Респираторная терапия - одна из основных составляющих комплекса жизнесберегающих мероприятий глубоко недоношенного ребенка. В понятие РТ входит следующее:
   - дополнительная подача кислорода через маску или в палатку;
   - NCPAP через носовые, но не назофарингеальные, канюли;
   - конвекционная ИВЛ;
   - высокочастотная осцилляторная вентиляция.
   В настоящее время на нашем отделении, кроме общепринятого "NON NOCERE", РТ осуществляется под девизом "Минимальная достаточность", а основная цель РТ, которую мы преследуем - создание ребенку условий, в которых он не будет страдать, т.е. отсутствие гипоксии, адекватный газообмен и перфузия тканей.
   Как показал опыт нашей работы, ИВЛ, а чаще всего она отождествляется с РТ, является не всегда методом выбора у детей с ЭНМТ. Более того, мы стараемся не интубировать детей с массой тела < 700 г, для которых одна интубация в первые сутки жизни может стать катастрофой. И, по нашим данным, нет преимущества в неврологическом прогнозе у детей находившихся на ИВЛ, перед неинтубироваными детьми, при условии обеспечения адекватной оксигенации и КОС на протяжении первых месяцев жизни (т.е. отсутствие гипоксии, эффективная перфузия и газообмен). При этом мы придерживаемся жестких критериев перевода на ИВЛ детей с ЭНМТ:
   Критерии перевода но ИВЛ детей с ЭНМТ
отсутствие самостоятельного адекватного дыхания,
судороги с нарушением дыхания,
SaO2 < 90% в покое при нахождении в кислородной палатке с FiO2 > 80%,
выраженная бронхобструкция мокротой при гнойном бронхите при отсутствии кашлевого рефлекса (у этих детей он практически всегда отсутствует) и требующих санации ТБД с интубацией трахеи,
декомпенсированный смешанный ацидоз с pH < 7,2 в периферической крови,
выраженное угнетение ЦНС с тотальной мышечной гипотонией.
   Апноэ недоношенных не входит в этот перечень, и мы стараемся у детей с массой тела < 700г бороться с ними медикаментозными средствами (этимизол и кофеин - по отдельности и в сочетании являются препаратами выбора при данном состоянии).
   Во многих случаях на нашем отделении альтернативой ИВЛ является NCPAP (носовые канюли с клапаном типа Benveniste). И во многих случаях достаточно NCPAP для лечения дыхательных расстройств у новорожденных с ЭНМТ.
    Мы применяем NCPAP при:
   - глубокой незрелости,
   - СДР, ателектазах,
   - тахипноэ новорожденных,
   - апноэ, связанных с незрелостью,
   - при переводе на самостоятельное дыхание после ИВЛ,
   - возможно применение при ВПС, но в нашем отделении такого опыта нет,
   У детей с массой тела < 700 г. мы стараемся, по возможности, не использовать и NCPAP, т.к. у этих детей даже при данном, щадящем, методе РТ после длительного (больше 1 недели) использования NCPAP возможно развитие баротравмы (альвеолярной эмфиземы). Но этот метод все-таки предпочтительнее ИВЛ.
   Наиболее частые осложнения, возможные при применении NCPAP:
   - альвеолярная эмфизема (у детей со сроком гестации 24-26 недель),
   - увеличение мертвого пространства и ухудшение соотношения вентиляция/кровоток при неадекватно подобранном постоянном положительном давлении.
   Что представляет NCPAP (рис. 5).
   Этот метод используется с 1978 года. Система постоянного положительного давления в дыхательных путях. Постоянное положительное давление создает специальный клапан (типа Benveniste). Струя согретой, увлажненной кислородо-воздушной смеси в клапане направлена в отверстие, через которое больной вдыхает и выдыхает. На выдохе этот постоянный поток создает сопротивление и положительное давление в дыхательных путях ребенка. Величина CPAP зависит непосредственно от поступающего потока и рассчитывается по номограмме или по формуле СPAP = flow - 5. Система из клапана и силиконовых носовых канюль обеспечивает минимальную работу дыхания, стабильное положительное давление, предотвращает спадение альвеол, увеличивает функциональный остаточный объем, хорошо переносится новорожденными с ЭНМТ, удобна для ребенка и персонала.
   Два поля использования NCPAP:
   - на этапе родильного дома и в отделениях интенсивной терапии,
   - перевод на самостоятельное дыхание после ВИВЛ.
   На этапе родильного дома (первые сутки жизни) и в отделении интенсивной терапии NCPAP показан всем глубоконедоношенным, имеющим расстройства дыхания, приведенные выше, при условиях стабильной гемодинамики и отсутствии выраженной патологической неврологической симптоматики. Преимуществом метода, кроме малой инвазивности, является дешивизна комплекта оборудования, в который входят клапан и носовые канюли многоразового использования. Их стерилизация проводится любой общепринятой методикой. Необходимо наличие кислорода и сжатого воздуха.
   Этот же метод РТ мы применяем у глубоконедоношенных, да и не только у них, при переводе с ВИВЛ на самостоятельное дыхание после экстубации. Четыре года назад мы отказались от СДППД по Грегори у новорожденных с любым сроком гестации и категорически против применения этого метода РТ у маловесных детей, т.к. при СДППД по Грегори значительно увеличивается работа дыхания, повышается ВЧД, снижается ударный и минутный объем.
   При NCPAP после достаточно ранней экстубации мы добиваемся:
сокращения сроков ИВЛ, как одного из самых агрессивных и нефизиологичных методов в современной медицине,
увеличение КПД дорогостоящей дыхательной аппаратуры.
   Вторым, пока наверное, первым по значению способом, является ИВЛ. Здесь хотелось бы остановиться на следующих моментах.
   Стартовые параметры ИВЛ:
      FiO2 0,5-0,6
      Pin 16-20 mbar
      Pex 3 mbar
      Tin 0,32-036"
      Rate 40-50 bpm
      Flow 6-7 lpm
      MAP 6-7 mbar
   При этом необходим постоянный контроль SaO2 и контроль экскурсий грудной клетки как наиболее доступный мониторинг, затем - контроль газов крови и КОС. При ухудшении оксигенации - подбор оптимальных (минимально достаточных) параметров ИВЛ. В дальнейшем, во время проведения ИВЛ, как и при других методах РТ, необходимо постоянно контролировать газы крови и КОС, при этом необходимо избегать гипероксии (насыщение крови кислородом достаточно на уровне 90-92%), а pCO2 может достигать 50-55 мм. рт. ст. при нормальном значении pH.
   В настоящее время, изменился и подход к ИВЛ, смещение к более мягким, щадящим режимам: в связи с неравномерностью вентиляции разных участков легких и их перерастяжение, используются малые (минимально достаточные) дыхательные объемы (TV 5-7 мл/кг, MV 0,25-0,3 л/кг) и мы видим, что баротравм в нашем отделении стало значительно меньше (пневмотораксы в 95 году - 5%, а в 98 - 2%).
   Если ребенку для нормальной оксигенации требуется FiO2 > 0,6 и MAP > 8 mbar, мы используем следующий метод РТ - HFOV.
   Преимущества HFOV перед CMV:
оптимальное, гомогенное раскрытие альвеол,
уменьшение регионарных ателектазов,
максимальное увеличение площади газообмена,
увеличение легочного кровотока,
уменьшение внутрилегочных шунтов,
увеличение соотношения вентиляция/кровоток,
снижение потребности в FiO2,
уменьшение баротравмы вследствие использования дыхательного объема меньше физиологического и отсутствие разности Pin и Pex,
активный выдох,
снижение риска утечек воздуха.
   Мы придерживаемся следующих принципов при переводе детей на HFOV: раннее начало, желательно первые часы жизни при FiO2 0,7 - 0,8 и MAP > 8 mbar, эта тактика позволяет предупредить развитие баротравмы во время проведения CMV, но не может ее ликвидировать при позднем поступлении. По-этому мы так настаиваем на раннем переводе глубоконедоношенных в РО. Так же максимальный эффект от введения сурфактанта мы видим на фоне HFOV.
   Полученный эффект от применения HFOV:
сокращение сроков ИВЛ,
возможность наиболее эффективно использовать сурфактант,
снижение частоты развития пневмотораксов или развитие их в более поздние сроки (на второй неделе жизни), которые в условиях стабильной гемодинамики не осложняются развитием ВЖК.
   Проблема: выживание детей, ранее считавшихся инкурабельными в связи с тяжелейшей патологией легких, их перевод на самостоятельное дыхание и формирование группы больных с тяжелейшим ХНЗЛ.
   На нашем отделении мы используем цепочку: HFOV CMV NCPAP самостоятельное дыхание. Перевод на конвекционную ИВЛ осуществляется после снижения FiO2 < 0,4 и CDP < 6-7 mbar, MV при этих параметрах 1-1,2 л/кг и удовлетворительном комплайнсе. Сразу после перевода требуется, обычно, несколько большее FiO2 и Pin 20-22 mbar, которые в течении ближайших двенадцати часов удается снизить.

   Прекращение ИВЛ.
   На нашем отделении не используется методика ранней экстубации и поддержание оксигенации любой ценой, только бы не интубировать. Здесь мы идем "на поводу" у больного, т.к. заставить его дышать и эффективно совершать газообмен мы не можем, а гипоксия, которую он будет в это время переносить, только ухудшит его состояние. Самостоятельное дыхание для детей с ЭНМТ - это очень тяжелая работа, на которую он тратит большую часть получаемой энергии.
   Основными критериями перевода на самостоятельное дыхание, чаще всего это NCPAP, являются:
   - отсутствие острых неврологических расстройств,
   - адекватное самостоятельное дыхание, возможно введение аналептиков (кофеин, этимизол, эуфиллин), уровень pCO2 большого значения не играет,
   - нормальные показатели КОС (pH > 7,25),
   - уровень Bi плазмы < 120 мкмоль/л,
   - усвоение энтерального питания не меньше 2/3 от положенного по физпотребности объема, при этом каллораж стараемся довести до 100-110 ккал/кг в сутки, после длительной (более 7-и суток) ИВЛ,
   - стремление к минимальному объему инфузионной терапии.

    Условия для проведения ИВЛ.
   Кроме общепринятых (квалифицированный персонал, наличие респираторов и эффективный мониторинг) необходимо очень важное условие, о котором многие забывают или не учитывают, а именно стабильная гемодинамика! Любая, даже самая умеренная ИВЛ может усилить расстройства центральной гемодинамики, поэтому так важно эти два состояния: дыхательную и сердечную недостаточность корригировать параллельно. Во время проведения ИВЛ меняется внутригрудное давление, оно тем больше, чем более "жесткие" параметры ИВЛ. При этом снижается сердечный выброс, растет соотношение вентиляция/кровоток и, как следствие, происходит обеднение малого круга кровообращения. Вот почему скорейшая стабилизация гемодинамики имеет такое большое значение.
    Так же, как показали морфологические исследования больных, находившихся на продленной ИВЛ и умерших от БЛД, обнаружены множественные очаги некроза легких, что говорит о неадекватной перфузии во время ИВЛ, - т.е. о том, что легкое, как орган, так же нуждается в нормальном кровообращении.
   Препаратами выбора для поддержания гемодинамики, в первую очередь, являются инотропы (добутамин 3-10 мкг/кгмин, допамин 3-6 мкг/кгмин) - дозы титруются, стартовая 3 мкг/кгмин и того и другого. Волемическая нагрузка: Sol. NaCl 0,9% 10-30 мл/кг за 20-30 минут, при отсутствии эффекта - свежая донорская или консервированная кровь 10-20 мл/кг за 30-60 минут. При комплексной терапии шока возможно введение солу-кортефа в дозе 50 мг/кг болюсно и 50 мг/кг за 3-4 часа. Основные критерии стабильной гемодинамики: пульс на периферических артериях, отсутствие нарушений микроциркуляции, время наполнения капиллярного русла менее 3 секунд, способность удерживать тепло в кювезе, возможность добиться удовлетворительной оксигенации и нормовентиляции, наличие диуреза. Одним из признаков сохраняющейся недостаточности кровообращения являются трудности синхронизации ребенка с респиратором, и после ликвидации гемодинамических расстройств больной легко синхронизируется с аппаратом ИВЛ.
   Вероятные причины десинхронизации с респиратором:
обструкция дыхательных путей мокротой,
глубокое стояние эндотрахеальной трубки,
неадекватно подобранные параметры ИВЛ(малые дыхательный объем и минутная вентиляция),
перегрузка малого круга кровообращения,
гиповолемия, гиперволемия,
синдром малого сердечного выброса,
судороги.
   В условиях нашего города, при отсутствии перинатального центра, необходим ранний перевод в специализированное отделение реанимации недоношенных (ДГБ N 17) детей с "жесткими" параметрами ИВЛ, требующих мониторинга газового состава крови, КОС, электролитов плазмы, мониторинга дыхательных объемов и Rg-контроля. Эти дети должны иметь преимущество перед другими при сортировке на этапе родильный дом - РКЦН и переводиться в реанимационное отделение в первую очередь.
   Из медикаментозной терапии, существенно облегчающей проведение РТ у детей с ЭНМТ, необходимо назвать дексаметазон. Мы применяем его в трех случаях:
   1-2-е сутки жизни у детей с тяжелым СДР (гиалиновыми мембранами) для предупреждения развития БЛД,
   3-я неделя жизни - при подготовке к экстубации курсом 5-11 дней для снижения интерстициального отека, снижения резистентности дыхательных путей, увеличения дыхательного объема и минутной вентиляции,
   конец первого, второй месяц жизни - симптоматическая терапия в комплексе с диуретиками, возможна у экстубированных детей, цели те же, что и в предыдущем случае.
   После начала раннего (1-е сутки жизни) применения дексаметазона в дозе 0,6 мг/кгсутки значительно увеличилась выживаемость глубоко недоношенных с тяжелым СДР (гиалиновыми мембранами), сократились сроки ИВЛ, в том числе время проведения ИВЛ с "жесткими" параметрами. В связи с этим мы рекомендуем первое введение дексаметазона 0,3 мг/кг проводить в родильном доме в первые часы жизни детям 24-30 недель гестации, требующим ИВЛ с FiO2 > 0,7 и Pin > 25 mbar для нормальной оксигенации.
   Наиболее частыми причинами неэффективности РТ, ведущими к баротравме и влияющими на исход, являются:
вентиляция с использованием неоправдано больших дыхательных объемов,
нестабильная гемодинамика с нарушением перфузии легких,
неадекватная (избыточная) инфузионная терапия с использованием коллоидных препаратов,
неправильное (глубокое) положение эндотрахеальной трубки у ребенка, находящегося на ИВЛ.

    Следующая статья:
    Цветкова А. А., Андреев В. В.
Инфузионная терапия в раннем постнатальном периоде