Тактика гинеколога - ювенолога в диспансерном ведении девочек с сахарным диабетом.

   Частота выявления сахарного диабета /СД/ у детей удваивается, каждые пять лет:
         1. на фоне успехов терапии этой патологии накапливается генофонд с сохраненной репродукцией и высоким риском наследования;
         2. нарастает сумма факторов, провоцирующих манифестацию инсулиновой недостаточности в детском возрасте: сублимированное питание, детские инфекции, стрессовые ситуации, травмы.
   Клинические проявления заболевания:полиурия, поллакиурия, никтурия - заставляют маму с пациенткой, обратится к нефрологу. И раньше лабораторных или эхографических признаков поражения почек диагностируется гипотрофия мочевого пузыря, даже у девочек 6-7 лет. Нарушения, развал струи, неудержание мочи при физическом напряжении вызывает перманентное, широкое орошение вульвы и промежности патологической мочой: с высокой осмотической плотностью и кислотностью, транзиторной альбумино-, кето- или лейкоцитурией, присутствием в осадке дрожжей и микробов.
   РАННЯЯ консультация детского гинеколога выявляет дистрофические изменения слизистых и кожи вульвы даже при отсутствии жалоб на жжение и/или зуд. Цитологические исследования отпечатков со слизистых подтверждают диабетическую вульвопатию у 70-80% впервые осмотренных девочек с сахарным диабетом в виде дистрофии эпителиальных клеток, наличия голых ядер, макрофагов и лейкоцитов, кокковой флоры и дрожжевых клеток
   Ранняя консультация детского гинеколога призвана:
         1. обучить девочек с СД особенностям ежедневной гигиены тела с акцентом на подмышечные, паховые и промежностные области;
         2. привить навыки у ребенка с СД (и мамы) по бережному сохранению барьерной функции слизистых и кожи вульвы, предупреждению микотических и гнойных вульвовагинитов и восходящих кольпитов.
   При позднем обращении к гинекологу диагностируется все формы вульвовагинитов: от серозно-гнойных до язвенно-некротических с тяжелым деструктивным кандидомикозом. Вторично-хронические процессы требуют комплексного и длительного лечения; из-за невозможности выключения этиопатогенетических факторов эффективность терапии зависит от степени компенсации фонового заболевания.
   Местная антисептическая гидротерапия сочетает нисходящий (или восходящий) душ утром и/или сидячие ванночки на ночь с отварами (экстрактами) трав: календулы, ромашки, шалфея, василька. При тяжелом поражении вльвы заживление ускоряют местные иммуномодуляторы в виде капель, мазей или ректальных свеч. Для более стойкой ремиссии полезна физиотерапия ультразвуком или магнитолазером на БАТ вульвы или поясничного ромба.
   Эпизоды декомпенсации СД сопровождаются обострением вульвовагинита даже у менстуирующих девочек и требуют контроля флоры и тестов на чувствительность к антибиотикам не только секрета вульвы и влагалища, но и посевов мочи для оптимального выбора антимикробной терапии. Волнообразное течение СД обрекает больных на пожизненное наблюдение у гинеколога для профилактики органических поражений: крауроза и рака вульвы. Противопоказано постоянное пользование памперсами или прокладками, прижигающими антисептическими растворами, химически активными гелями, аэрозолями, УФО- для профилактики язвенного поражения вульвы.
   Темпы полового развития девочек с СД определяются возрастом и тяжестью течения фонового заболевания. При манифестации диабета до 8 лет, задержка полового развития /ПР/ наблюдается у 70-80 % пациенток. Даже при адекватном и тщательном лечении возраст менархе отодвигается до 14-15 лет. При выявлении отставания от среднестатистических показателей ПР гинеколог-ювенолог призван:
         а). оказать девочке психо-терапевтическую поддержку;
         б). искдючить иные причины ЗПР, прежде всего тубинфицирование;
         в). пропагандировать здоровый образ жизни, оздоровительную гимнастику, воздушные и фито-ванны, лечебный массаж, прежде всего молочных желез и сосков;
         г). участвовать в профориентации подростка с учетом тяжести СД;
         д). формировать установку на планирование семьи с учетом прогноза деторождения;
         е). поддерживать тщательность дието- и специального лечения СД.
   Противопоказано назначение стимуляторов ПР как специфических, так и неспецифических.
   Задержка ПР у больных СД выливается в нарушения менструальной функции по гипоменструальному синдрому у 40 % девушек; а у каждой десятой - на второй декаде жизни наблюдается дисфункциональные ювенильные кровотечения с выраженной коагулопатией смешанного генеза.
   У девушек с СД эхограммы органов малого таза фиксируют признаки гипоплазии матки со снижением корреляционных до 1,0; перманентная гипоплазия эндометрия не зависит от дня цикла и сочетается с множественной атрезией фолликулов в яичниках.
   Эффективность коррекции гипоменструального синдрома всецело зависит от компенсации основного заболевания и проводится у подростков негормональными средствами: витамины А, Е, В , С - по фазам циклов, фитотерапия, рефлексотерапия и/или физиотерапия, комплексное санаторное лечение. Ювенильные кровотечения подлежат обязательному стационарному лечению в многопрофильной больнице - под контролем эндокринолога и гематолога. Не следует добиваться овуляторных циклов у больных СД любой ценой.
   В случаях выраженной диабетической энцефалопатии наблюдаются прецеденты ранней сексуальной активности, даже на фоне незавершенного полового развития. Поскольку лечащий эндокринолог не решает вопросов полового воспитания, на гинеколога-ювенолога ложится ответственность за формирование сексуального поведения девушки с СД. Пропаганда полового воздержания как метода выбора контрацепции мало эффективна у гиперсексуальных подростков, особенно с клинической энцефалопатией. Наиболее понятна и успешна барьерная контрацепция, в том числе и в молодых семьях при наличии противопоказаний к деторождению. С учетом нейро-психологической и социальной зрелости пациентки подбираются влагалищные диафрагмы или пессарии типа Новаринга, губки, свечи или таблетки. В этой группе больных высокой степени риска рекомендуемый метод должен предупреждать не только нежелательную беременность, но и инфекции, передающиеся половым путем. ВМС как правило обостряет течение кандидомикоза влагалища и матки, провоцирует вторичные гнойно-воспалительные процессы в органах малого таза.
   Абсолютно противопоказана срочная гормональная контрацепция. При средней и тяжелой формах СД даже микродозированные комбинированные оральные контрацептивы усугубляют декомпенсацию основного заболевания.
   При диагностике беременности у юной пациентки с СД решение о вынашивании принимает консилиум. Клиническая практика свидетельствует, что частота осложнений при прерывании 1-й беременности статистически не отличается от исходов вынашивания в условиях специализированного наблюдения и родоразрешения. А идея материнства у юных женщин с диабетической энцефалопатией порой достигает маниакальной ценности. И они повторяют попытки даже при развитии таких грозных осложнений беременности, как отслойка сетчатки, плаценты или развитие тромбо-геморрагического синдрома. Поэтому прми оперативном родоразрешении несовершеннолетней больной с СД (особенно в случаях диабетической фетопатии) следует консилиумом решить вопрос об оперативной контрацепции во время чревосечения, что прибавит и годы и качество жизни юной матери и ее новорожденному.
   Таким образом, диспансерное ведение девочек с СД требует от гинеколога-ювенолога широкой эрудиции и тесного контакта с другими специалистами, преемственности и последовательности в решении задач по сохранению репродуктивного здоровья пациенток высокой степени риска.

ТАКТИКА ГИНЕКОЛОГА - ЮВЕНОЛОГА В ДИСПАНСЕРНОМ ВЕДЕНИИ ДЕВОЧЕК С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.