СУЩЕСТВУЕТ ЛИ НАРКОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ,
ИЗВЛЕЧЕННЫХ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Абрамченко В.В., Черношеина М.В., Ланцев Е.А., Куличкин Ю.В.,
Погорельчук В.В., Киселев А.Г., Сабирова В.В.

ГУ НИИ АГ им.Д.О.Отта, РАМН,
ГОУ СПбГПМА

   В настоящее время почти четверть всех родов завершается путем кесарева сечения (Карр Ф., Рициотти Х., Фройнд К., Кэхен С. 2005 г.). Кесарево сечение /КС/ является самой частой хирургической операцией, выполняемой в стационарах. При этом парадоксально, что направленная на улучшение исходов родов для плода, КС сопровождается высокой частотой гипоксии у новорожденных. В 2005 году в ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта произведено 388 операций КС, что составляет 24,8%. Срочные роды имели место у 84,3%, преждевременные у 14,5%, запоздалые у 1,2% рожениц. КС выполнено в плановом порядке у 33,4% и у 66,5% в экстренном порядке. Операции КС, по нашим данным, в большинстве случаев, выполнены по сочетанным показаниям, в частности, начавшаяся гипоксия плода у 11,8% и у 3,6% при хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода соответственно. С оценкой по шкале Апгар 6 баллов и ниже в 2005 году родилось 69 детей, что составило 50 на 1000 родившихся. Частота асфиксий среди доношенных детей составила 31,3% (40 детей), а среди недоношенных 63,6%. Анализ показал, что тяжелая соматическая патология и осложненное течение беременности оказало неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода и явились причиной рождения детей в асфиксии. Среди детей, родившихся в асфиксии 41 ребенок (59,4%) извлечен путем операции кесарева сечения. 1 ребенок (1.5%) извлечен путем наложения выходных акушерских щипцов. Общее число детей, родившихся в состоянии асфиксии в результате применения оперативных пособий составило 42 (60,9%). Так как все препараты, используемые для анестезии, легко проникают через плацентарный барьер, то большинство акушеров рассматривают столь высокие цифры гипоксии плода и асфиксии новорожденного как результат влияния наркотических и анальгезирующих средств. В качестве доказательства приводятся сравнительные данные о частоте гипоксии плода при общей и регионарной анестезии. Между тем, кажущееся улучшение состояния плода на фоне регионарной анестезии, объясняется, прежде всего, тем, что она чаще применяется при благоприятном состоянии роженицы и внутриутробного плода, в то время как общая анестезия используется при наиболее тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии, требующей экстренного родоразрешения /предлежание и отслойка плаценты, тяжелый гестоз, угрожающий разрыв матки, внутриутробная гипоксия плода и т.п./.
   Наши данные показывают, что неблагоприятные условия внутриутробного развития среди детей, родившихся в асфиксии, признаки хронической гипоксии плода, отмечены в 21 случае (30,4%) из 69 случаев, а признаки острой гипоксии плода в 17 случаях (24,6%), что требовало в большинстве случаев оперативного родоразрешения.
   Как показывают наши исследования и наблюдения, основанные на проведении свыше 5000 КС, как под общей анестезией, так и под регионарной анестезией нет разницы по влиянию на состояние новорожденного и его адаптацию в раннем неонатальном периоде в зависимости от проведенной анестезии. При этом, стандарт техники анестезии состоял в следующем: а) регионарная анестезия - предынфузия 12-15 мл/кг массы тела, причем количество жидкости может быть снижено за счет включения в процедуру препаратов ГЭК, особенно у пациенток с токсикозом. Мы использовали ВОЛЮВЕН "Frezenius Kabi" так как по нашим данным данный препарат надежно сохраняет стабильной гемодинамику на всех этапах симпатолизиса, а также использование данного ГЭКа приводит к уменьшению выраженности воспалительных процессов (Аржанова О.Н., Куличкин Ю.В. 2005 г.), при этом ВОЛЮВЕН может быть назван препаратом вы-бора у пациентов с патологией гемостаза (Буланов А.Ю. и соавт. 2004 г.). Комбинированная эпи-дурально-спинальная анестезия осущесвлялась с использованием маркаин спинал хеви 0,5% и/или БУПИКАИН "Мастерлек". б) общая анестезия - однократная малая доза тиопентала натрия, (введение в начале маточного сокращения, если развилась родовая деятельность, снижает попадание препарата в маточный кровоток и в организм ребёнка), на фоне 100% О2, ДМР (60-100 мг), ЭТИ, N2O+O2+анальгетики по необходимости. Тиопентал/сукцинилхолин /закисная методика (± опиоид), сравнимая по эффекту на ребёнка с таковой при спинальной аналгезии.
   Анализ низких оценок по шкале Апгар у новорожденных, извлеченных путем КС, дает основание считать, что так называемая "наркотическая депрессия новорожденного" чаще всего является следствием: а) тяжелой акушерской патологии, явившейся показанием к оперативному родоразрешению; б) физиологической неподготовленностью новорожденных, особенно недоношенных к внеутробному существованию вследствие выключения нормального биомеханизма родов и нарушения естественных процессов адаптации; в) осложнений, возникающих при проведении анестезиологического пособия (гипоксия, гипотония, токсическое влияние применяемых средств и прочее, на роженицу, или во время операции (затруднения при извлечении плода, предоперационная массивная кровопотеря, аспирация околоплодными водами в момент извлечения новорожденного).
   При некоторых операциях КС из-за технических осложнений требуется введение дополнительных доз наркотических препаратов, что может привести к рождению ребенка с седацией, это состояние совершенно отличное от гипоксии. Тем более, что в ряде случаев продолжающее действие наркотических препаратов следует рассматривать целесообразным, так как оно защищает центральную нервную систему плода от повреждающего влияния гипоксии при травматическом извлечении из чрева.
   По нашему мнению, "наркотическая депрессия новорожденных" часто используется как удобное объяснение рождения ребенка в гипоксии, но при этом нередко не раскрываются истинные причины тяжелого состояния новорожденного что препятствует профилактике подобных состояний и что не менее важно, затрудняет выбор реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.