ВЛИЯНИЕ СМЕСИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА БОЛЕВУЮ РЕАКЦИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ

   Лечение боли и болевых синдромов у детей представляет не только педиатрическую и анестезиологическую, но и общегуманистическую проблему. Боль (Б) вызывает страдание младенца, что является более чем достаточным этическим аргументом для адекватной и своевременной анальгезии; наряду с этим Б способствует подавлению иммунитета, может быть причиной внезапной смерти детей вследствие повышения содержания субстанции Р, а также провоцировать психопатологические расстройства (депрессию и тревогу) (А.Б.Пальчик и соавт., 2004).
   Целью настоящего исследования явилось изучение влияния смеси местных анестетиков на болевую реакцию у новорожденных детей.
   Были обследованы 70 новорожденных детей от 35 до 42 недели гестации с массой при рождении от 2170 до 4250 г, длиной тела от 44 до 56 см, оцененных по шкале Апгар от 6 до 8 баллов через 1' и от 8 до 9 баллов через 5'.
   Всем детям наряду с рутинным соматоневрологическим осмотром было проведено следующее обследование.
   Анализ беременности, родов и периода новорожденности дополнялся оценкой оптимальности их течения по F.Kainer и соавт. (1997). Состояние нервной системы новорожденного оценивали по H.F.R.Prechtl и соавт. (1964). Поведение новорожденного определяли с помощью шкал стабильности и нестабильности субсистем по H.Als (1982). Для оценки самоуспокоения ребенка после нанесения болевого раздражения использовали шкалу самоуспокоения S.Parker и соавт. (1990): 1 балл - ребенок не успокаивается при попытке успокоить, взятием на руки, покачиванием более 1 минуты; 2 балла - с трудом, но успокаивается; 3 балла - легко успокаивается.
   Мимику ребенка оценивали с помощью FACS (Facial Acting Coding System): 1- нахмуривание бровей; 2 - сжимание глаз; 3- наморщивание носогубной складки; 4 - открытие рта; 5 - надувание губ; 6 - растягивание рта (вертикально); 7 - растягивание рта (горизонтально); 8 - напряжение языка; 9 - дрожание подбородка.
   Наряду с этим, с помощью видеозаписи оценивали типичную флексорно-аддукторную реакцию новорожденного на Б: по количеству вовлекаемых суставов в верхних и нижних конечностях; сгибанию рук в локтевом суставе (полное/неполное/нет); cгибанию в лучезапястном суставе (есть/нет); приведению рук к туловищу (полное/неполное/нет); подъем рук выше уровня плеч (есть/нет); перекрест рук на груди (полный/неполный/нет); сгибание бедер (полное/неполное/нет); сгибание в коленном суставе (полное/неполное/нет); сгибание в голеностопном суставе (полное/неполное/нет).
   Видеокамера устанавливалась на расстоянии 1 м от уровня постели ребенка. Положение камеры либо сагитально по средней линии, либо латерально вверху. Ребенок находился в положении на спине при оптимальной температуре.
   Помимо этого изучали длительность плача в минутах после нанесения раздражения, количество эпизодов беспокойства, время наступления сна после нанесения раздражения, показатели пульсоксиметрии (насыщение кислорода и частота сердечных сокращений до Б раздражения, во время его, а также через 1, 5 и 10 минут).
   Исследования проведены при окружающей температуре 25 26 С, через 30' после кормления.
   Моделью болевого синдрома послужили плановая процедура: внутримышечная инъекция 0.5 мл вакцины "Вирион" в правое бедро (при вакцинации против гепатита В) проводилась новорожденным на втором часу жизни после медицинского осмотра и прикладывания к груди.
   Все обследованные были разделены на 2 группы: в I группе (35 новорожденных) внутримышечная инъекция проводилась без предварительной анальгезии; во II группе (35 новорожденных) место инъекции предварительно обрабатывали смесью местных анестетиков (EMLA). Крем EMLA представляет смесь лидокаина и прилокаина по 25 мг в 1 г смеси. EMLA наносили по стандартной методике на чистую поверхность кожи правого бедра в количестве 50 мг на 10 см2 с периодом аппликации 15 минут под окклюзионной повязкой.
   Сравнение результатов показало отсутствие достоверных различий между детьми обеих групп по полу, антропометрическим показателям, данным акушерско-гинекологического анамнеза, оптимальности беременности, родов и периода новорожденности (поэтому группы можно считать рандомизированными).
   Достоверные различия получены лишь в выраженности флексорно-аддукторной реакции на Б: флексия в голеностопном суставе отмечалась в меньшей степени у детей II группы (p < 0.01); длительности плача достоверно короче во II группе (p < 0.05); а также более спокойному состоянию через 30 минут после нанесения раздражения по H.F.R.Prechtl и соавт. (p < 0.05) в группе с предварительной анальгезией. Более того, у новорожденных II группы не отмечалось длительности крика более 40 секунд, в то время, как в I группе это встречалось у 9 детей (c² = 10.33; p = 0.0013). Показатели пульсоксиметрии свидетельствуют от том, что при применении EMLA чаще возникает снижение насыщения кислорода крови в момент нанесения раздражения (c² = 7.36; p = 0.0067), через 5 минут после нанесения раздражения (c² = 6.63; p = 0.01) и реже увеличивается насыщение кислорода через 10 минут после болевого раздражения ( c² = 12.86; p = 0.0003), чем у детей без анальгезии. Наряду с этим, у детей II группы реже отмечалось падение частоты сердечных сокращений через 5 минут после нанесения раздражения (c² = 4.63; p = 0.032), чем у детей I группы.
   Таким образом, применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшаются продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетативно-сосудистые показатели по данным пульсоксиметрии.
   Однако, представленные выше различия между группами детей с анальгезией и без нее не столь многочисленны и разнообразны, как можно было ожидать. По большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий не получено. Данный факт можно интерпретировать двояко. Во-первых, можно предположить ограниченную эффективность поверхностной анестезии при внутримышечной инъекции. Во-вторых, что вероятно более важно, большинство рассматриваемых "болевых параметров", возможно, не являются специфичными для "болевого стресса" у новорожденного, а служат показателями общей реакции ребенка на внешнее вмешательство.
   Полученные данные убеждают в необходимости поиска более специфичных и чувствительных тестов для определения Б и эффективности анальгезии у новорожденного ребенка.