Тяжелые нарушения центральной гемодинамики -частое осложнение переходного периода у недоношенных новорожденных. Эти дети демонстрируют зрелую реакцию централизации кровообращения, но их сердце практически лишено компенсаторных резервов и очень чувствительно к увеличению сосудистого сопротивления (постнагрузки). Поэтому острая кровопотеря, постгипоксические и метаболические дисфункции миокарда приводят к быстрой декомпенсации гемодинамической функции.
   С сожалением вынужден отметить, что терапия нарушений центральной гемодинамики в большинстве случаев начинается в отделении реанимации. Пределом
   Рисунок №2. "Алгоритм терапии шока у недоношенных новорожденных в первые сутки жизни"

   вмешательства в управление ЦГД на первом этапе является инотропная поддержка. Пролонгированные нарушения ЦГД имеют высокую цену. Это синдром ПОН, включающий: отек мозга, ВЖК, тяжелое течение СДР, преренальную ОПН, динамические нарушения функции кишечника и позднее ПВЛ, окклюзионную гидроцефалию, БЛД, канальцевый некроз, ЯНЭК.
   Между тем, терапия нарушений функции ЦГД наиболее благодарна при выявлении ранних симптомов -ее компенсации.
   Обеспечение преемственности
   Выписная справка во многом решает судьбу ребенка. Известна роль первого диагноза. Данные, полученные на первом этапе, могут существенно облегчить задачи последующих этапов. Помимо обычно присутствующих данных акушерско-гинекологического анамнеза, оценки неврологического и респираторного статуса, данных о введенных седативных и антибактериальных препаратов, хотелось бы видеть:
Оценку по Апгар на 1, 5 и 10-ой минутах;
Оценку ответа на проведенную терапию;
Объем полученной инфузионной терапии;
У детей с нарушениями ЦГД -уровень АД в динамике, оценку ЦВД, почасовой диурез, Ht крови из пупочной вены, группу крови (если Вы уверенны в кровопотере- не сочтите за труд перед переводом ребенка сообщить в отделение реанимации его группу крови -своевременность качественного восполнения ОЦК стоит дорого).

   РКЦ
   Врач РКЦ -специалист, который участвует в лечении большего количества больных, чем врач любого другого этапа и имеет непосредственный контакт со специалистами других этапов. Очевидно, контроль качества обследования и лечения, непосредст-венная помощь и участие в лечении тяжелых больных должны быть его задачами.
   Подходя к оценке состояния ребенка, врач РКЦ, должен руководствоваться теми же критериями 2-ой фазы.
   В случае выявления кровопотери соответственно тяжести состояния ребенка должен быть решен вопрос о срочности ее коррекции.
   В ходе транспортировки ребенка с нарушениями гемодинамики необходимо продолжать поддерживающую ее терапию.
   Вызывает недоумение отсутствие формы документации, отражающей терапию и динамику состояния больного в ходе транспортировки, которая оставалась бы в стационаре. Может быть вернутся к записи в истории болезни больного?
    Отделение реанимации и интенсивной терапии
   Проведение интенсивной терапии недоношенных новоржденных детей с гестационным возрастом менее 32 недель нередко осложняется развитием ВЖК, баротравмы легких, водно-электролитных нарушений в течение раннего транзиторного перода. Для предупреждения этих осложнений необходимы:
Частый лабораторный контроль газового и электролитного состава крови и уровня глюкозы и КОС крови
Возможность выбора наиболее щадящего метода респираторной поддержки -носовые канюли, HFVO
Проведение кардиореспираторного мониторинга
   Эти требования делают необходимым ранний перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.
   Тактика ведения ребенка группы риска при поступлении в отделение реанимации мало отличается от задач 2-ой фазы. Отличием является оценка данных рутинно более широкого спектра обследования и мониторинга:
КОС и газы крови
Гематокрит
Концетрация глюкозы в крови
Электролиты крови
Рентгенологическое обследование
АД, кардиреспираторный мониторинг
   Задачи :
Оценка центральной гемодинамики, при необходимости коррекция ее нарушений (протокол лечебно -диагностических действий отличается от 1-го этапа только возможностью более широкого обследования -УЗИ, кардиореспираторный мониторинг, КОС)
Выбор метода респираторной поддержки.
Оценка необходимости проведения заместительной терапии экзогенным сурфактантом и начала превентивного курса дексаметазона.
Оценка данных клинического и лабораторного мониторинга. Уточнение диагноза и коррекция терапии.
   Общие задачи транзиторного периода (первые 3-5 дней жизни) включают:
Мониторинг кардиреспираторных функций и соответству-ющая коррекция терапии.
Адаптация программы инфузионной терапии на основании клинико-лабораторных данных. Ранняя попытка энтерального питания (2 сутки жизни).
Оценка данных бактериологического обследова-ния. При необходимости коррекция терапии.
Профилактика инфекционных осложнений -применение пентаглбина у детей с малым сроком гестации или с высоким риском реализации инфекционных осложнений.
   Общие задачи "периода стабилизации состояния" (с конца 1-ой -начала 2-й неделя жизни)
Кардиреспиратоный контроль "нестабильных" или требующих агрессивной терапии (ИВЛ, сердечная недостаточность) больных.
Контроль инфекции. Бактериологическое обследование.
Контроль водно-электролитного баланса и метаболизма
Обеспечение соответствующего возрасту калоража и инградиентов питания (энтерально и /или парентерально) для стабилизации и начала положительной динамики массы тела.
Нейросонографический мониторинг патологии мозга.
Начало реабилитационного неврологического лечения, если состояние позволяет.
Осмотр окулиста, при необходимости- лечение ретинопатии
   Спектр типичных проблем этого периода: формирование зависимости от респиратора, ОАП, развитие окклюзионной гидроцефалии, интолерантность к энтеральному питанию, ЯНЭК, инфекционные осложнения.

    Следующая статья:
Андреев В. В., Цветкова А. А. Особенности респираторной терапии