В детской городской больнице № 17 в 1996 -1998гг находилось 56 детей с диагнозом бронхолегочная дисплазия (БЛД). В 1996г это составило 8,6%, в 1997г - 4,7%, в 1998г - 5,6% при расчете на всех выживших недоношенных детей, пролеченных в отделении реанимации. В группе детей с экстремально-низкой массой при рождении частота БЛД была значительно выше и составила -37,5%, 13%, 24% - состветственно, по вышеуказанным годам. В таблице 1 представлена частота возникновения бронхолегочной дисплазии ( в абсолютных числах) в зависимости от срока гестации.
   Большинство детей родилось от повторных родов , предыдущие беременности чаще заканчивались медицинскими абортами и\или самопроизвольными выкидышами.По данным обследования в женских консультациях в 57% случаев у беременных выявлено инфицирование (микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз). В родах безводный промежуток более 12 часов отмечен у 4 женщин, еще у двоих он составил 2 и 4 суток. Новорожденные дети переводились из родильных домов с диагнозом - синдром дыхательных расстройств (СДР), либо он сочетался с диагнозом - внутриутробная инфекция, внутриутробная пневмония.
   Все дети с рождния имели признаки дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Необходимость ИВЛ чаще возникала либо с рождения , либо в первые сутки жизни. Особенностью детей с гестационным возрастом 24-26 недель является потребность в респираторной поддержке позже - на 3 сутки жизни, что согласуется с литературными данными о возрастающей их потребности в кислороде к этому возрасту. В группе детей 1998 года, заболевших бронхолегочной дисплазией, один ребенок с гестационным возрастом 24 недели и м.т. 620г в проведении ИВЛ не нуждался, однако диагноз БЛД у него сомнения не вызывал.
   Одним из этиологических факторов развития БЛД является поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии и недостаточностью антиоксидантной системы. При поступлении в отделение реанимации более половины детей получали 100% кислород в течение первого часа, около 25% - оставались на этой концентрации до конца первых суток, трое детей нуждались в такой концентрации более одних суток. FiO2 более 0,4 требовалась почти всем детям до конца второй недели.
   Продолжительность ИВЛ и длительность кислородной зависимости представлены в таблице 2. По современным критериям постановки диагноза БЛД кислородная зависимость сохраняется до 36 недели постконцептуального возраста, что согласуется и с нашими данными.
   Проследим взаимосвязь объема инфузионной терапии и частоты развития БЛД (таблица 3). Колебания объема инфузионной терапии зависели от дня жизни, срока гестации и основного заболевания ребенка. Средние величины объема не отличались от таковых, как это будет видно ниже при сравнении с контрольной группой, у детей не заболевших бронхолегочной дисплазией. Необходимо отметить тенденцию снижения объема инфузии за последние три года у детей с гестационным возрастом 24 -27 недель в первые три дня жизни.
   В плане ведения больных с бронхолегочной дисплазией рациональное вскармливание имеет неоценимое значение как на течение болезни, так и на исход и выздоравление. Все усилия должны быть направлены на достижение адекватного калоража, необходимы дополнительные калории в связи с увеличением работы по дыханию. Достаточные прибавки массы тела обеспечат необходимый рост здоровой легочной ткани. В таблице 4 представлены данные о вскармливании детей с БЛД. Достичь баланса между адекватным введением достаточного калоража и по возможности небольшого объема нам удается за счет использования специальных смесей ( Фрисопре, Альпрем). Особенно отчетливо важность рационального вскармливания продемонстрировали трое детей, которые к концу раннего неонатального периода получали стабильно высокий калораж (120-130ккал\кг)и достаточое количество белка (2,5г\кг). К выписке домой у них было выздоровление от БЛД. Еще двое детей на 5-ый день жизни получили 80ккал\кг и один ребенок - 73ккал\кг к 7-ому дню жизни.
   В таблице 5 показаны ежемесячные прибавки массы тела детей с БЛД в группе 1998года.
   Фармакотерапия БЛД включает курсы дексаметазона, мочегонных препаратов, препаратов группы теофиллина и витамин А. Разработан и ежегодно корректируется "протокол введения препаратов". В настоящее время применяется курс дексаметазона 10-14 дней, начальная доза-0,5 мг\кг с последующим снижением, имеется тенденция ко все более раннему началу введения дексаметазона. Иногда используется "пульсирующая схема" введения дексаметазона: из каждых 10 дней жизни ребенка в течение трех дней назначается дексаметазон до момента окончания кислородной зависимости.Из мочегонных препаратов - в острой фазе назначается лазикс 3-1 мг\кг, при достижении объема энтерального питания не менее 50% -верошпирон,тиазиды.
   Анализ проведенной терапии представлен в таблице 6.
   Для уточнения значимости факторов риска в развитии БЛД и возможных путей ее профилактики проведено рандомизированное исследование. В контрольной группе достоверно менее продолжительна ИВЛ (в 1,8 раза), укорочена кислородозависимость (в 1,9 раза). Инотропная поддержка была более длительна у детей с БЛД. Переливания коллоидных растворов в первые три дня отмечались в обеих группах с одинаковой частотой. Уровень общего белка крови при поступлении в обеих группах не отличался. Средние цифры Нt в контрольной группе несколько ниже. Калораж вводимого смешанного питания в контрольной группе - выше.
   В заключение - данные по катамнезу детей с БЛД.Среди детей,родившихся в 1996 году из 10 детей, которым при выписке было поставлено выздоровление от БЛД - у бронхопульмонолога не наблюдаются, и один часто болеет обструктивным бронхитом. Из 9 детей, которые были направлены к бронхопульмонологу -4 ребенка часто болеют ОРЗ с обструктивным компонентом, 3 - угрожаемы по бронхиальной астме, з детей умерли.
   Родившиеся в 1997 году имеют лучшие исходы: из 9 детей - 3 детям поставлено выздоровление; 4 - продолжают наблюдаться и лечиться по поводу БЛД, у 1 - бронхиальная астма, умер - 1 ребенок.
   Планирование выписки и дальнейшие рекомендации проводятся за несколько недель до ухода ребенка из больницы. Продолжается их диспансерное наблюдение, обследование и лечение. В плане создать координационный центр по ведению этих детей.

    Следующая статья:
    Л.Н.Софронова
Подходы к энтеральному вскармливанию