Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг

Глава 5. Анестетические системы.

Глава 6. Опасности работы в операционной.

Глава 7. Поддержание дыхательных путей.

Глава 8. Мониторинг анестезированного пациента.

   Глава 5.
   Анестетические системы.

   I. Анестетические машины.
   А. Газы, такие как О2, N2О, и воздух обычно поступают из центральных источников, из баллонов в машине. Центральный источник обычно имеет давление 50 фунтов/дюйм. Полный баллон с О2 содержит только газ и давление снижается линейно от максимального примерно 2000 фунтов/дюйм. Закись азота сжимается до жидкости и сохраняется давление 750 фунтов/дюйм, пока жидкость не перейдет в газ. Регуляторы снижают давление до 15-25 фунтов/дюйм перед поступлением во флуометр. Флоуметры пропускают газы через общий трубопровод и затем в калиброванные, специфические различные испарители с различными галогенизированными анестетиками. Затем смесь поступает в общий газовый контур. Контрольный клапан располагается прокисмально для общего газотока для предотвращения обратного давления при вентиляции под положительным давлением. Также есть клапан для экстренной подачи О2. Он направляет О2 в обход флоуметра прямо в контур. "Fail-safe" механизм подач О2 расположен ниже от некислородного источника. Он выключает поступление этих газов, если давление подачи О2 падает ниже определенного минимума. Новые анестетические машины также оборудованы системой тревоги по давлению и механическими или пневматическими пропорциональными устройствами, которые снижают поступление газов иных, кроме О2, если отношение потока О2 к потоку др. газов снижается ниже минимума около 25%.
   Б. Флоуметры измеряют газоток. В зависимости от установки контрольного клапана, газы проходят через различные выходные отверстия, конусообразные трубки со скоростью, показанной положением плавающего индикатора в зависимости от калиброванной шкалы. При низких скоростях потока поток определяется вязкостью газа, тогда как при высоких скоростях - удельным весом газа. Требования безопасности включают использование стандартизированных цветов для каждого газа, клапан флоуметра О2, который отличается от других, и положение флоуметра для О2 непосредственно проксимальнее общего впускного отверстия для минимизации шанса поступления гипоксической микстуры в случае утечки через флоуметр.
   В. Испарители анестетических машин калиброваны, специфичны, термокомпенсированы и имеют flowover конструкцию. Они содержат летучие анестетики, которые при комнатной температуре находятся в жидком состоянии (изофлюран, энфлюран, галотан). Как только клапан открывается, порция входящего газа попадает в камеру испарителя, где она "подбирает" пары анестетика перед тем, как поступить снова в общий контур. Количество газа, входящего в камеру испарителя,- функция гл. образом давления газа анестетика. Большинство испарителей точны, если скорость газотока превышает 250 мл/мин. Добавление закиси азота к газовой смеси снижает концентрацию летучего анестетика, выходящего из испарителя. Возможные опасности испарителей - см. Таб. 5-1.

   II, Вентиляторы.
   А. Вентиляторы могут приводиться в движение электричеством и/или сжатыми газами. Типично, меха, содержащие анестетические газы и включенные в анестетический контур помещены в чистую пластиковую камеру. При вдохе "газ-водитель" поступает в камеру, в результате чего меха сжимаются. Безопаснее всего использовать О2 как "газ-водитель", т.к. FiO2 повышается при утечке. Во время выдоха "газ-водитель" поступает в комнату и меха снова расправляются.
   Б. Вентиляторы с мехами, которые расправляются при выдохе, самые безопасные, т.к. случайное отсоединение пациента от контура легче диагностируется. Система тревоги по низкому давлению также подает звуковой сигнал. Эта тревога активируется, когда давление в контуре, определяемое в трубке, соединенной с вентилятором, не повышается в определенный период времени. некоторые вентиляторы также оборудованы тревогой высокого давления, подающей звуковой сигнал, если давление превышает установленный максимум. Большинство новых вентиляторов - время-циклические. Опасности - см. Таб. 5-2.

   III. Контрольные процедуры.
   Полный тест всех анестетических аппаратов д.б. проведены по меньшей мере за 1 день перед каждым использованием. В 1986 году был опубликован детальный список предлагаемых процедур, хотя большинство анестезиологов предпочитаю использовать сокращенные формы. (Таб. 5-3).

   IV. Анестетические контуры.
   Анестетические контуры устанавливаются между анестетической машиной, общим выходным отверстием газа и пациентом. Функция контура - доставка анестетических газов и О2 к пациенту и удаление СО2.
   Б. Маплесон описал различные анестетические устройства, которые зависят от скорости притока свежего газа. (Фиг. 5-2).
      1. Система F - модификация Джексона-Ри, которая популярна у детей. С этой системой обычно необходимо устанавливать свободный газоток по меньшей мере в 2 раза выше минутной вентиляции.
      2. Контур Бена - модификация контура Маплесона D, где свободный газ поступает через маленькую трубку, подсоединенной к большой гофрированной трубе.
      3. Преимущества всех этих с/с - то, что они легкие и удобные. Главный недостаток - то, что требуется высокий газоток.
   В. Циркулярная система включает приток свежего газа, односторонние клапаны вдоха и выдоха, Y-образный коннектор, клапаны сброса или pop off, резервный мешок и контейнер с адсорбентом. Односторонние клапаны помещаются так, чтобы поток газов шел только в 1-м направлении черед адсорбер (Фиг. 5-3).
      1. Если клапаны функционируют правильно, единственное мертвое пространство в системе - пространство между Y-коннектором и пациентом..
      2. Закрытые системы - когда поток свежего газа равен потоку, потребляемому пациентом (около 300 мл/мин О2 + поступление анестетических газов) и клапан сброса (pop-off) закрыт. Если высокий газоток используется, система называется полузакрытой или полуоткрытой.
      3. Преимущества - Таб. 5-4.

      4. Главные недостатки циркулярной системы зависят от составляющих системы (Таб. 5-5).

   Г. Абсорбция СО2 осуществляется в циркулярной с/с химической реакцией.
      1. Реакция с натронной известью - Таб. 5-6.

      2. Реакция с Баралимом - Таб.5-7.

      3. Индикаторы помещаются в адсорбент; они изменяют цвет, когда адсорбент истощается. Др. показатели истощения адсорбента - повышение СО2 во вдыхаемой смеси и физиологические изменения, связанные с гиперкапнией (тахикардия, тахипноэ, гипертензия).

   V. Увлажнение.
   А. Постоянная ингаляция сухих газов ведет к нежелательным изменениям (Таб. 5-8).

   Б. Для минимизации послеоперационных легочных проблем, вдыхаемые газы д.б. согреты и увлажнены, используя циркулярную с/с с низким газотоком или пропусканием газов через наружный увлажнитель.
   В. Есть 2 типа увлажнителей.
      1. Тепловой испаритель превращает воду в аэрозоль. Хотя и эффективен, они имеют значительные недостатки. (Таб. 5-9).

      2. Увлажнители (хумудиферы) м.б. "проходящие "(blow-over), пузырьковые, или вариант теплового каскада. Они используются только для обеспечения увлажнения, чтобы сделать ингаляцию газов более комфортной. Каскадные увлажнители разбивают вдыхаемый газ на мельчайшие пузырьки и пропускают их через теплую воду для обеспечения 100% влажности. Главный недостаток - они могут вызвать дополнительное сопротивление дых. путей, которое м.б. значимым, если пациент дышит спонтанно.
      Глава 6.
   Опасности работы в операционной.

   I. Опасности работы в операционной.

   А. Анестетические газы.

      1. Национальный Институт Профессиональной Безопасности и Здоровья разработал стандарты предельно допустимых следовых концентраций анестетиков, хотя данных для поддержания этих стандартов недостаточно.

         а. Концентрации в окружающей среде м.б. снижены более чем в 10 раз строгим соблюдением некоторых правил.

         б. Мониторинг загрязнения используется часто для контроля эффективности профилактических мероприятий.
      2. Эпидемиологические исследования дают значительный процент ошибок, связанный со сбором данных и их интерпретацией.
         а. Репродуктивная сфера: относительный риск спонтанных абортов у женщин-песонала операционной выше, но это повышение умеренное в сравнении с др. более хорошо документированными опасностями (курение и рак легких). Причина этого повышения неясна, хотя рассматривается роль хр. контакта со следовыми концентрациями анестетиков.
         б. Смертность и заболевания нерепродуктивной сферы. Общая смертность у анестезиологов ниже, чем в популяции. Повышенная частота заболеваний печени связана с доказанным риском инфекционного гепатита.
      3. Лабораторные исследования: хр. контакт со следовыми концентрациями N2O не снижает активность метионин-синтетазы и не оказывает влияния на гемопоэтические и нервные клетки. Летучие анестетики не оказывают мутагенного или канцерогенного действия. Опыты на животных не показывают повреждения репродуктивной сферы.
      4. Психомоторное состояние: при следовых концентрациях < 250-500 ppm для N2O и менее 0,5-15 ppm для галотана нет вредного действия.
   Б. Химикалии:
      1. Метилметакрилат: установлена 8-часовая возможность контакта со 100 ppm. Концентрация выше 90 ppm подсчитывается полимеризацией в операционной комнате.
      2. Аллергические реакции - очень редки, но возможны.
   В. Радиация. Обычно в операционной уровни - в пределах допустимого.

   II. Инфекционные опасности
   Есть риска заражения как от больных, так и от коллег.
   А. Респираторные вирусы распространяются аэрозолями при разговоре и чихании, а также крупными каплями, которые могут загрязнять руки или др. поверхности.

   Б. Герпес-вирусы: большинство взрослых обычно ранее инфицированы, так что нозокомиальная передача редка. Требуется тесный контакт. Таб. 6-6.

   В. Вирусный гепатит.
      1. Гепатит А. Риск персонала заболеть невелик, особенно при соблюдении предосторожностей: перчатки, мытье рук после контакта с фекалиями или загрязненным бельем. Контактным - сывороточный глобулин профилактически.
      2. Гепатит В. Большая профессиональная проблема. Вирус до 7 дней выживает в высушенной крови.
         а. Частота серопозитивных по гепатиту В в популяции 3-5%, у анестезиологического персонала - 19-49%.
         б. Диагноз ставится на основании обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В в крови. Симптомов может не быть.
         в. Персонал с риском по гепатиту В д.б. иммунизирован вакциной.
         г. При контакте с кровью - персоналу иммуноглобулин.
      3. Гепатит С. Около 8% популяции - переносчики. Путь передачи - трансмиссивный через кровь. Профилактика - иммуноглобулин.
   Г. СПИД.
      1. Пути передачи аналогичны вирусу гепатита В, но вероятность инфицирования ниже.
      2. Непротективные а/тела обнаруживаются у большинства пациентов со СПИДом (ВИЧ-позитивные).
      3. Центр Контроля Заболеваний разработал рекомендации по профилактике кровяных инфекций.

   Д. Бактериальные инфекции.
   ТВС - большой риск, особенно при контакте с неисследованным пациентом. Конверсия кожной пробы после контакта - показание для терапии изониазидом.

   III. Эмоциональные соображения.
   А. Стресс м.б. вызван многими факторами ежедневной работы анестезиолога.

   Б. Употребление, злоупотребление и зависимость от лекарств.
      1. Эпидемиология: злоупотребление препаратами - профессиональная опасность для анестезиологов (особенно опиоиды). Представляя 5% населения, анестезиологи составляют 33% участвующих в программе лечения от зависимости. Врачи реже остальных обращаются за профессиональной помощью, пока болезнь не достигнет конечных стадий.
      2. Зависимость от препаратов: способствующими факторами являются стресс, доступность препаратов, недостаточность общественного признания анестезиологов и преморбидный тип личности. Аномальное поведение в последнюю очередь проявляется на работе. Процент выздоровления среди анестезиологов не отличается от такового среди др. врачей.
   В. Ухудшение: примерно у 10% практикующих врачей со временем происходит ухудшение.

   Г. Суицид среди анестезиологов имеет чрезвычайно высокую частоту распространенности, в 3-4 раза выше остальных групп. Сопутствующим факторами м.б. стресс, злоупотребление лекарствами...

   Глава 7.
   Поддержание дыхательных путей.

   I. Гортань
   А. Взрослые: располагается на уровне С4-С6. Вход в гортань ограничен: спереди - надгортанником, сзхади - мембраной, натянутой между черпаловидными хрящами, сбоков - черпалонадгортанными складками. Голосовая щель - это треугольное пространство между голосовыми складками, самое узкое место дыхательных путей. (Фиг. 7-1).
   Б. Младенцы: по сравнению со взрослыми, гортиань расположена выше, надгортанник длиннее и уже, щель открывается более кпереди. Самое узкое место - перстневидный хрящ (учитывать при интубации).
   В. Иннервация: иннервируется n. vagus. Чувствительность выше голосовых связок - внутренняя ветвь верхнегортанного нерва, ниже - возвратный гортанный нерв.
   Г. Основная функция гортании - защита нижележащих отделов от попадания инородных тел.

   II. Оценка дыхательных путей.
   А. Анамнез: были ли затруднения в процессе предшествующих анестезий?
   Б. Физикальное исследование.
      1. Анатомические характеристики, ухудшающие выравнивание гортани, глотки и полости рта по одной оси и затрудняющие визуализацию голосовй щели при прямой ларингоскопии д.б. учтены. Таб. 7-1

      2. Д.б. учтены все виды движений головы, вызывающие парестезии. В дальнейшем их следует избегать при ларингоскопии.
      3. Облегчить интубацию можно, предварительно измерив расстояние между нижним краем нижней челюсти и щитовидной вырезкой при полностью разогнутой шее. Длина эта < 6 см у взрослого - визуализация голосовой щели будет, скорее всего, невозможна. (фиг. 7-2).
      4. Обследование зубов: потерянные, шатающиеся, протезы д.б. учтены, т.к. они несут в себе возможность аспирации или повреждения при ларингоскопии. Протезы следует снять перед индукцией, хотя некоторые анестезиологи советуют оставлять их на месте, т.к. это облегчает контакт маски с лицом пациента.

   III. Оборудование: Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей д.б. доступно вне зависимости от вида анестезии.
   А. Маска: чистые прозрачные пластиковые маски различных размеров позволяют врачу визуализировать выдох больного ("запотевание" маски), регургитацию и повреждение губ от давления.
   Б. Воздуховод: пластиковый орофарингеальный и резиновый назофарингеальный различных размеров.
   В. Ларингсокопы: наиболее часто используются прямой (Миллера) и изогнутый (Макинтоша) со сменными клинками различных размеров. У взрослых - по предпочтению анестезиолога, у детей - чаще прямой.
   Г. Эндотрахеальные трубки нумеруются в зависимости от внутреннего диаметра. Маркированы по длине, что позволяет точно определять глубину погружения от резцов (губ). Выбор размера определяется возрастом Таб. 7-2.

      1. Старше 14 лет строение трахеи как у взрослых. В целом для взрослых подходят трубки 7-8,5 для женщин и 8-10 для мужчин. Длина для женщин 21 см, для мужчин - 23 см. Для облегчения верификации положения над кариной все трубки маркированы рентгено-контрастным маркером.
      2. Большинство трубок изготавливается из нетоксичного пласткиа. В стенку армированны трубок впаяны витки проволоки.
      3. Двухпросветные трубки дают возможность изоляци и селективной вентиляции 1 легкого во время торакальных операций.(см.Гл.23).
      4. Трубки с манжеткой: манжетка облегчает вентиляцию легких с положительным давлением и снижает вероятность аспирации. Размер такой трубки д.б. меньше для компенсации добавочного объема манжетки. У детей из-за риска подсвязочног отека стенки используются трубки без манжетки.
         а. Передача давления на подлежащую стенку может вызвать ишемию, если давление превышает давление в артериальном конце капилляра (примерно 32 мм. Hg). Персисстирующая ишемия м.б. причиной стеноза трахеи.
         б. Нет такого периода интубации, который бы не был вреден. Н-р, обнажение ресничек под кольцами трахеи и под манжеткой возникает после 2 часов интубации и давлении менее 25 мм Hg.
   Д. Вспомогательное оборудование:
      1. Отсос д.б. всегда наготове.
      2. Проводник для поддержания нужной изгиба трубки.
      3. Протектор для зубов для зашиты их от повреждения при прямой ларингоскопии.

   IV. Обструкция дыхательных путей.
   А. Анестезиолог должен хорошо знать симптомы обструкции. Таб. 7-3.

      1. Обструкция часто развивается при индукции из-за релаксации нижней челюсти и языка. Для ликвидации ее - разогнуть голову и выдвинуть челюсть вперед. Др. методы: положительное давление в дых. путях для "раздвигания" мягких тканей, воздуховоды (назофарнгеальный лучше переносится больными при поверхностной анестезии ).
      2. Ларингоспазм: рефлекторное закрытие голосовой щели. У анестезированных больных это м.б. связано с раздражением голосовых связок секретом, а также с болевой стимуляцией. Частичный ларингоспазм - высокая фонация ("петушиный крик"), тотальная окклюзия - отсутствие звуков.
         а. Лечение: использовать тройной прием, положительное давление с помощью лицевой маски со 100% О2.
         б. Если ларингоспазм продолжается, несмотря на лечение, развиваются симптомы артериальной гипоксемии, то это - показание для назначения короткодействующих релаксантов в/в (сукцинилхолин 0,2-0,5 мг/кг), в/м (в дельтовидную мышцу) или сублингвальная иньекция (2-4 мг/кг) - если невозможен в/в доступ.
   Б. Транстрахеальная оксигенация (крикотиреотомия): времиенный метод оксигенации, пока окончательные методы не ликвидируют полную обструкцию. Используется катетер 12-14 G на игле через крикотиреоидную мембрану. (Фиг. 7-3) После удаления иглы катетер соединяется с 3 мм шприцомбез поршня. В шприц вставляется адаптер интубационной трубки 15 мм, а далее - соединяется с дыхательным контуром. При полной обструкции д.б. пассивный выдох через катетер во избежание развития избыточного давления в дыхательных путях.

   V. Эндотрахеальная интубация.
   А. Показания.

   Б. Общая анестезия - не показание для интубации, хотя большинство общих анестезий проводится с интубацией.
   В. При решении о необходимости интубации следует решить:
      1. Тип клинка.
      2. Тип трубки и ее размер.
      3. Назо- или оротрахеальная интубация.
         а. Оротрахеальная выбирается, если область операции - не во рту, и если рот больного м.б. открыт.
         б. Назотрахеальная - м.б. проведена вслепую или под контролем прямой ларингоскопии.
      4. Интубировать надо, пока больной бодрствует или после индукции?
         а. После индукции - если не предполагается наличие затрудняющих факторов (вр. или приобретенные аномалии дыхательных путей, аномали спинного мозга, травма лица, кишечная непроходимость, недавний прием пищи).
         б. При интубации неспящего больного место м.б. использован местный анестетик (аэрозоль лидокаина на язык, кокаин или фенилэфрин в нос, если это возможно), инфильтрация (блок верхнегортанного нерва), инстилляция (трансларингеальное введение лидокаина ч/з перстнещитовидную мембрану). Последние 2 варианта нельзя использовать при риске аспирации (снимаются защитные рефлексы с дыхательных путей).
   Г. Индукция анестезии перед интубацией:
      1. Быстрая индукция: в/в введение препаратов (барбитураты, бенздиазепины, этомидат, пропофол) с последующим быстрым введением сукцинилхолина или др. короткодействующего недеполяризующего миорелаксанта. - наиболее час-тый метод. Используется прекураризация перед введением сукцинилхолина.
         а. Перед инъекцией препаратов используется преоксигенация ( денитрогенизация) легких. 4 максимальных вдоха кислородом так же эффективны, как спонтанное дыхание кислородом 2-5 минут.
         б. При повышенном риске регургитации ассистент использует прием Селлика, пока интубационная трубка с манжеткой не будет размещена.(Фиг. 7-4)
      2. Ингаляционная индукция: летучие анестетики (с/без закиси азота) используются в постепенно повышающихся концентрациях. Миорелаксация обеспечивается ледучими анестетиками или короткодействующими релаксантами.
         а. Начальная в/в инъекция сниженной дозы индукционного агента м.б. использована для лучшей переносимости больным ингаляционного агента.
         б. При риске регургитации ингаляционную индукцию лучше не использовать.

   VI. Оротрахеальная интубация.
   А. Положение пациента. Высота операционного стола регулируется так, чтобы лицо пациента было на уровне мечевидного отростка анестезиолога.
      1. Подъем головы пациента на 10 см подушечкой под затылком и разгибание головы в атлантозатылочном соединении помогает выровнять рот, глотку и гортань, чтобы от губ до голосовой щели была прямиая линия.
      2. Рот пациента открывается опусканием ее правым большим пальцем анестезиолога. Одновременно нижняя губа отдавливается правым указательным, чтоб не повредить ее ларингоскопом.
      3. Рекомендуется все манипуляции выполнять в перчатках для профилактики инфекций (гепатит В, СПИД).
   Б. Прямая ларингоскопия: ларингскоп берется в левую руку анестезиолога (рядом с соединением ручки и клинка) и вставляетсчя в правый угол рта, чтобы избежать повреждения резцов и смещения языка влево).
   В. Визуализация надгортанника: клинок продвигается по ср. линии, пока не покажется надгортанник. В зависимости от типа клинка кончик его помещается в валекулу (изогнутый) или за нагортанник (прямой).
      1. Когда клинок правильно установлен, движениями ручкой ларингоскопа вперед-назад поднимается надортанник и открывается голосовая щель.
      2. Нажимая и двигая щитовидный хрящ снаружи пр. рукой, врач может облегчить себе визуализацию голосовой щели.
   Г. Размещение трубки: правой рукой врач берет трубку (как карандаш) и вставляет ее в пр. угол рта (по средней линии нельзя - закрывает обзор щели) кривизной кпереди. Трубка проводится так, чтобы манжетку завести за голосовые связки. Длина трубки у взрослых 21-23 см. Ларингскоп удаляется, трубка фиксируется к лицу пластырем, манжетка раздувается для обеспечения герметичности. Адекватная герметичность подтверждается отсутствием движения воздуха вокруг трубки при положительном давлении 20-30 см. в. ст.
   Д. Подтверждение положения трубки в трахее. Таб. 7-5.

      1. Подтверждение с помощью определения СО2 в 3 последовательных порциях выдыхаемого воздуха (РЕТСО2 > 30 мм Hg). При интубации пищевода РЕТСО2 близок к нулю.
      2. Выслушивание дыхательных шумов биаксиллярно. Они д.б. рвавномерны по звучанию.
      3. После подверждения трахеального положения трубки, нужно подтвердить, что ее дистальный конец - в ср. части трахеи. Это можно сделать, быстро надувая манжетку и пальпируя трахею в яремной вырезке. При расстоянии от резцов 21-23 см эндобронхиальная интубация маловероятна. Важно, что РЕТСО2 не изменяется при эндобронхиальной интубации.
         а. Неравномерность или отсутствие дыхательных шумов с 1 сторны говорят о вероятной эндобронхиальной интубации.
         б. Необъяснимо низкая сатурация или снижение растяжимости легких также говорят о нераспознанной эндобронхиальной интубации.

   VII Экстубация трахеи.
   А. Если повторная интубация будет затруднена или есть риск аспирации, рекомендуется не экстубировать больного до полного пробуждения. (реакция на присутствие трубки в трахее). Дети часто экстубируются полностью проснувшимися для снижения риска ларингоспазма, который чаще всего развивается при поверхностной анестезии.
   Б. Экстубация перед пробуждением подходит для некоторых больны особенно если возникает реакция на трубку (нежелательный подъем артериального давления или внутричерепного давления).
   В. Отсасмывани из глотки очень важно перед экстубацией, т.к. секрет м.б. аспирирован или вызвать ларингоспазм.

   VIII. Осложнения эндотрахеальной интубации. Таб. 7-6.

   А. Значимость некотррых осложнений определяется возрастом пациена. Н-Р. 1 мм сотек снижает поперечное сечение голосовй щели на 70% у младенцев.
   Б. Некоторые осложнения завистя от пола Н-р, боли в горле чаще возникают у женщин.
   В. Длительность интубации повышает вероятность некоторых осложнений, таких как дисфункция голосовых связок или стеноз. В течение недели или менее, трансларингеальная иентубация предпочтительнее трахеостомии.

   XI. Фиброоптическая эндоскопия.
   А. Интубация трахеи с сипсользованием фиброоптического ларингоскопа полезна у пациентов, у которых невозможна визуализация голосовй щели из-за анатомических аномалий. Проведение местной анестезии облегчает эту процедуру у бодрствующих пациентов. Ларингсокоп заводится через рот или нос.
   Б. Когда проводится индукция анестезии перед проведением фиброоптического ларингоскопа, м.б. полезно использование эндоскопической маскис отдельным входом для вставления ларингоскопа, что дает возможность продолжения индукции анестезии и непрерывной вентиляции легких перед этой процедурой.

   Глава 8.

   Мониторинг анестезированного пациента.
   Мониторинг с с/с тревоги должен повысить, а не устранить бдительность анестезиолога. Некоторые мониторы могут анализировать отдельные нарушения во время анестезии Таб. 8-1.

   I. ЦНС. Таб. 8-2

   А. ЭЭГ реагирует на в/в и ингаляционные препараты, газы аретриальной крови, температуру тела, АД. Характер ее показывает повреждение ЦНС, и послендние в течение более чем 10 мин коррелируют с последующим развитием неврологического дефицита.
   Б. Вызванные чувствительные потенциалы в ответ на боль (соматосенсорные), свет (визуальные) и звук (аудиторные). Изменяются при действии летучих анестетиков (использовать низкие концентрации или продолжительную инфузию опиоидов), газах артериальной крови, температуре тела, АД.

   II. ССС.
   А. Большинство неинвазивных мониторов (Dinamap, Accutorr) определяют систолическое АД, диастолическое АД, и среднее АД (САД), используя исциллометрический метод, позволя анестезиологу решать параллельно др. задачи. Ширина манжетки д.б. 40% окружности плеча. Слишком узкая манжетика завышает показатели АД.
   Б. Инавазивный мониторинг АД чаще всего осуществляется каннюлированием лучевой артерии.(Фиг. 8-1)
      1. Тест перед каннюляцией для определения адекватности коллатеральной циркуляции (тест Аллена) не показан для предсказания вторичных пробелм вследствие каннюляции.
      2. Большинство сосудистых осложнений возникает из-за: вторичной эмболии, неподходящего размера катетера и продолжительности каннюляции. Поэтому эти осложнения не м.б. предугаданы тестом Аллена.
         а. Исмользуйте наименьшую каннюлю, заполнить ее гепарином для профилактики эмболии и инфекции.
         б. Рекомендуется каннюляция на недоминирующей руке.
         в. Плохой кровоток в пальцах - показание для деканюлляции и местной симпатической нервной блокаде, если симптомы ишемии персистируют.
         г. Отрицательное давление в катетере при деканнюляции м.б. полезко для удаления "осколоков", которые могут стать причиной эмболии.
   В. ЦВД.
      1. Измерение ЦВД м.б. важным, когда сочетается с др. наблюдениями и учетом факторов (сердечный выброс, венозный возврат). Показания: таб.8-4.

      2. Инфекция - наиболее частое осложнение канюлляции. Для профилактики воздушной эмболии дистальный конец катетера при канюлляции д.б закрыт, а голова пациента д.б наклонена вниз, что повышает венозное давление.
      3. Доступы см. таб.8-5.

      4. Канюляция наружной яремной вены: пациент помещается головой вниз и повернутой в противоположную от венепункции сторону. Последующая начальная каннюляция, J-проводник, вставленный через катетер и проведенный в центральную циркуляцию, используется как проводник для более длинного катетера.(Фиг. 8-2)
      5. Каннюляция внутренней яремной вены: пациент помещается головой вниз и повернутой в противоположную от венепункции сторону. Каннюляция пр. вены предпочтительнее, т.к она имеет прямой путь в верхнюю полую вену, а слева находится грудной лимфатический проток.
         а. Путь вены и направление глы определяются линией, соединяющей сосцевидный отросток и медиальную ножку кивательной мышцы на ключице.(Фиг. 8-3)
         б. Сонная артерия должна пальпироваться пере венепункцией, чтобы оставить ее медиальнее предполагаемого места пункции. Локаторная игла 22 G часто вставляется вдоль оси вены на уровне перстневидного хряща и погружается (1,25-3,75 см) до получения венозной крови.
         в. 17-18 G тонкостенная игла (или катетер на игле) проводится тем же путе, что и локаторная игла, до получения венозной крови. Далее проводится гибкий ангиографический катетер или J-проводник, а игла удаляюется, и больший катетер размещается.
         г. Случайная пункция сонной артерии может потребовать ее хирургической репарации.
      6. Каннюляция подключичной вены. пациент помещается головой вниз и повернутой в противоположную от венепункции сторону. Валик между лопатками увеличивает промежуток между 1-м ребром и ключицей.
         а. Тонкостенная 17-18 G игла (или катетер на игле) вставляется на 1 см ниже ср. точки ключицы (подключичный доступ). Игла продвигается вперед пальцем врача к яремной вырезке и под ключицу. После получения венозной крови (обычно на глубине 3-5 см), вставляется гибкий ангиографический катетер или J-проводник, игла удаляется, вставляется больший катетер.(Фиг. 8-4)
         б.Важное преимущество этого доступа - возможность зафиксировать катетер к передней грудной стенке, что снижает его движения при изменении положения тела и облегчает обеспечение стерильности.
         в. У гиповолемичных пациентов подключичная вена не спадается в отличие от остальных.
         г. Пневмоторакс возникает у 1%, подтверждая необходимость рентген-контроля после пункции или перед пункцией с др. стороны при неудачной попытке.
   Г. Легочный артериальный катетер. Несмотря на многочисленные показания, все еще мало данных, что использование легочного артериального катетера для измерения давления заклинивания и сердечного выброса и подсчета ОПСС снижает заболеваемость и смертность.

      1. Установка катетера (чаще всего через пр. внутр. яремную вену) требует постоянного мониторинга давления и нахождения волн характерной формы (Фиг. 8-5)
         а. Вставленный через пр. внутр яремную вену, катетер проходит в пр. предсердие на расстоянии 18-22 см (баллон надувается 1,5 мл воздуха), правый желудочек (25/0 мм Hg), на расстоняии 25-32 см и легочную артерию (25/12 мм Hg) на расстоянии 40-50 см (определяется отсутствием повышения диастолического давления).
         б. ДЗЛК (давление заклинивания легочных капилляров) возникает на расстонии 45-50 см и верифицирцется средним давлением (8-12 мм Hg), которое ниже, чем легочное атериальное давление. После достижения правильной позиции, баллон сдувается, зате должно образовываться типичное давление легочной артерии. Повторное раздувание баллона 1,5 мл воздуха должно заклиивание капилляров. Если меньше 1 мл вызывает ДЗЛК катетер нужно подтянуть, чтобы 1,5 ммл воздуха вызывали заклинивание капилляров. Баллон надо надувать медленно, чтобы избежать чрезмерного давления, которое может вызвать повреждение стенки артерии. Не следует долдьше держать баллон надутым, чем это надо для определения заклинивания капилляров.
      2. Диаграмма сердечного выброса в противовес ДЗЛК (кривая функции желудочка) - подходящая клиническая оценка функции сердца и ответа на инфузию и препараты.
      3. Легочный артериальный катетер с фиброоптическими возможностями позволяет производить постоянное измерение сатурации в смешанной венозной крови (SvO2), которое зависит от утилизации О2 тканями и поступления. У анестезированных больных сердечный выброс изменяется чаще, чаще потребление О2 (VО2), так что проминутиные изменения SvO2 м.б. использованы для слежения за сердечным выбросом. Н-р, снижение SvO2 показывает снижение сердечного выброса при неизмененном, VО2.
      4. Самое катастрофическое осложнение легочного артериального катетера - перфорация легочной артерии и кровотечение.Когда кончик катетера локализуется слишком дистально, раздувание баллона может растянуть стенку баллона, повышая трансиуральное давление. Внезапный гемоптиз вследствие раздувания баллона или манипуляций катетером, - типичный симптом. Лечение - поддерживающее (возмещение объема, ПДКВ), пораженное легкое изолируется (обычно правое) двухпросветной трубкой или проведеним однопросветной трубки в непораженное легкое.
         а. Пожилые и пациенты с предсуществующей легочной гипертензией имеют повышенный риск разрыва легочной артерии.
         б. Важно минимизировать число раздуваний баллона, помня, что конечно-диастолическое давление в легочной артерии параллельно ДЗЛК.
         в. Некоторые рекомендуют оставлять кончик катетера в проксимальной позиции (4-5 см за клапаном легочной артерии) и продвигать катетер дальше дистальнее только когда необходимо измерить ДЗЛК.
   Д. Двумерная трансэзофагеальная эхокардиография позволяет наблюдать движения стенки желудочка (миокардиальная ишемия), движения клапанов, измерить конечно-диастолический и конечно-систолический объемы (фракция выброса). Также диагносцируется воздушная эмболия.
   Е. Осциллоскопическая электрокардиограмма мониторируется у каждого пациента, принципиально для диагностики острых интраопреационных нарушений (таб. 8-7). ЭКГ чаще используется с диагностической целью, чем с целью мониторинга, когда повышена вероятность миокардиальной ишемии.

   III. Легочная система и дыхательные пути.
   А. Масс-спектрометрия измеряет все газовые сотавляющие анестетического контура (О2, СО2, азот, ингаляционные анестетики) во время вдоха и выдоха. Б Система "alarm" о низком давлении в контуре обязательна для раннего обнаружения отсоединения при механической вентиляции. "Alarm" высокого давления чаще всего показывает обструкцию трахеальной трубки.
   В. Капнография имеет 5 характеристик, которые д.б. проанализированы. Таб. 8-9., Фиг. 8-6.

      1. Давление СО2 конца выдоха (РЕТСо2) близкое к 0 (<5 мм Hg) после 3 "дыханий" свидетельствует скорее об интубации пищевода, нежели трахеи.
      2. Экспоненциальное снижение РЕТСО2 в течение 1-2 мин показывает внезапное нарушение легочного кровотока (низкий сердечный выброс или остановка, внезапная гипотензия, легочная эмболия).
   Г. Чрезкожное измерение газов. Снижение в ткангях парциального давления (РтО2) может отражать снижение РаО2 или снижение кожного кровотока, что м.б. при гиповолемии.

   IV. Почечная функция (см. Гл. 28).
   Первичная причина мониторинга функци почек - повышать внеклеточный объем жидкости и адекватность сердечного выброса, которые отражает почечный кровоток. Мочевой катетер д.б. использован, если операция длительная или когда жидкостный и объемный статус пациента претерпевает изменения в периоперативном периоде. V. Мониторинг нейромышечного соединения.
   А. Нейростимулятор. Электроды, помещенные над проекцией периферического нерва, позволяют получать ответ на супрамаксимальные электрические стмимулы. Последующее наблюдение/запись вызванного механического ответа - самый полезный метод мониторинга эффекта миорелаксантов во время операции. В виду большой вариабельности ответа пациентов на миорелаксанты, представляется разумным мониторировать эффекты этих лекарств периферическим нейростимулятором у каждого пациента.
      1. V.adductor policis иннервируется ветвью локтевого нерва. Электроды помещаются над локтевым нервом. Помещение электродов над лицевым нервом - подходящая альтернатива.
      2. Есть 4 наиболее часто используемых типов стимулов (основанных на доступности и освобождении ацетилхолина) для мониторинга нейромышечной блокады. Таб. 8-10. Фиг. 8-7. Таб. 8-10. Типы стимулов для мониторинга нейромышечной блокады Одиночное сокращение (% ингибирования устанавливает начало и продолжительность) Train-of-four (4 сокращения по 2 Гц каждые 0,5 секунд, отношение 4-го сокращения к 1-му д.б. > 0,7 для исключения выхода) Тетанус ( увядание в противоположность сниженной амплитуде) Пост-тетаническое потенцирование
      3. Характер ответа различен при блокаде, вызванной сукцинилхолином и недеполяризующими миорелаксантами (см. Гл 18).
      4. Высота одного сокращения должна угнетаться для обеспечения адекватной миорелаксации для интубации трахеи.
      5. Адекватное поддержание миорелаксации сочетается с 75% (летучие анестетики) до 90% (инъекционные агенты) угнетением высоты 1 сокращения.
      6. Адекватная декураризация коррелирует с train-of-four > 0,7
   Б. Клинические показатели полезны для поддержания данных о периферического нейростимулятора относительно адекватности декураризации (фармакологический антагонизм) по окончании операции. Все эти показатели требуют взатимодействия с пациентом. Таб. 8-11.

   VI.Оксигенация.
   М.б. оценена измерением РаО2 (газы крови или чрезкожные электроды) или SаО2 (пульсоксиметрия).
   А. Пульоксиметрия - неинвазивное и постоянное измерение SаО2, диагностирует артериальную гипоксемию. После своего введения (1983) этом метод стал рутинным для операций, в послеоперационной палате и отделениях интенсивной терапии.
   Б. Фотодиоды, помещенные на тело (палец, ухо), имеют 2 источника света с различной длинной волны (оксигемоглобин абсорбирует менее красный и более инфракрасный свет, чем редуцированный гемоглобин). Амплитуда детектируемого света зависит не только от SаО2, но также от артериального пульса и типа гемоглобина. Много факторов могут взааимодействовать с пульсоксиметрией, такие как внешний свет, гипотермия, гипотензия, гемоглобинопатии. VII. Температурный мониторинг.
   А. Для мониторинга температуры используются различные участки тела. таб8-12.

   Б. Возможность термометрии д.б. рутинной и использоваться, как только это будет показано.
   В. Гипотермия - самое частое нарушение термогомеостаза. Причины - таб. 8-13.

      1. Физиологические последствия гипотермии. Таб. 8-14.

      2. Профилактика гипотермии - предпочтительнее агрессивные методы согревания. Таб. 8-15.

      3. Дети из-за относительно большей поверхности тела более склонны к гипотермии во время анестезии.
   Г. Гипертермия при анестезии м.б. вследствие повреждающих механизмов.