Диагноз внутричерепной геморрагии устанавливался на основании клинических проявлений заболевания, ультрасонографии, люмбальных и вентрикулярных пункций.
   При наличии клинических и ультрасонографических данных проводилась люмбальная пункция, в случае низкого ликворного давления при нарастании вентрикуломегалии диагноз подтверждался вентрикулярной пункцией. В сложных диагностических случаях производилась КТ головного мозга.
   Ультрасонография при внутричерепных кровоизлияниях обладает высокими разрешающими возможностями в следствие наличия "ультразвуковых окон" и хорошей проницаемости для ультразвука височных костей новорожденных детей. Уз-сканирование применялась нами как скрининг-метод для обследования всех детей, поступивших в отделение реанимации новорожденных при выявлении ультрасонографических признаков заболевания головного мозга проводился УЗИ-мониторинг ( повторные Ус ежедневно или через день, в зависимости от степени выявленных изменений). Чаще массивные кровоизлияния были выявлены на 2-3 и 8-9 сут. жизни.( Таб. 3)
   Таблица 3. Сроки возникновения внутрижелу-дочковых кровоизлияний.

   Терапия ВЖК III и IV степени складывалась из:
медикаментозных воздействий
повторные люмбальные и вентрикулярные пункции
постановка наружного дренажа.
   Применение этих видов лечения и их сочетания приводило к санации ликвора к 30-40 дню жизни.
   У части детей развивались различные формы гидроцефалии;
Сообщающаяся гидроцефалия (19 детей)
Окклюзионная гидроцефалия (10)
   - одноуровневая (окклюзия на уровне водопровода мозга-8 детей)
   - многоуровневая (водопровод мозга, отверстие Мажанди, базальные цистерны-2 детей).
   Отмечено два варианта течения гидроцефалии:
с развитием гипертензионного синдрома
по атрофическому типу
   При развитии гипертензионного синдрома проведение ликворошунтируюшей операции в возможно более ранние сроки является оптимальным с точки зрения конечного неврологического прогноза В нашем исследовании критерием возможности вентрикулоперитонеального шунтирования являлась санация ликвора Всего прооперировано 14 детей в возрасте до 6 мес., из них 10 детей имели массу тела до 2500 мг, из них четверо- менее 1500 мг. Большинство из них имели крайне отягощенный преморбидный фон (срок гестации 25- 30 нед. - вес при рождении менее 1000 г, перенесенный синдром дыхательных расстройств с исходом в бронхолегочную дисплазию, внутриутробная инфекция и неонатальный сепсис в анамнезе). На момент вмешательства тяжесть их состояния была обусловлена проявлениями дыхательной недостаточности (ДН) 1-2 степени на фоне БЛД или(и) пневмонии, нарушениями гомеостаза, связанными с крайней физиологической незрелостью и гипотрофией: склонностью к ацидозу и водно-электролитным расстройствам, гипопротеинемией, анемией. 10 больных были оперированы в плановом порядке, 4 - в экстренном в связи с быстрым прогрессированием ВЧГ и угрозой дислокации.
   Перед операцией всем детям проводилась КТ высокого разрешения, вт.ч. по спиральной программе с проведением реконструкции. Двум детям, учитывая асимметрию водянки и волнообразное течение гипертензионного синдрома, была проведена вентрикулография. Перед операцией за 12-24 ч. Устанавливался наружный дренаж с целью мониторинга ВЧД. В зависимости от исходного уровня давления и его колебаний подбиралась шунтирующая система.
   Нами применялись системы фирмы BAXTER, CORDIS. Вид системы подбирался индивидуально. Выбор зависел от состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки, массы ребенка, внутричерепного давления, уровня белка в ликворе.
   Определяющими факторами при выборе препаратов для анестезии являлись их влияние на метаболизм, мозговой кровоток, внутричерепное давление и в конечном итоге перфузионное давление мозгаи, способностью анестетика блокировать развитие возможных центрогенных реакций.
   Традиционно широко используемые в педиатрической практике ингаляционные анестетики имеют у данной категории больных ограниченное применение , так как присущие им отрицательные эффекты в конечном итоге негативно отражаются на состоянии мозгового кровотока. С другой стороны, внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия, удовлетворяющих требованиям нейроанестезиологии (пропофол, мидазолам), придает внутривенной анестезии управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаляционной . В последние годы пропофол в сочетании с фентанилом или другим современным опиоидным анальгетиком с успехом применяется при операциях самой различной травматичности и длительности, в том числе и в нейроанестезиологии.
   Мы располагаем опытом проведения ТВВА с использованием комбинации пропофола и фентанила, а также пропофола или мидозалама в сочетании с фентанилом и клофелином у 10 с окклюзионной гидроцефалией детей в возрасте до 5 мес. (основная группа). 4 детей с таким же диагнозом составили контрольную группу, в которой анестезия проводилась другими методами (НЛА, ингаляционная анестезия флуотаном в сочетании с закисью азота). Анестезиологический риск по состоянию по классификации ASA был III (7 больных) и IV степени тяжести (7 больных).
   В основной группе больных премедикацию осуществляли внутримышечным введением атропина в дозе 0,01 мг/кг в сочетании с препаратом бензодиазепинового ряда (феназепам или реланиум в дозе 0,02-0,03 мг/кг). Маловесным детям в премедикацию включали только атропин, который вводили в/м, а больным, оперируемым в экстренном порядке, со склонностью к брадикардии - внутривенно, непосредственно перед транспортировкой в операционную. В основной группе (10 больных) применяли следующие схемы анестезиологического пособия.
   1 схема предусматривала индукцию диприваном в дозе 4-6 мг/кг или в сочетании с фентанилом в дозе 5-8 мкг/кг (2 больных), или без него (2 больных). Интубацию трахеи проводили на фоне миорелаксации листеноном (2 мг/кг), поддержание анестезии осуществляли микроструйным введением дипривана (4-6 мг/кг/ч) и фентанила (5-8 мкг/кг/ч). В ряде случаев аналгезию усиливали болюсным введением фентанила в дозе 4-8 мкг/кг. Миорелаксацию осуществляли, как правило, однократным введением ардуана в дозе 0,06 мг/кг.
   2 схема анестезии включала индукцию диприваном в дозе 3-4 мг/кг (4 больных) или дормикумом (0,4 мг/кг)- (1 больной) с последующим введением фентанил-клофелиновой смеси из расчета 8 мкг/кг и 1-2 мкг/кг соответственно по методике, разработанной в РНХИ им. Проф. А. Л. Поленова. Интубацию трахеи осуществляли на фоне миорелаксации ардуаном в дозе 0,06 мг/кг, деполяризующие миорелаксанты не применяли. Поддержание анестезии проводили микроструйным введением дипривана в дозе 3-4 мг/кг/ч, фентанил-клофелиновой смеси из расчета 3-5 мкг/кг/ч и 0,5-1,2 мкг/кг/ч соответственно.
   ИВЛ в обеих подгруппах проводили аппаратом SERVO VENTILATOR 300 в режиме контроля по давлению. Инфузионная программа в обеих группах включала кристаллоидные растворы, скорость инфузии составляла 10-30 мл/кг/ч и определялась гемодинамическими показателями, достаточными для поддержания ПДМ не ниже 50 мм рт ст.
   В контрольной группе применялась либо нейролептаналгезия в сочетании с индукцией тиопенталом, либо ингаляционная анестезия флуотаном в сочетании с закисью азота в условиях миорелаксации, для интубации трахеи использовались деполяризующие релаксанты.
   Мониторинг включал регистрацию фотоплетизмограммы (ФПГ), SaO2, ЭКГ в трех отведениях, измерение АД непрямым методом, ВЧД. Контроль вентиляции осуществляли капнометрически и по данным газов артериализированной капиллярной крови . Контролировали кислотно-основное состояние (КОС), содержание глюкозы, лактата, электролитов плазмы крови и показатели красной крови , температуру тела Полученные данные сравнивали с данными течения анестезии, проводимой другими методами (контрольная группа - 4 больных). Критерием сравнения являлись изменения показателей центральной гемодинамики на всех этапах анестезии, наличие центрогенных реакций в связи с изменением ликвороциркудяции.
   Течение анестезии в основных группах больных отличалось стабильностью показателей гемодинамики на всех ее этапах. Как в первой, так и во второй подгруппах введение индукционной дозы препаратов в 100 % случаев вызывало апное. Это касалось как дипривана в отдельности, так и его сочетания с фентанилом и клофелином. Гипердинамических сдвигов кровообращения в ответ на масочную гипервентиляцию и интубацию трахеи зарегистрировано не было. После введения индукционной дозы отмечалось умеренное снижение АД, более выраженное при использовании 2-ой схемы анестезии (диприван + фентанил-клофелиновая смесь) - на 12-25 % от исходного уровня, тогда как в первой подгруппе (1 схема: диприван или диприван в сочетании с фентанилом) - на 8-15 % от исходного уровня. Отмечалось значительное урежение ЧСС: до 25 % у больных первой и до 36 % у больных второй подгруппы. Критических цифр снижения АД и брадикардии зарегистрировано не было. В среднем после завершения индукции АД стабилизировалось в первом случае на уровне 65-60/40-35 мм рт. Ст. (возрастная норма для больных этой категории 70-65/45-40 мм рт.) Ст.), А во втором - на уровне 85-80/55-50 мм рт. Ст. (норма для детей этого возраста составляет 90-85/60-55 мм рт.ст.) Однако, в нескольких случаях (3 больных) применение клофелина требовало более активной волемической нагрузки (до 25 мл/кг/ч). На этапе поддержания анестезии у больных первой подгруппы на фоне микроструйного введения фентанила в дозе 5 мкг/кг/ч на момент разреза аналгезия оказывалась достаточной, в 2 случаях требовалось усиление аналгезии болюсным введением фентанила в дозе 4-5 мкг/кг и увеличение скорости инфузии фентанила до 8 мкг/кг/ч. У больных второй подгруппы в 100 % случаев к моменту разреза и на наиболее травматичных этапах операции аналгезия оказывалась достаточной на фоне введения значительно меньших доз фентанила (2,5-3,75 мкг/кг/ч). В ходе оперативного вмешательства показатели гемодинамики отличались высокой стабильностью в обеих подгруппах больных: колебания ЧСС составили не более 8 % в первой подгруппе и не более 5 % во второй подгруппе от уровня, достигнутого к концу индукции, изменения АД составили соответственно 12-15 % и 8-12 %. Диурез во всех случаях оставался адекватным и составлял 1-3 мл/кг в час. Показатели метаболизма отличались стабильностью. У маловесных детей (до 1500 мг) к концу операции отмечался умеренно выраженный компенсированный метаболический ацидоз (BE- 3-6, HCO3- 18-22, pH 7,33-7,36), который, однако, не сопровождался накоплением сывороточного лактата. Центрогенных реакций ни в одном случае отмечено не было.
   Отдельно необходимо сказать о динамике ВЧД. У всех больных отмечался исходно высокий уровень. В момент постановки вентрикулярного дренажа у 12 детей ВЧД достигало 25-25 мм рт ст и выше, у 2 детей ( оба имели массу тела до 1,5 кг) - в пределах 10 мм рт ст. После выпускания 5- 10 мл ликвора в ходе дооперационного мониторинга регистрировались цифры в пределах 7-15 мм рт ст в покое и более 15-20 мм рт ст. При беспокойстве.
   В ходе анестезиологического пособия в основной группе ( ТВВА) 1 всех 10 больных отмечено отчетливое плавное снижение ВЧД в ходе индукции с исходно высоких цифр(25-48 мм рт ст) до умеренно повышенных (8-15 мм рт. ст.) В ( в итоге к моменту окончания индукции ВЧД снижалось на 30-43%), у двоих больных на фоне первоначального снижения отмечен незначительный подъем в ответ на масочную гипервентиляцию и интубацию трахеи ( 20®10®13).
   В ходе поддержания анестезии до момента начала функционирования шунта показатели ВЧД оставались стабильными в пределах уровне, достигнутого к моменту окончания индукции (7-12 мм рт.ст.). Травматичные моменты операции у всех больных не сопровождались ростом ВЧД.
   В контрольной группе больных показатели гемодинамики также оставались стабильными, брадикардии, гипотензии ни в одном случае зарегистрировано не было, показатели ЧСС и АД в абсолютных значениях были значительно выше по сравнению с основной группой ( 120-150 в мин. 90-85/50-45 мм рт.ст.), Однако, отмечались более выраженные колебания ЧСС и АД на этапе поддержания анестезии (± 15-20%). Центрогенных реакций системной гемодинамики как и в основной группе зарегистрировано не было.
   Динамика ВЧД при проведении нейролептаналгезии характеризовалась следующими особенностями: на фоне индукции отмечалось его умеренное снижение (на 5-11%), однако, масочная гипервентиляция и интубация трахеи вызывали вновь его повышение практически до исходных цифр. На этапе поддержания анестезии ВЧД оставалось умеренно повышенным в пределах 10-16 мм рт.ст. При проведении анестезии флуотаном в сочетании с закисью азота в одном случае на фоне индукции был зарегистрирован значительный рост ВЧД ( с 22 до 43 мм рт ст, с последующей стабилизацией показателей в пределах 18-20 мм рт.ст., В другом- отмечалось незначительное снижение к моменту окончания индукции (с 15 до 10-11 мм рт.ст.) С последующей стабилизацией на достигнутом уровне, который в целом был значительно выше, чем в основной группе. На травматичных моментах операции у больных контрольной группы в 3-х из 4-х случаев отмечался подъем ВЧД, несмотря на стабильность гемодинамических показателей. Динамика показателей центральной гемодинамики, ВЧД и ПДМ представлена в таблице 4 (Таб. 3).
   Таблица 4. Динамика показателей центральной гемодинамики, ВЧД и ПДМ при различных видах анестезиологического пособия