СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ НЕФРОПАТИЙ

   В последние годы отмечается увеличение патологии органов мочевой системы у новорожденных, в том числе и лекарственных форм нефропатий, характеризующихся скрытым течением в неонатальном периоде. Все шире в неонатологии с целью лечения инфекционной патологии используют различные классы антибиотиков, в том числе и аминогликозиды, обладающие нефротоксическим эффектом. В клинической практике токсическое действие гентамицина и других аминогликозидов обнаруживается чаще всего в далеко зашедших случаях.
   Для выявления нефротоксичных эффектов обычно используются сложные, дорогостоящие, инвазивные методы, которые не всегда могут быть использованы в неонатологической практике даже в условиях клиники. Поиск способов ранней диагностики и профилактики токсического действия препаратов на почки новорожденного младенца представляет одну из важных задач перинатальной медицины.
   В данной работе исследовалась возможность использования метода регистрации хемилюминесценции (ХЛ) мочи для выявления лекарственной нефропатии у новорожденных детей на ранних доклинических стадиях, методы профилактики нефротоксических эффектов.
   Были обследованы 115 новорожденных с внутриутробной пневмонией и пневмонией на фоне пневмопатии, находящихся на лечении в отделении для недоношенных и патологии новорожденных и получающих аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин) в средних терапевтических дозах в течение 5 - 7 дней. Проводилось комплексное клинико-лабораторное исследование, с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, холестерина в крови, ферментов лактатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, ультразвуковое исследование почек с допплерографией, общий анализ мочи, микроскопическое исследование осадка мочи, степень бактериурии, исследование структуропостроения мочи по Литос-системе и ХЛ мочи. Контрольную группу составили 48 здоровых новорожденных, родившихся от матерей без осложненного течения беременности и родов.
   ХЛ мочи изучали на установке для регистрации хемилюминесценции (Р. Р. Фархутдинов, Авторское свидетельство №1644610, 1990) по методике, модифицированной нами для неонатального периода (Л. Д. Панова, Р. Р. Фархутдинов, Э. Н. Ахмадеева, Патент на изобретение №2110799, 1998). Величина спонтанного свечения (Сп) характеризовала интенсивность процессов свободно-радикального окисления в естественных условиях, амплидуда быстрой вспышки (А) зависела от содержания перекисных продуктов в моче, а светосумма свечения (S) являлась интегральным показателем, зависящим от состояния концентрационной и выделительной функций почек. Изучение ХЛ мочи проводилось до назначения гентамицина, в процессе лечения и после отмены антибиотика.
   Математическая обработка данных проводилась на ЭВМ по программе Statgraphics.
   Причинами внутриутробной пневмонии у младенцев основной группы были острые воспалительные заболевания матери во время беременности. На фоне применения гентамицина у 84 из 115 новорожденных (75%) выявлено достоверное повышение интенсивности ХЛ мочи: амплитуда свечения увеличивалась в 6 раз, светосумма - в 4 раза (р< 0,001). В последующем, после углубленного клинико-лабораторного обследования, на основании выявления отечного, мочевого синдромов, азотемии у этих детей была диагностирована гентамициновая нефропатия. Причем, углубленный анализ показал, что у детей от матерей с хроническим пиелонефритом, имеющими пренатальную патологию почек, светосумма свечения в 2 раза превышала таковую в сравнениями с новорожденными, у которых лекарственная нефропатия возникла на фоне нормального функционального состояния почек при рождении (р<0,05). Использование лазикса в комплексной терапии младенцев вызывало повышение светосуммы свечения мочи в 3 раза по сравнению с детьми, которым гентамицин назначался без лазикса. Полученные результаты подтверждают данные литературы об усилении нефротоксического эффекта аминогликозидов при сочетании с лазиксом. При использовании аминогликозидов нового поколения нефротоксические эффекты выявлялись достоверно реже, чем при назначении гентамицина, и были менее выраженными.
   Следует подчеркнуть, что по данным клинико-статистического анализа, изменения свечения мочи у новорожденных с лекарственной нефропатией являлись наиболее ранними, предшествовали появлению отечного и мочевого синдромов, увеличению клиренса креатинина и мочевины. Гематурия при нефротоксическом эффекте определялась в 8% случаев, незначительная протеинурия в 35%, олигурия в 6,9% наблюдений, гипоизостенурия у 8,5% больных. Повышение креатинина при гентамициновой нефропатии выявлено в 2,8% наблюдений, незначительное увеличение уровня остаточного азота и мочевины в 5% случаев. У 15% детей, получавших гентамицин и имевших изменения ХЛ мочи и клинивидной дегидратации мочи традиционные методы исследования не выявили нарушения функционального состояния почек. Незначительные изменения в лабораторных показателях, полученные у новорожденных с гентамициновой нефропатией, подтверждают данные литературы о малой диагностической информативности выявления мочевого синдрома и азотемии в периоде новорожденности (Игнатова М. С., 1989, Маковецкая Г. А., 1996). В первые недели жизни такие симптомы чаще обусловлены экстраренальными причинами (Шабалов Н. П., 1996). Чувствительность метода регистрации ХЛ мочи в наших исследованиях составила 92,8%, специфичность 68,9%, точность 83,6%.
   В клинической практике для улучшения функционального состояния канальцевого эпителия почек при различных нефропатиях у новорожденных используют чаще всего витамины группы В, рибоксин, аскорбиновую кислоту и антиоксиданты (ретинола ацетат, токоферол). При применении данных препаратов на фоне лечения гентамицином изменения интенсивности свечения мочи были менее выраженными (р< 0,001).
   После отмены гентамицина у исследуемых новорожденных с гентамициновой нефропатией регистрировали ХЛ мочи в динамике в течении до месячного возраста. На первой неделе после отмены антибиотиков оставалось повышенным свечение мочи у 60% детей, получавших нефротоксичный антибиотик, причем даже через 1 месяц после отмены гентамицина у 5,3% детей интенсивность ХЛ превышала норму. В основном это были младенцы, не получавшие профилактически препараты, улучшающие функциональное состояние почек.

   ВЫВОДЫ
      1. Повышение интенсивности свечения мочи у новорожденных, получающих нефротоксические антибиотики, позволяет диагностировать лекарственное поражение почек на стадии пограничного нефрологического состояния.
      2. Использование препаратов, улучшающих функциональное состояние почек и антиоксидантов на фоне применения гентамицина уменьшает нефротоксическое действие аминогликозида и может быть рекомендовано для профилактики лекарственных нефропатий.
      3. Новорожденным, родившимся от матерей с уронефрологической патологией необходимо ограничивать применение аминогликозидов. В тех случаях, когда аминогликозиды являются антибиотиками выбора в лечении младенца с инфекционной патологией, терапию осуществлять предпочтительнее препаратами нового поколения под "прикрытием" антиоксидантов и препаратов, улучшающих функциональное состояние канальцевого эпителия.
      4. Метод регистрации ХЛ мочи является чувствительным, информативным, неинвазивным, доступным экспресс-методом оценки функционального состояния почек у новорожденных и может быть рекомендован для широкого применения в неонатологической практике с целью контроля безопасности применения нефротоксичных антибиотиков.