Выживание детей с очень малой массой улучшается благодаря успеху интенсивной терапии, и поэтому - это особая группа недоношенных детей, наладить которым адекватное постнатальное питание чрезвычайно сложно.
   В отделении реанимации ДГБ № 17 за последние два года значительно снизилась летальность этих детей, правильная нутрициональная поддержка является важной частью в снижении их заболеваемости. Кроме того, имеющиеся экспериментальные данные свидетельствуют о том, что нарушения питания в неонатальном периоде влияют на заболеваемость и развитие в дальнейшем и как бы программируют определенные последствия неадекватного питания. Качество раннего вскармливания особенно влияет на потенциал умственного развития. Убедительное исследование, проведенное на 800 детях с различным типом питания, доказало важную роль прибавок массы тела на психическое развитие, способность к обучению, речевое развитие, увеличение JQ (особенно у мальчиков).
   Для детей с очень малой массой при рождении характерны особые питательные потребности, обусловленные высоким темпом роста. В настоящее время выбраны следующие стандарты: в первые 14 дней потребность в белке - с 0 до3,6-3,8г\кг; потребление энергии - с 35 до 135ккал\кг. При недостаточном поступлении аминокислот снижается уровень инсулина и инсулиноподобных факторов роста, снижается уровень белков-транспортеров глюкозы на уровне клеточной мембраны и развивается внутриклеточный дефицит энергии. У самых тяжелых по состоянию заболевания детей, необходимо избежать потенциальной токсичности белка. Прагматичный подход у них - 1,0 -1,5г\кг белка при в\в введении аминокислот, но для критических состояний и это может быть избыточным.
   Большие сложности в питании этих детей создают выраженные отличия моторики ЖКТ: снижение тонуса нижних отделов пищевода, замедленное опорожнение желудка, снижение перистальтики. Известно, что при антенатальном введении дексаметазона беременным, отмечена более зрелая моторная функция кишечника. В настоящее время принята концепция "минимального энтерального питания" или "трофического питания" для стимуляции развития кишечника в случаях невозможного полного энтерального питания. Небольшие объемы (4мл\кг) дают такую же стимуляцию моторики, как и более высокие.Для получения хорошего эффекта достаточно вводить энтерально 10% калорийной потребности.
   На основании вышеизложенных принципов, за 9 лет работы с самыми маловесными детьми, требующими длительной реанимационной помощи, у клиницистов нашей больницы сложилась определеная программа действий по питанию этих детей. Условно это 3 этапа: схема начала энтерального кормления, поддержание "трофического" питания у самых тяжелых детей, период расширения энтерального питания с полным отказом от парентерального, введение грудного кормления. Есть и четвертый этап - постгоспитальный, но он не отработан как программа, а проводится спорадически, по мере обращения родителей за консультацией. Эта программа объединила целый ряд действий, который представляется оптимальным на сегодня, и был принят в результате длительных дискуссий, проб, ошибок, соглашений.
   Схема начала энтерального кормления: введение постоянного зонда, проба на толерантность с дистилированной водой, первые порции специализированной смеси для недоношенных даются в разведении с водой (1:1), затем - 2:1, затем - цельная смесь. Кормление каждые 3 часа, объем наращиваем постепенно, вводим только капельно, обязателен контроль оставшегося содержимого в желудке перед новым введением (не должен превышать 10% вводимой дозы).
   Не вызывает сомнения, что оптимально было бы использовать молозиво и грудное молоко женщин, родивших преждевременно, ибо оно принципиально отличается от молока женщин, родивших в срок (по белку, натрию, хлору и др.).Еще более для этих детей значимы его защитные свойства в снижении инфекционных заболеваний, ЯНЭК, инфекций мочевых путей. Для детей с массой менее 1000г необходимы белково-минеральные добавки к грудному молоку.
   Ввиду отсутствия перинатального центра в городе, в отделении реанимации, отдаленном от родильных домов, приходится использовать в первые дни смеси. За прошедшие 2 года ( годы резкого снижения смертности маловесных детей), мы перешли на использование смесей для недоношенных детей, в частности больший опыт у нас работы со смесью "Фрисопре". Анализ сравнения с контрольной группой показал: снижение частоты нарушения эвакуации из желудка, снижение рецидивов состояний, требующих вновь интенсивного лечения, улучшение неврологических исходов, заметное увеличение прибавок массы. Эту смесь мы используем в течение всего госпитального периода и рекомендуем применять до достижения детьми м.т. 4000г. Детям с БЛД эта смесь дает возможность уменьшить объем жидкости при достаточном калораже, предотвратить остеопению недоношенных , улучшить прибавки массы для роста здоровой легочной ткани.
   В таблице 1 сравниваются две группы детей. В одной - введение энтерального питания было успешным, в другой - отмечены "срывы" (застой створоженного молока, заброс желчи, проявления инфицирования ЖКТ). Анализ данных дает возможность выявить факторы риска и\или ошибки при энтеральном питании этой сложной группы детей. Отчетливыми факторами риска являются: более тяжелая перенесенная гипоксия , которая привела к морфологическим и функциональным повреждениям в ЖКТ; не менее очевидно патологическое влияние инфекции в родах. Из тактических ощибок можно отметить введение с первого раза сразу большого объема цельной смеси и достаточно резкое наращивание объема за одни сутки. При максимальных усилиях персонала не удается чаще достичь желаемого калоража даже к концу раннего неонатального перио
   В таблице 2 представлены данные об энтеральном питании детей с м.т. менее 850г. и гестационным возрастом менее 27 недель. В этой группе схема введения более "растянута" во времени, период сочетания с парентеральным питанием чаще затягивается до возраста 1 месяца, и практически всегда отмечается наличие аспирата в желудке. При его умеренном количестве, но нередко превыщающем 10%, мы продолжаем поддерживать "трофическое питание".
   Начало грудного вскармливания чаще зависит от общего соматического состояния ребенка, чем от его созревшей способности координировать сосательный рефлекс с глотательным. Эта способность связана и с длительностью постнатальной жизни: так у ребенка с гестационным возрастом при рождении 28 недель она возможна к 32-й неделе, но недоношенному, родившемуся на 32 неделе потребуется еще неделя, чтобы этот рефлекс созрел. Помощь матерям в грудном вскармливании, родивших недоношенных детей, значительно отличается от таковой в случае доношенного ребенка, но эмоциональное и психологическое значение еще более важно.

    Следующая статья:
    Ясевич А. Ю., Ляпин А. П., Пелогеевская З.И.
Реанимационное и анестезиологическое обеспечение нейрохирургических вмешательств при ВЖК 11 - IV ст., осложненном окклюзионной гидроцефалией