения в эти сроки значимых отличий от исходного состояния не отмечалось. В группе больных с исходно низкими значениями ХЛ терапия реамберином не влияла на интенсивность свободнорадикальных процессов, а наблюдаемый клинический положительный эффект препарата был, вероятно, обусловлен дезинтоксикационным действием янтарной кислоты.
   Таким образом, проведенные исследования показали взаимосвязь тяжести течения и характера биохимических сдвигов в острый период бактериальных кишечных инфекций у детей. Выявленная корреляция клинических особенностей интоксикации с уровнем лабораторных маркеров интоксикации и интенсивностью процессов СРО позволяет считать данные показатели объективными критериями тяжести процесса. Клинико-лабораторная эффективность инфузионного препарата реамберин доказывает целесообразность его включения в комплексную терапию тяжелых и средне-тяжелых форм ОКИ у детей.