Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг

Глава 28. Анестезия и почечная система.

Глава 29. Анестезия в хирургии мочеполовой системы.

Глава 30. Анестезия и ожирение и гастроинтестинальные заболевания.

Глава 31. Анестезия и печень.


      Глава 28.
   Анестезия и почечная система.

   Почки забирают 20-25% сердечного выброса. Около 10% почечного кровотока (ПК)(1250 мл/мин) фильтруется, обуславливая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) около 125 мл/мин (180 л/сут), которая поразительно контрастирует с продукцией мочи 1-2 мл/мин.

   I. Физиология образования мочи.
   А. Фильтрация, реабсорбция, секреция - 3 главных функции почек.
   Б. Нейрогуморальная регуляция почечных функций.
      1. Главные физиологические детерминанты реабсорбции фильтрованного натрия и воды - гормоны. (Таб. 28-1).

      2. Физиологический стресс (травма и операция) сопровождаются снижением почечной экскреции Na и воды, что отражает как изменения в/сосудистого и внеклеточного объемов, так и нейроэндокринные эффекты.

   II. Почечная фармакология.
   А. Сравнительная почечная Фармакология ингаляционных и инъекционных агентов. Все анестетики и все техники сопровождаются снижением ПК, СКФ и диуреза, отражая множественные механизмы (Таб. 28-2).

      1. Значительное количество иона фтора освобождается из энфлюрана, но не из галотана или изофлюрана. Клинически это может манифестировать снижением возможности концентрировать мочу, т.к. почечные канальцы становятся нечувствительными к АДГ, особенно если уровень фтора в плазме > 50 нмоль/л (почечная недостаточность с высоким диурезом). (См. Гл. 17).
      2. Предсуществующие в/сосудистый объем и количество крови в венах определяют ответ почек на анестезию.
   Б. Фармакология диуретиков. Таб. 28-3.

   III. Хроническая почечная недостаточность.
   А. Клинические характеристики. Пока не останется < 40% функционирующих нефронов, нет симптомов или лабораторных сдвигов. Уремический синдром возникает при потере > 95% функционирующих нефронов и требует диализа по жизненным показаниям. Осложнения ХПН - см. Таб. 28-4.

      1. Большинство сдвигов в ОЦК, электролитах, рН, неврологии и тромбоцитарных функциях улучшаются при использовании диализа.
      2. Анемия (Нв 50-70 г/л) хорошо переносится (гемотрансфузии не требуется), т.к. тканевой кровоток повышается вторично из-за снижения вязкости крови и повышения сердечного выброса. Дальнейший путь повышения оксигенации тканей - сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо из-за ацидоза и повышения концентрации 2,3 ДФГ.
   Б. Диализ. Много этих пациентов требуют операции для поддержания сосудистого доступа (гемодиализ). Показания для острого диализа при ОПН хорошо определены. Таб. 28-5.

   В. Физиологические эффекты и осложнения диализа и ультрафильтрации - Таб. 28-6.

   IV. Ведение анестезии у пациентов с ХПН.
   А. Предоперационная оценка.- Таб. 28-7.

   Б. Интраоперационное ведение.
      1. Мониторинг. ЭКГ может помочь в раннем распознавании гиперкалиемии. Пульсоксиметрия особенно полезна, т.к. повышен риск тканевой гипоксии при наличии анемии, если снижается сатурация.
      2. Диализ м.б. повторен в ранний послеоперационный период, если интраоперационные потребности в жидкости повысили в/сосудистый объем, что нежелательно в послеоперационном периоде.
   Б. Выбор анестетика.
      1. В/в препараты. Сниженная связь с белками плазмы (особенно тиопентала) и уремическое повреждение ГЭБ могут обусловить необходимость снижения индукционных доз в/в препаратов. Аккумуляция морфина диклюкуронида может пролонгировать депрессию дыхания, наблюдаемую у некоторых пациентов с ХПН. Это осложнение менее вероятно при низких дозах фентанила.
   В. Ингаляционные анестетики. По сравнению с в/в препаратами, мощные ингаляционные анестетики могут иметь преимущество у пациентов с ХПН. (Таб. 28-8).

      3. Миорелаксанты (См. гл. 18).
         а. Атракуриум и менее распространенный векурониум предпочтительнее, чем длительнодействующие недеполяризующие миорелаксанты (НМР), т.к. их клиренс не зависит от функции почек.
         б. Сукцинилхолин (СХ)-индуцированная гиперкалиемия не изменяется при ХПН, но при наличии предшествующей гиперкалиемии это дополнительное повышение концентрации К сыворотки может спровоцировать аритмии сердца.
   Г. Анестезия при трансплантации почек. Предоперационные соображения аналогичны таковым у пациентов с ОПН + риск экстренной хирургии (полный желудок). Наиболее часто выбирается общая анестезия с интубацией трахеи. Обязательная интраоперационная стерильность, т.к. в послеоперационном периоде будут назначены иммунодепрессанты.

   V. Острая олигурия. Периоперационная ОПН присутствует у половины всех пациентов, требующих острого диализа и сопровождается смертностью в 50%. (См. Гл. 42).
   А. Патофизиология. Олигурия (диурез < 30 мл/час) м.б. преренальная, ренальная (острый тубулярный некроз) и постренальная (обструкция). Таб. 28-9.

      1. Преренальная олигурия определяется как вызванная гемодинамическими эффектами (чаще всего гиповолемия и/или снижение сердечного выброса), которые могут прогрессировать в ОПН. ОПН особенно вероятно развивается при наличии сепсиса, ожогов, или у пожилых пациентов на высокого риска операциях, таких как сердечно-легочное шунтирование, резекция абдоминальной аневризмы.
      2. Ранняя фаза ОПН часто поддается быстрому терапевтическому вмешательству, тогда как задержка улучшения СКФ может привести к необратимой ОПН.
   Б. Сравнение олигурической и неолигурической ОПН. Неолигурическая ОПН легче ведется клинически, т.к. не требует такого скрупулезного контроля поступления жидкости и электролитов. Лекарственная конверсия олигурической ОПН в неолигурическую не улучшает исхода.
   В. Терапевтические конфликты в лечении острой олигурии.
      1. Терапевтический конфликт почки/легкие. Агрессивное увеличение в/сосудистого объема при лечении преренальной оли-гурии несет в себе риск развития отека легких, который лечить легче, чем ОПН.
      2. Конфликт почки/сердце. Агрессивное увеличение в/сосудистого объема может повысить конечно-диастолическое давление левого желудочка, что ограничивает субэндокардиальный кровоток. Вазодилятаторы могут улучшать функцию сердца у таких больных.
   Г. Поддерживающее лечение. Нет специфической схемы, рутинно используемой для компромисса между сердцем, легкими, почками. (Фиг. 28-1).

   Глава 29.
   Анестезия в хирургии мочеполовой системы:

   Увеличение количества пожилых в популяции и новые технологии, такие как экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия, изменили традиционную концепцию хирургии мочеполовой системы (МПС).

   I. Региональная анестезия в хирургии МПС.
   А. Исключая операции на почках, большинство урологических операций проводятся в нижних отделах живота и, следовательно, легко проводятся под региональной анестезией.
   Б. Тромбоз глубоких вен ног возникает чаще у пациентов, подлежащих урологическим операциям, но частота м.б. ниже при использовании поясничной эпидуральной анестезии (выше кровоток), чем при использовании общей анестезии.
   В. Часто говорится, что при региональной анестезии выше, чем при общей, частота послеоперационной задержки мочи, отражая задержку восстановления функции вегетативной соматической нервных с/с.

   II. Положение при урологических операциях. Положение при урологических операциях часто анатомически необычно (литотомия, боковая позиция с почками, остающимися поднятыми) и нефизиологическими (водяная баня) (См. Гл. 12).

   III. Анестезия для операций на уретре и мочевом пузыре.
   А. Уретральные процедуры. Пенальный блок полезен для операций на дистальной уретре. Внутренняя уретротомия требует хорошей сакральной анестезии. Уретропластика требует усиленной литотомической позиции и часто проводится под общей анестезией.
   Б. Операции на мочевом пузыре. Цистоскопия обычно проводится как амбулаторная процедура под общей или региональной (чувствительный уровень Т9 необходим) анестезией. Повторная цистоскопия часто необходима у пациентов с повреждением спинного мозга, включающих риск вегетативной гиперрефлексии, особенно если уровень пересечения спинного мозга выше Т5. Для снижения риска вегетативной гиперрефлексии выбирается спинальная или эпидуральная анестезия.

   IV. Анестезия при операциях на наружных гениталиях.
   А. Глубокая общая анестезия необходима, т.к. гениталии и область промежности хорошо иннервированы.
   Б. Невральный блок (каудальный, пенальный, субарахноидальный) угнетает операционный ответ и обеспечивает необходимую аналгезию. Хирургия яичек требует чувствительного блока на уровне Т10. Каудальная анестезия (бупивакаин, 1.25-1.5 мл/кг) с использованием иглы 20 G обеспечивает аналгезию у детей на операциях по поводу гипоспадии, орхидопексии, циркумцизии. Пенальная анестезия полезна как у детей, так и у взрослых.

   V. Анестезия при операциях на простате. Пациенты - обычно пожилые и часто с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями.
   А. Открытая простатэктомия. выбор региональной или общей анестезии определяется умственным статусом пациента, сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями и хирургической позицией Н-р, промежностный доступ в усиленной литотомической позиции - предпочтительнее общая анестезия.
   Б. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) проводится через резектоскоп и включает иссечение гипертрофированных латеральных или срединной доли простаты нагретой электричеством петлей. Кровотечение останавливается коагулирующим электротоком. Постоянная ирригация жидкостями (безэлектролитные растворы сорбитола, маннитола или глицина) используется для растяжения мочевого пузыря и вымывающими наружу кровь и иссеченные ткани). Количество абсорбирующейся жидкости зависит от гидростатического давления в венах простаты и длительности резекции (10-30 мл/мин; время резекции до 60 мин).
      1. Синдром ТУРП. Головная боль, беспокойство, гипертензия отражают в/сосудистую абсорбцию ирригационной жидкости. (Таб. 29-1).

      2. Кровопотеря во время ТУРП трудна для подсчета, но составляет около 15 мл/г резецированных тканей простаты.
      3. Гипотермия во время ТУРП отражает абсорбцию холодных жидкостей, которые быстро снижают температуру ядра тела.
      4. Бактериемия манифестирует внезапным коллапсом после ТУРП.
      5. Перфорация пузыря у пациентов в сознании может привести к боли в верхних отделах живота, или распространением боли от диафрагмы к плечам. Субдиафрагмальное раздражение интраперитонеально попавшими ирригационными растворами может вызвать икоту и диспноэ. Дренирующий катетер - часто достаточное лечение этого осложнения.
      6. Выбор анестезии.
         а. Спинальная анестезия (5% лидокаин, 0,5% тетракаин) обеспечивает достаточный блок (чувствительный блок до Т10) у бодрствующих пациентов, которые могут проявлять рано признаки перегрузки объемом или перфорации пузыря.
         б. Эпидуральная анестезия может не захватить сакральные сегменты.
         в. Общая анестезия позволяет поддерживать вентиляцию и показана у несотрудничающих пациентов.
         г. Только умеренный дискомфорт сопровождает эту операцию, так что послеоперационная аналгезия - не проблема.

   VI. Анестезия при др. урологических процедурах.
   А. Чрезкожная ультразвуковая литотрипсия. Физраствор рекомендуется для ирригации во избежание острой гипернатриемии из-за абсорбции. Общая, эпидуральная и местная анестезия успешно используются.
   Б. Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия. Анестезия (региональная или общая) необходима, т.к. ударная волна вызывает кожную боль и висцеральную боль, когда достигает брюшины и почечной капсулы.
      1. Пациенты погружаются в воду, так что только голова и руки находятся над водой, что приводит к относительной недоступности дыхательных путей пациента и необходимости защиты электродов и мест доступа водонепроницаемым материалом. Компрессия периферических сосудов давлением воды повышает ЦВД, что м.б. вредным у пациентов с заболеваниями сердца. Во время погружения в ванну внезапная и избыточная периферическая вазодилятация и гипотензия могут возникнуть, особенно при наличии предсуществующей блокады симпатической нервной системы (СНС). Новые модели для литотрипсии не требуют погружения пациента, но анестезия необходима для обеспечения аналгезии.
      2. Эпидуральная анестезия (требуется чувствительный уровень Т6) м.б. предпочтительнее спинальной, т.к. лучше управляема и нет такого глубокого блока СНС.
      3. Если выбирается общая анестезия, трахея интубируется и проводится ИВЛ с малым объемом и большой частотой дыхания, что снижает экскурсии диафрагмы, которые могут мешать точной фокусировке ударной волны.
      4. Аритмии сердца могут возникать во время погружения или наоборот. Они отражают изменения давления заполнения камер сердца при быстрых изменениях пост и преднагрузки.

   Глава 30.
   Анестезия и ожирение и гастроинтестинальные заболевания.

   Ожирение и гастроинтестинальные заболевания характеризуются патофизиологическими сдвигами, которые часто затрудняют проведение анестезии.

   I. Ожирение.
   А. Ожирение часто определяется как индекс массы тела, который равен Мт (в кг)/Рост (в метрах). Таб. 30-1.

   Б. У пациентов с андроидным ожирением жир распределен в области туловища (живота). Пациенты с гиноидным ожирением имеют жир на бедрах и ягодицах и менее склонны к респираторным и сердечнососудистым осложнениям ожирения.
   В. Анатомия и физиология ожирения.
      1. Поддержание ДП м.б. трудным у пациентов с ожирением. Анатомические факторы, которые могут взаимодействовать с масочной вентиляцией и эндотрахеальной интубацией, представлены в Таб. 30-2.

      2. Тучные пациенты имеют повышенную частоту грыж, повышенное в/брюшное давление и повышение кислотности и объема желудочного сока. Следовательно, повышен риск аспирации и пневмонита.
      3. Дыхание. Ожирение может ухудшить вентиляцию как метаболически, так и механически. (Таб. 30-3, Фиг. 30-1).

      4. Синдром Пиквика сопровождается тяжелым ожирением и респираторными нарушениями. Манифестация - Таб. 30-4.

      5. Кровообращение. Из-за повышенной массы тканей и повышенной потребности в О2 происходят изменения в ССС. (Таб. 30-5, и Фиг. 30-2).

   Г. Фармакокинетика.
      1. Поведение многих препаратов изменяется при ожирении. Большой объем жира имеет ограниченное кровоснабжение и не играет значительной роли в острой фазе распределения и элиминации препаратов. Однако, дозы препаратов д.б. осторожно назначаться, когда основаны на мг/кг.
      2. Теоретически, липофильные анестетики, такие как фентанил, тиопентал, бензодиазепины и летучие анестетики должны иметь более длительное Т1/2 и сниженный клиренс у больных с ожирением. Клинически этого не возникает. Ответ ЦНС на индукционные дозы тиопентала не отличается от обычных пациентов. Гидрофильные препараты, такие как МР, имеют равные объемы распределения, Т1/2 и клиренс у больных с ожирением и без него.
   Д. Предоперационная подготовка тучных пациентов.
      1. Некоторые факторы д.б. приняты во внимание при планировании анестезии. (Таб. 30-6).

      2. В премедикацию хорошо включить Н2-блокаторы, метоклопрамид, и/или антациды для снижения объема и кислотности желудочного сока. При планировании фиброоптической или в бодрствующем состоянии интубации м.б. показаны холиноблокаторы. Седативные, гипнотики, опиоиды д.б. назначены с осторожностью, особенно если пациент имеет сонное апноэ.
   Е. Интраоперационная забота.
      1. Мониторинг тучных пациентов очень важен. Манжетка АД применяется, если анестетик короткодействующий и операция небольшая. Осциллометрическое приспособление работает хорошо на предплечье или икре, если манжетка не м.б. легко помещена в верхней 1/3 плеча. Артериальный катетер часто желателен, т.к. тучные больные чувствительны к колебаниям АД, и определение артериальных газов крови часто необходимо Центральное венозное или легочное артериальное давление мониторируется, если очевидно ухудшение сердечной функции у пациента. Измерение СО2 конца выдоха и пульоксиметрия также используются, т.к. пациенты склонные к гипоксии и гиповентиляции. Т.к. тучным больным особенно необходима полная работа мышц дыхания в п/операционном периоде, действие МР должно постоянно контролироваться периферическим нейростимулятором.
      2. Поддержание дыхательных путей (ДП) м.б. довольно трудным. Исключая очень короткие процедуры, эндотрахеальная интубация должна проводиться всякий раз, когда используется общая анестезия. (Таб. 30-7).

         а. Интубация в бодрствующем состоянии - безопасный и консервативный подход у больных с высокой степенью ожирения с маленьким ртом и короткой шеей, для пациентов с сонным апноэ и для пациентов с нарушениями легочных и кардиальных функций. Альтернативно, облегчение интубации трахеи м.б. с использованием ларингоскопии и местной анестезией у бодрствующих пациентов. Если глотка большая и м.б. видны надгортанник и голосовые связки, общая анестезия перед индукцией м.б. проведена. Из-за вероятности тучных больных иметь регургитацию желудочного содержимого индукция с компрессией перстневидного хряща д.б. использована.
         б. Денитрогенизация легких с помощью дыхания 100% О2 перед индукцией анестезии рекомендуется, т.к. тучные больные имеют сниженные объемы легких и повышенные потребности в О2, что может вызвать десатурацию во время анестезии.
      3. Региональная анестезия м.б. трудной, т.к. жир затрудняет идентификацию костных ориентиров. Использование периферического нейростимулятора и изолированной иглы может облегчить проведение плечевого и периферического нервного блока. Спинальная анестезия полезна при операциях в нижних отделах живота и на нижних конечностях, но доза местного анестетика д.б. снижена на 20-25%. В положении сидя легче найти точку и провести по средней линии спинальную иглу. Эпидуральная анестезия м.б. безопасно проведена у тучных больных, но доза местного анестетика д.б. снижена. При высоком уровне анестезии, часто приходится комбинировать эпидуральную анестезию с "легкой" общей анестезией через эндотрахеальную трубку. Эпидуральная анестезия имеет преимущества, что катетер м.б. использован в послеоперационном периоде для аналгезии. Несмотря на использование региональной анестезии, д.б. интенсивный мониторинг пациентов, как если бы проводилась общая анестезия, и анестезиолог д.б. полностью подготовленным к переходу на общую анестезию, если возникнет такая необходимость.
      4. Общая анестезия м.б. проведена различными препаратами. Доза тиопентала д.б. подобрана по потребности пациента, а не назначена по принципу мг/кг. Использование закиси азота ограничено, т.к. пациенты с ожирением имеют большой легочный шунт и обычно требует минимальную FiO2 = 0,5. Метаболизм летучих анестетиков происходит в большей степени. Галотан - вероятно, не лучший выбор для рутинного использования, т.к. тучные пациенты метаболизируют его потенциально гепатотоксичным редукционным путем. Метаболизм меток-сифлюрана и энфлюрана также повышен, что повышает риск флюорид-индуцированной нефротоксичности. Изофлюран - хороший препарат для использования при ожирении. У тучных больных происходит абсорбция больших количеств липофильного газа в жир и на выходе из анестезии это пролонгирует анестезию.
         а. Большое внимание д.б. при назначении опиоидов, т.к. пациенты склонны к гипоксии и гиповентиляции в послеоперационный период. Если опиоиды необходимы, использованием временно ИВЛ в период выхода м.б. необходимо.
         б. Общая анестезия ухудшает и без того нарушенный вентиляторный статус тем, что еще больше снижает ФОЕ, нарушает вентиляционо-перфузионное отношение и предрасполагает пациентов к развитию повышенной венозной примеси. ИВЛ с FiO2 > 0,5 рекомендуется. Оценка оксигенации пульсоксиметром и/или повторными определениями газов артериальной крови показано.
         в. Лучше всего ждать, пока пациент проснется и восстановится его нормальная функция мышц, прежде чем экстубировать трахею.
      5. Послеоперационная забота о тучных больных должна включать процедуры в Таб. 30-8.

   II. Патофизиология ЖКТ.
   А. Пищевод. Главный барьер гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) - нижнепищеводный сфинктер (НПС). Тенденция к рефлюксу - функция тонуса НПС и градиент давления между желудком и пищеводом. Состояния, сопровождаемые снижением тонуса НПС, представлены в Таб. 30-9.

      2. Многие препараты могут изменять тонус НПС. (Таб. 30-10).

   Б. Желудок. Скорость желудочной секреции - 2000 мл/день, обычно с рН = 1-3,5. Множество факторов могут влиять на скорость опорожнения желудка. (Таб. 30-11).

      1. Если пациент ничего не принимал через рот в течение 4-6 часов перед операцией, это не гарантирует пустого желудка, особенно если пациент беспокоен или чувствует боль.
      2. Недавние исследования показали, что оральный прием небольшого объема чистой жидкости может облегчить опорожнение желудка.
   В. Тонкий кишечник. В нем присутствует 5-6 л жидкости в день, из которых 80-90% абсорбируется. Моторика повышается стимуляцией парасимпатической нервной с/с. Стимуляция симпатической нервной с/с, манипуляции со стенкой кишки во время операции и растяжение кишечника снижает моторику.
   Г. Толстая кишка первично абсорбирует жидкость и находится под контролем парасимпатической нервной с/с.
   Д. Кровоток в ЖКТ может изменяться многими факторами (Таб. 30-12).

   Е. Водно-электролитный баланс (ВЭБ) - важен, т.к. пациенты с патологией ЖКТ обычно находятся в состоянии дегидратации. (Таб. 30-13).

      1. Рвота типично сопровождается гипохлоремией, гипокалиемическим алкалозом, тогда как диарея - гипокалиемическим ацидозом.
      2. Когда пациенты имеют патологию ЖКТ, предоперационная оценка электролитов необходима. Возмещение жидкостей сбалансированными солевыми растворами и коррекция дефицита калия. Пациенты с синдромом малнутриции или малабсорбции должны получать парентеральное питание.

   III. Ведение анестезии.
   А. Многие пациенты с заболеваниями ЖКТ, включая снижение тонуса НПС, ГЭР, грыжу, обструкцию кишки и растяжение живота имеют риск аспирации желудочного содержимого. При их анестезии аспирация может возникнуть в результате рвоты или пассивной регургитации, чаще всего во время индукции анестезии, когда дых. пути не защищены. Аспирация плотного материала вызывает обструкцию ДП. Большие объемы жидкости вызывают синдром, сходный с утоплением. Если аспират имеет рН < 3, может возникнуть пневмонит. Кислая аспирация также приводит к сердечнососудистому коллапсу и смерти. Профилактика аспирации и синдрома кислой аспирации м. облегчаться некоторыми процедурами. (Таб. 30-14).

   Б. Закись азота растворима в крови в 30 раз больше азота; потому она входит в закрытые пространства с большей скоростью, чем азот из этих полостей вымывается кровотоком. Происходит растяжение кишечной стенки, мешая хирургическому обзору кишки и затрудняя в последующем закрытие брюшной полости. Если закись азота используется как часть техники анестезии, концентрация не д.б. > 50% и ее использование д.б. ограничено коротким периодом, как во время индукции, так и при выходе из анестезии. Количество закиси, которая проникает в кишку определяется несколькими факторами (Таб. 30-15).

   В. Антихолинэргические препараты, такие как неостигмин, повышают перистальтику кишки. Хотя и не доказано, назначение таких препаратов может теоретически нарушить недавно наложенный кишечный анастомоз.

   IV. Специфические заболевания ЖКТ.
   А. Обструкция тонкой кишки обычно проявляется рвотой с последующей дегидратацией и электролитными нарушениями. Декомпрессия желудка назогастральным зондом, жидкостная резусцитация и препараты К показаны в дооперационном периоде. Индукция общей анестезии должна сопровождаться процедурами против аспирации.
   Б. Обструкция толстой кишки развивается дольше, чем обструкция тонкой и может привести к массивному растяжению живота каловой рвоте, дегидратации и электролитным нарушениям. Декомпрессия желудка назогастральным зондом, жидкостная резусцитация и коррекция электролитов показана в предоперационном периоде. При использовании общей анестезии д.б. профилактика аспирации. Миорелаксанты и ИВЛ показаны при тяжелом растяжении живота.
   В. Перфорация пищевода. может возникнуть от инородного тела, коррозивной жидкости, опухоли или осложнений эндоскопии. Если не диагностируется рано, м.б. тяжелая дегидратация, шок и сепсис. Дыхание и кровообращение могут ухудшаться как результат пневмомедиастинума, пневмоторакса или кровотечения из плевры. Из-за невозможности глотать у пациентов - обильная оральная секреция. Обычная операция - эзофагоскопия и торакотомия. Анестетические соображения - см. Таб.30-16.

   Г. Перфорация кишечника приводит к непроходимости, растяжению живота, дегидратации и сепсису. Анестетические соображения - Таб. 30-16.
   Д. Панкреатит может обусловить необходимость срочной лапаротомии. Алкоголизм - частая причина, так что пациентов нужно оценить на предмет малнутриции, патологии печени, ранних симптомов абстиненции. Панкреатит может сопровождаться дегидратацией, гипокальциемией, гипергликемией и острым респираторным дистресс-синдромом (РДСВ).
   Е. Болезнь Крона, или региональный энтерит, манифестирует хр. болезнью, дегидратацией, малнутрицией, анемией, обструкцией кишки и электролитными нарушениями. Пациенты могут получать стероидную терапию или иммунодепрессанты.
   Ж. Язвенный колит может приводить к хр. инвалидности, анемии, дегидратации, малнутриции, электролитным нарушениям. Многие пациенты могут также иметь сопутствующие артрит, ирит и гепатит. Хирургия может потребоваться по поводу перфорации кишки, обструкции, кровотечения. Пациенты с токсическим мегаколон - септические, находятся в критическом состоянии и м.б. в шоке. Стероидная терапия м.б. начата. Критическое состояние может требовать стероидной поддержки.
   З. Карциноидный синдром возникает, когда опухоль в ЖКТ метастазирует в печень. Секретируемые этими опухолями гормоны, такие как серотонин, кинины, гистамин обычно дезактивируются в печени. Классическое проявление синдрома не всегда очевидно, но может включать кожные приливы, гипотензию, тахикардию, гипертензию, диарею, бронхоспазм. Редко, но может развиться кардиомиопатия. Клиника зависит от преимущественно секретируемого гормона. Важен внимательный анамнез для определения симптомов. Ведение анестезии таких пациентов варьирует в зависимости от природы их заболевания и его осложнений. (Таб. 30-17 и 30-18.).

   Глава 31.
   Анестезия и печень

   Ведение анестезии у пациентов с заболеваниями печени требует понимания патофизиологии заболеваний печени.

   I. Частота послеоперационных печеночных осложнений.
   А. Пациенты, назначенные на операцию, могут иметь недиагносцированное заболевание печени или находиться в продромальной фазе вирусного гепатита. Большинство пациентов, которые демонстрируют послеоперационную дисфункцию печени, имеют только транзиторное повышение печеночных ферментов и/или билирубина.
   Б. Тяжелый некроз печени после операции и анестезии наиболее часто бывает вследствие др. причин, а не анестетиков. (Таб. 31-1).

   В. Присутствие асцита или пролонгированного протромбинового времени сопровождается высокой послеоперационной смертностью.

   II. Анатомия и физиология печени и билиарного тракта. Печень - самая большая железа тела, забирает на себя 25% сердечного выброса по печеночной артерии и воротной вене. Печеночная артерия обеспечивает 25% печеночного кровотока и 40-45% доставки кислорода. Давление в воротной вене (7-10 мм Hg) определяется сопротивлением кровотоку в печени. Симпатическая нервная с/с через альфа-рецепторы влияет на сопротивление кровотоку в печени и модулирует резервуар функций печени. Н-р, во время кровотечения печень может отдать дополнительно 500 мл крови в системную циркуляцию. Анестетики могут взаимодействовать с этим компенсаторным ответом вести к декомпенсации, если кровь быстро не возмещается.
   А. Метаболические функции печени - Таб. 31-2.

   Б. Фармакокинетика и фармакодинамика. Действие препаратов непредсказуемо зависит от изменений печеночного кровотока, печеночного клиренса и чувствительности рецепторов. Дозы препаратов, таких как морфин или диазепам, часто д.б. снижены у пациентов с циррозом печени. Спорно, что эти пациенты имеют сниженный ответ на катехоламины, что отражает повышенную концентрацию в плазме глюкагона. Глюкагон снижает ответ гладкой мускулатуры сосудов на катехоламины.

   III. Патофизиология заболеваний печени.
   А. Паренхиматозные заболевания (вирусный гепатит, цирроз). Функция каждого органа и с/с изменяется у пациентов с паренхиматозным заболеваниям печени.
      1. Функция ССС при циррозе характеризуется гипердинамическим кровообращением и наличием артериовенозных свищей [шунтов] во многих местах, в т.ч. внутренних органах и легких. (Таб. 31-3).

         а. Глюкагон и др. вазодилятирующие субстанции могут быть ответственными за гипердинамическую циркуляцию и развитие артериовенозных свищей.
         б. Общий печеночный кровоток при циррозе обычно снижен, но доставка О2 может поддерживаться за счет печеночного артериального кровотока.
         в. Вазопрессин назначается для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода у пациентов с портальной гипертензией. Хороший эффект от этого препарата обусловлен вазоконстрикцией в препортальной области с последующим снижением портального кровотока и портального давления.
      2. Респираторные функции и легочное кровообращение при циррозе. Пациенты с циррозом демонстрируют различной степени артериальную гипоксемию из-за легочного шунтирования и механического действия асцита.
      3. Кровь и с/с гемостаза при циррозе. (Таб. 31-4).

      4.Энцефалопатия вероятнее всего отражает рефлекторную недостаточность печеночной элиминации азотистых шлаков (особенно аммония). ЖКТ-кровотечение, инфекция или передозировка диуретиков часто ответственна за повышение в крови азотистых оснований.
      5. Почечная функция и патология печени. Почечная дисфункция, характеризующаяся снижением почечной экскреции Na, приводит к увеличению ОЦК, асциту и отекам. Задержка Na у пациентов с циррозом может отражать компенсаторный ответ на снижение эффективного объема крови. Диуретики часто используются для повышения диуреза и снижения асцита.
         а. Гепаторенальный синдром (ГРС) может развиться у пациентов с портальной гипертензией и асцитом. Моча пациентов с ГРС сходна с мочой пациентов с гиповолемией (Na мочи <. 40 ммоль/л), которая может следовать за мощной диуретической терапией или ЖКТ-кровотечением.
         б. Острый тубулярный некроз (Na мочи > 30 ммоль/л) более вероятен у пациентов с обструктивной желтухой.
      6. Ишемический гепатит характеризуется драматическим повышением печеночных трансаминаз у пациентов с циркуляторной или легочной дисфункцией. Если сердечнолегочная дисфункция нормализуется, ишемический гепатит обычно проходит самостоятельно.
   Б. Холестаз (обструктивная желтуха) - снижение экскреции желчи из-за дисфункции гепатоцитов или внепеченочной обструкции желчевыводящих путей, что требует оперативного вмешательства. Билирубин накапливается в крови и может оказать токсическое воздействие на ферментные с/с, участвующие в тканевом дыхании, биосинтезе гема, липидов, аминокислот и метаболизме белков.
      1. Функция ССС при билиарной обструкции имитирует (но в меньшей степени) симптомы, наблюдаемые при циррозе. (см. Таб. 31-3). Сниженная толерантность к кровопотере у пациентов с билиарной обструкцией может отражать сниженную чувствительность к катехоламинам.
      2. Патология гемостаза при билиарной обструкции начально отражают дефицит витамин-К-зависмых факторов коагуляции. Хр. билиарная обструкция может в последующем приводить снижению печеночного синтеза К-зависимых факторов из-за дисфункции гепатоцитов.
      3. Почечная функция не изменяется при умеренном подъеме билирубина плазмы.

   IV. Биохимия крови у пациентов с заболеваниями печени. Биохимические тесты помогают дифференцировать между прегепатическим (перегрузка билирубином), интрагепатическим (паренхиматозным) и постгепатическим (холестаз) заболеванием печени.(Таб. 31-5)

   V. Анестезия, хирургия и почечная функция. Периоперативная печеночная дисфункция может возникнуть из-за прямого токсического эффекта анестетиков на гепатоциты или из-за непрямого действия при сниженном кровотоке и оксигенации в печени. (см. гл. 17).
   А. Галотан - анестетик, наиболее изученный в отношении возможной гепатотоксичности; тяжелая печеночная дисфункция возникает примерно 1:6000 - 1:20000 случаев применения галотана. Трудно дифференцировать галотановую гепатотоксичность от вирусного гепатита, развивающегося в послеоперационный период. Установлено, что примерно 1:1000 - 1:10000 анестезированных пациентов могут иметь нераспознанный вирусный гепатит перед анестезией и операцией, симптомы которого могут проявиться в послеоперационном периоде.
      1. При отсутствии предшествующей печеночной дисфункции, обусловленной галотаном, нет противопоказаний для использования этого анестетика в присутствии известного заболевания печени. В этой ситуации послеоперационный исход детерминируется степенью дооперационной дисфункции и хирургической процедурой.
      2. Галотан снижает доставку О2 к печени в большей степени, чем изофлюран и энфлюран.
      3. Галотан снижает клиренс диазепама, пропранолола и лидокаина.
   Б. Энфлюран сопровождается такой низкой частотой печеночной дисфункции, что этиологическая роль его сомнительна. В отличие от галотана, повторное назначение энфлюрана не повышает частоту нарушения тестов печеночных функций.
   В. Изофлюран сопровождается частотой послеопераионной дисфункции печени 0,00032%, которая меньше, чем частота вирусного гепатита.
   Г. Закись азота. Нет данных за гепатотоксичность.
   Д. В/в анестетики минимально изменяют рутинные тесты функций печени.
      1. Опиоиды могут вызвать спазм сфинктера Одди с последующим повышением внутрибилиарного давления (морфин и фентанил > мепиридина и пентазоцина) с интенсивной билиарной болью. Этот спазм может свидетельствовать об обструкции холедоха на интраоперационной холангиографии. Хотя некоторые врачи избегают опиоидов по этой причине, важно отметить, что только у 3% пациентов, получающих эти препараты, развивается спазм сфинктера.
      2. Фармакокинетика. Тяжелые заболевания печени задерживают элиминацию некоторых инъекционных препаратов. (Таб. 31-6).

   VI. Эффекты хирургического стресса на функции печени. Операции в верхних отделах живота, независимо от техники анестезии, приводят к снижению печеночного кровотока, наиболее вероятно из-за тракции органов и освобождения вазоконстрикторных субстанций. Периферические операции сопровождаются относительно небольшим снижением печеночного кровотока. Дозозависимое и дозоспецифическое снижение печеночного кровотока, вызванное летучими анестетиками, добавляется к снижению, вызванному хирургической стимуляцией.

   VII. Анестезия у пациентов с заболеваниями печени.
   А. Предоперационная оценка пациентов включает анамнез, физикальное обследование, анализ лабораторных тестов и назначение соответствующей терапии. (таб. 31-7).

Б. Премедикация должна учитывать сниженную возможность печени метаболизировать лекарства. Седативные не должны назначаться или дозы их д.б. снижены. Пациенты с заболеваниями печени могут иметь риск легочной аспирации из-за грыжи, асцита, сниженной моторики ЖКТ.
   В. Мониторинг может включать инвазивное измерение АД и давления заполнения камер сердца. Диурез должен всегда мониторироваться у пациентов с про-грессивными[?] заболеваниями печени и подлежащих операции длительностью более 1-2 часов.
   Г. Индукция анестезии должна учитывать риск легочной аспирации и необходимость титровать инъекционные анестетики и МР (сукцинилхолин и сниженная активность холинэстеразы, панкурониум и повышенный объем распределения) по эффекту.
   Д. Поддержание анестезии должно учитывать потребности печени в О2 и доставку. Снижение печеночного кровотока и доставки О2 м.б. вызвано несколькими механизмами. (Таб. 31-8).

      1. Региональная анестезия полезна у пациентов с заболеваниями печени, предполагающими, что коагуляционный статус приемлемый.
      2. Когда выбирается общая анестезия, назначение умеренных доз изофлюрана (лимит снижает АД на 20%) с/без закиси азота или фентанила часто рекомендуется.
      3. Выбор НМР должен учитывать механизмы элиминации этих препаратов. По этой причине, атракуриум имеет теоретические преимущества, т.к. его метаболизм не зависим от печеночных функций. Векурониум в дозах < 0,15 мг/кг подходит пациентам с патологией печени.
      4. Почечная функция должна поддерживаться назначением правильной нагрузки жидкостью (на выбор жидкости влияет уровень Na плазмы) и поддержанием диуреза (фуросемид или маннитол). Небольшие дозы допамина (2-4 мкг/кг/мин) м.б. использованы для улучшения почечного кровотока и антиальдостеронового эффекта. Жидкостное возмещение оптимально основывается на измерении давления заполнения сердца.
      5. Опиоид-индуцированный спазм сфинктера Одди возникает нечасто (<3%) и ослабляется летучими анестетиками. Препараты, которые эффективны в лечении спазма сфинктера, включают атропин, налоксон, нитроглицерин и глюкагон.
   Е. Послеоперационная дисфункция печени обычно проходит без лечения, но важно оптимизировать сердечнолегочные функции и лечить инфекцию Послеоперационная желтуха м.б. из-за 3 причин или их комбинации. (Таб. 31-5 и 31-9).

      1. Самая чистая причина послеоперационной дисфункции печени - вероятно интраоперационная ишемия печени.
      2. Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз имитирует билиарную обструкцию и типично возникает после большой операции с гипотензией или гипоксемией и множественных гемотрансфузий.

   VIII. Ортотопическая трансплантация печени. Ортотопическая трансплантация печени - средство у пациентов с печеночной недостаточностью. Много проблем возникают в беспеченочной фазе операции до реваскуляризации донорской печени. Анестетические проблемы - см. Таб. 31-10.

   А. Анестезия при трансплантации печени часто включает быструю индукцию. Инвазивный мониторинг и венозный доступ к крупным сосудам необходим. Никакие анестетик и не противопоказаны, хотя необходимость высокой FiO2 может обусловить анестезию без использования закиси азота. В/в препараты должны осторожно титроваться из-за непредсказуемых фармакокинетических и фармакодинамических эффектов. Избыточное кровотечение должно ожидаться как осложнение массивной трансфузии.
   Б. Следующие тесты должны часто использоваться: газы артериальной крови, гематокрит, коагуляционный профиль, плазменная концентрация Na, К, Са.