ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС СИНДРОМА У НОВОРОЖДЁННЫХ

   Респираторный дистресс-синдром новорождённых, в патогенезе которого лежит структурно-функциональная незрелость лёгких и системы сурфактанта, до сих пор занимает ведущее место в структуре заболеваемости недоношенных новорождённых. Кроме того, при данном заболевании сохраняется высокий уровень смертности.
   Целью исследования явилась изучение влияния сурфактанта "BL" на течение РДС и оценка эффективности применения сурфактанта BL.
   Материалы и методы: в период с 2003г. по 2004г. 45 детей в составе комплексной терапии РДС получи эндотрахеально сурфактант BL. Это были новорождённые со сроками гестации от 29 до 35 недель и массой тела при рождении 1330-3400 г.г. с тяжёлым течением РДС.
   В контрольную группу вошли 52 ребёнка (гестационный возраст от 29 до 35 недель, масса тела при рождении 1400-2650г.), находившихся в отделении детской реанимации в 2001-2003 годах с диагнозом: респираторный дистресс-синдром 3-ей степени, которым была проведена стандартная терапия РДС, аналогичная терапии в исследовательской группе, но без применения сурфактанта.
   Лечение осуществлялось согласно общепринятому стандарту ведения недоношенного новорождённого. Перед введением мы соблюдали следующие условия: отсутствие у больных гиповолемического шока, гипогликемии; наличие стабильной центральной и периферической гемодинамики на уровне нормодинамии; наличие нормотермии; необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких в режиме контролируемой вентиляции с полным медикаментозным выключением самостоятельного дыхания. Наличие признаков нарушений центральной и периферической гемодинамики, гипотермии, отёка головного мозга, анемии явились противопоказаниями для введения сурфактанта. В этих случаях введение препарата откладывалось до устранения или регресса этих состояний.
   Патогенетическим методом лечения является использование экзогенного сурфактанта.
   Методика введения препарата: введение сурфактанта осуществляется в первые сутки жизни. Сурфактант BL вводился в виде водной эмульсии эндотрахеально через коннектор с боковым отверстием шприцевым насосом в течение 2,5-3 часов, без разгерметизации контура при объёмной вентиляции в режиме IPPV аппаратом "Secrist Millenium." Синхронизация с респиратором достигалась медикаментозно внутривенным введением оксибутирата натрия. Доза препарата обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела при рождении. Средняя доза была равна 70 мг/кг. Кратность введения:48,8% детей получили сурфактант однократно и 51,1% - двукратно.
   Для оценки эффективности проводимой терапии использовались следующие методы: оценка динамики клинического статуса, измерение парциального давления газов крови, регистрация изменений параметров ИВЛ, оценка основных гемодинамических показателей.
   Выполнялась обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. А также проводились дополнительные методы обследования: нейросонография, эхокардиография.
   Результаты работы. После проявления симптомов РДС у детей исследовательской и контрольной групп, всем больным было начато проведение ИВЛ в режиме IPPV с исходными величинами параметров, близкими к рекомендуемым в отечественной и зарубежной литературе. Статистический анализ показал отсутствие различий средних величин Pip, Tin, FiO2 параметров ИВЛ у детей обеих групп и до введения сурфактанта в исследуемой группе.
   Сравнение других показателей оксигенации и вентиляции в обеих группах показало наличие тенденции к большим величинам гиперкарбии и альвеолярно-артериальной разницы по кислороду в исследовательской группе. Дискриминантный анализ позволяет думать о неслучайном характере этой тенденции. Можно предполагать, что фактором, повлиявшим на это, могла являться большая степень интерстициального отёка лёгочной ткани у пациентов исследовательской группы. Это подтверждалось большей частотой рентгенологических признаков РДС у этих больных. В результате применения сурфактанта "BL" для лечения РДС у недоношенных новорождённых, отмечена положительная динамика клинических признаков: увеличение амплитуды грудной клетки, улучшение аускультативной картины в лёгких, появление спонтанных вдохов; лабораторные признаки увеличения лёгочной вентиляции (тенденция к гипокапнии) у детей, получивших сурфактант. Через 4 часа после начала терапии в контрольной группе отмечалось статистически достоверное (р=0,002) увеличение парциального давления кислорода в артериализированной капиллярной крови на 28,2 %. В группе больных, получивших сурфактант, величина этого показателя статистически высокодостоверно (р=0,00054) возросла на 67,8% от исходной величины. На всех этапах лечения отмечено достоверное различие средних величин рО2 между детьми исследуемой и контрольной группы при постоянной более высокой средней величине этого показателя у новорождённых, получавших сурфактант BL.
   Оценка параметров ИВЛ. Достоверно снизить частоту аппаратных циклов до 40 в минуту в контрольной группе больных удалось только через 96 часов лечения. В группе исследования достоверное снижение средней величины параметра до 32 в минуту (р=0,047) стало возможным к 72 часам терапии, и осталось таковым до начала перевода больных на спонтанное дыхание.
   В обеих группах исходная средняя величина FiO2 составила 0,65. В контрольной группе в течение 40 часов терапии снизить параметр не удалось. В исследуемой группе удалось достоверно (р=0,033) снизить среднюю величину FiO2 во вдыхаемой смеси через 4 часа после введения сурфактанта, по сравнению с детьми контрольной группы. К 24 часам терапии в исследовательской группе мы снизили FiO2 в инсуфлируемой газовой смеси достоверно до 0,5, а в группе исследования мы смогли снизить FiO2 до 0,54 только через 40 часов проводимой терапии. В течение лечения, начиная с 4 часов его проведения, различия средней величины FiO2 между группами были высокодостоверными (р=0,033). Динамика состояния больных исследовательской группы позволила достоверно (р=0,04) снизить пиковое давление через 36 часов после введения сурфактанта. С дальнейшей возможностью снижения до величины 19 см.вод.ст к моменту перевода больных на спонтанное дыхание
   Заключение. Более быстрое и стойкое улучшение газообмена, снижение FiO2 в инсуфлируемом газе при ИВЛ, быстрое "смягчение" других параметров ИВЛ у детей, получивших "Сурфактант BL", с нашей точки зрения, существенно отразилось на течении и исходах заболевания этой группы новорождённых по сравнению с контрольной (табл. 1). Таблица 1.
   Исходы РДС в контрольной и исследовательской группах новорождённых.