Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг

Глава 32. Анестезия в ортопедической хирургии.

Глава 33. Анестезия и эндокринная система.

Глава 34. Анестезия в акушерстве.

Глава 35. Неонатальная анестезия.


      Глава 32.
   Анестезия в ортопедической хирургии.

   I. Предоперационные соображения.
   А. Уникальные соображения могут сопровождать пациентов, подлежащих ортопедическим операциям. Таб. 32-1.

   Б. Наличие артрита включает несколько следствий.
      1. Трудности интубации трахеи могут обусловить необходимость ларингоскопии гибким фиброоптическим ларингоскопом. Хрипота может показать дисфункцию перстнечерпаловидного сустава и сопутствующего сужения голосовой щели. Нестабильность С1-С2 (компьютерная томография) может взаимодействовать с положением во время прямой ларингоскопии.
      2. Препараты, используемые для лечения артрита, могут взаимодействовать с коагуляцией (аспирин) или ответом надпочечников на стресс (стероиды). М.б. необходимо рассмотреть стероидную поддержку, т.к. описано, что стероид-индуцированные изменения кожи могут затруднить венепункцию.

   I. Интраоперационное ведение.
   А. Выбор техники анестезии зависит от пациента и факторов хирургии, но анестезия в ортопедии - часто региональная. Очевидно, что операции на бедре некоторыми короткими осложнениями (сниженная кровопотеря и низкая частота тромбоэмболии), когда проводится под спинальной или эпидуральной анестезией. Проведение послеоперационной аналгезии - логическое продолжение региональной анестезии.
   Б. Положение (См. Гл. 12). Необходимость облегчить операционный обзор костей и суставов (латеральная позиция для замещения бедра) диктует положение для операции. Боль может обусловить необходимость анестезии перед тем, как уложить пациента в операционное положение.
   В. Предотвращение кровопотери.
         а. Конечность д.б. поднята на 1 минуту и туго перебинтована бинтом Эсмарха перед раздуванием манжетки.
         б. Надувание манжетки до давления 50 мм Hg и 100 м Hg выше систолического АД пациента для руки и ноги относительно.
         в. Длительность безопасного раздувания манжеты неизвестна, но рекомендуется в пределах 30 мин - 4 часов. Реперфузия между 1 и 2 часом раздувания не всегда рекомендуется, как некоторые считают, это доставляет больше субстратов для свободно-радикальной продукции без удлинения безопасного времени раздувания.
         г. Повреждение подлежащих сосудов, нервов и скелетных мышц зависит как от давления в манжете, так и длительности нахождения. Повреждение обычно полностью обратимо при времени раздувания 1-2 часа.
         д. Транзиторный метаболический ацидоз, повышение К и подъем РаСО2 м.б. после сдувания манжетки.
         е. Когда манжета используется с региональной анестезией, пациент может жаловаться на боль после 45 минут, даже если аналгезия адекватна. Во время общей анестезии повышение АД и ЧСС может отражать аналогичное явление. Лечение у бодрствующих пациентов (если сдувание манжетки невозможно) - в/в седация и в экстренных ситуациях - индукция общей анестезии.
      2. Умышленная гипертензия чаще всего используется при сколиозе и хирургии бедра. Комбинация летучих анестетиков и периферических вазодилятаторов м.б. использована для снижения АД (эпидуральная анестезия может также снизить кровопотерю).
   Г. Возмещение крови. Несмотря на усилия для снижения кровотечения, некоторые ортопедические процедуры могут сопровождаться большой кровопотерей, что делает необходимым шаги по снижению потребностей для гомологичной трансфузии. (Таб. 32-2).

   Д. Интраоперационная рентгенография. Использование свинцового фартука, максимальное расстояние от оси луча (удвоение дистанции от источника снижает дозу в 4 раза) и выход в момент экспозиции важно для минимизации облучения щитовидной железы и хрусталика. интраоперационная флюороскопия и артроскопия может потребовать темноты в операционной.
   Е. Контроль инфекции.
      1. Послеоперационная инфекция в ортопедической хирургии задерживает заживление или разрушает результат операции. Имплантированная ткань или протез, которые стали инфицированными, должны быть удалены. Источники инфекции м.б. разными (Таб. 32-3).

      2. Вентиляция ламинарным потоком удаляет частицы из воздуха фильтрами и повышает движение воздуха в месте операции. Шум, вызываемый оборудованием ламинарного потока, может заглушать некоторые слуховые явления, на которые полагается анестезиолог. Повышенный поток воздуха в операционной может высушивать операционное поле и вести к охлаждению пациента.
   Ж. Вегетативная гиперрефлексия.
      1. Внезапная массивная активность симпатической нервной с/с (СНС) с тяжелой гипертензией возникает из-за рефлекторной стимуляции нейронов СНС ниже уровня спинального повреждения (чаще всего на уровне Т5 или выше).
      2. Пациенты с повреждениями спинного мозга могут требовать ортопедического вмешательства под общей или региональной анестезией для избежания вегетативной гиперрефлексии.

   III. Послеоперационные осложнения.
   А. Положение и иммобилизация. Общая анестезия должна поддерживаться, пока желательная иммобилизация проводится гипсом, шиной или повязкой. Для минимизации послеоперационного отека и циркуляторных нарушений часто желательно держать место операции приподнятым.
   Б. Облегчение боли, которая вероятно м.б. сильной, лучше всего иммобилизация и оптимальное использование опиоидов (особенно нейроаксиальных) или местных анестетиков (продленная эпидуральная анестезия.
   В. Эмболия.
      1. Жировая эмболия подозревается у пациентов с переломами длинных трубчатых костей (жир из костномозговой полости попадает в кровоток), у которых развивается тахипноэ, тахикардия, снижение СО2 конца выдоха, артериальная гипоксемия.
      2. Тромбоэмболия. Венозный тромбоз и эмболия легких - частые осложнения ортопедической хирургии Легочная эмболия чаще всего исходит из илеофеморального сегмента или глубоких вен голени.
         а. Риск послеоперационной тромбоэмболии повышается несколькими факторами, которые вероятны у пациентов, подлежащих ортопедической хирургии. (Таб. 32-4).

         б. Процедуры для снижения частоты тромбоэмболии часто используются. (Таб. 32-5).

   IV. Специальные соображения для специфических процедур.
   А. Переломы бедра возникают чаще всего у пожилых, обычно пациенты имеют сердечно-сосудистые заболевания.
      1. Осторожная оценка ОЦК (ЦВД, диуреза, ортостатическая гипотензия) важны, т.к. дегидратация может маскировать изменения гемоглобина вследствие образования гематомы (м.б. до 1 л секвестрированной крови) в месте перелома.
      2. Выбор техники анестезии для при ургентной хирургии переломов бедра остается спорным. Нет различий в смертности после 1 месяца у пациентов, получавших общую или региональную анестезию. Вероятно, что возраст, физическое состояние и тип перелома - главные факторы выживания. Задержка эвакуации содержимого желудка, сопровождающая травму, боль, опиоиды, возраст - важное соображение при выборе анестезии. Гипобарическая спинальная анестезия м.б. индуцирована в латеропозиции, исключающей необходимость дальнейшей хирургической позиции.
   Б. Замещение бедренного сустава.
      1. Нет данных, какая специфическая техника анестезии предпочтительна, хотя кровопотеря и тромбоэмболия м.б. меньше при региональной анестезии.
      2. Цемент метилметакрилата используется для заполнения промежутков и передачи груза давления с кости на протез и для обеспечения плотного контакта и фиксации протеза. Помещение цемента может привести к гипотензии в течение 30-60 секунд после введения цемента или до 10 минут после установки протеза. АД обычно возвращается до нормы спонтанно, но в некоторых случаях может потребоваться лечение эпинефрином, 10-15 мг в/в. Много механизмов ответственные за метилметакрилат-индуцированную гипотензию. (Таб. 32-6).

   В. Процедуры на конечностях.
      1. Операции на верхних конечностях (см. гл. 21 по поводу региональной анестезии).
      2. Закрытая репозиция переломов или смещений - часто короткодействующие процедуры, которые требуют аналгезии и скелетной миорелаксации (в/в региональная анестезия, анестезия плечевого сплетения, общая анестезия + сукцинилхолин).
      3. Операции на плечах. Общая анестезия часто выбирается, хотя региональные методики возможны.
      4. Операции на колене. Артроскопия может проводиться с региональной анестезией или локальной блокадой + внутрисуставное введение местного анестетика.
      5. Ампутации. Сахарный диабет часто сопровождается заболеваниями, когда ампутация необходима из-за недостаточного кровотока. Спинальная анестезия используется для хирургии нижних конечностей с гипнотическими дозами барбитуратов, назначенных в/в непосредственно перед началом костного этапа операции. Особенно важно документировать любую существующую нейропатию в карте пациента, особенно при выборе региональной анестезии.
      6. Манипуляции и исследование сустава. М.б. проведены под закисно-тиопенталовой анестезией + сукцинилхолин 0,5 мг/кг (интубация трахеи необязательна).
   Г. Реплантация конечностей и пальцев. Микрохирургический анастомоз сосудов и нервов требует много часов, часто необходим продленный региональный блок и бригада анестезиологов для оптимальной бдительности.
   Д. Операции на спине.
      1. Спинальная фиксация часто проводится для лечения сколиоза. Анестетические соображения у этих пациентов - Таб. 32-7.

      2. Грыжа межпозвоночного диска.
         а. Микроламинэктомия и дискэктомия проводятся в горизонтальном положении, чаще всего под общей анестезией и частичной миорелаксацией для облегчения хирургического обзора. Полный паралич обычно не используется, т.к. хирург использует нейростимулятор.
         б. Темная кровь в операционном поле м.б. вследствие венозного застоя, а не гипоксии.
         в. Химопапаин лизирует мукополисахариды, снижая объем диска, но значительная частота жизнеугрожающих аллергических реакций исключила его из использования для этих целей.

   Глава 33.
   Анестезия и эндокринная с/с.

   I. Щитовидная железа. (ЩЖ)
   А. Метаболизм и функция.
      1. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) - главные регуляторы клеточной метаболической активности. ЩЖ ответственна за суточную секрецию Т4 (80-100 мкг/день, Т1/2 6-7 дней). Около 80% Т3 продуцируется экстратиреоидной дейодизацией Т4 (Т1/2 24-30 часов). Синтез гормонов ЩЖ происходит в 4 стадии. (Фиг. 33-1).
      2. Главные эффекты гормонов ЩЖ опосредуются Т3 (Таб. 33-1).

   Б. Тесты тиреоидных функций. (Таб. 33-2).

   В. Гипертиреоидизм.
      1. Лечение и анестетические соображения. (Таб. 33-3).

         а. Комбинация пропранолола (в дозах, титруемых по эффекту) + йодид калия часто используются до операции для достижения пациентами состояния "эутиреоидности". Эсмолол м.б. назначен в продленной в/в инфузии для поддержания ЧСС < 90 /мин как до- так и интраоперационно.
         б. Цель интраоперационного ведения - достигнуть глубокой анестезии (часто изофлюраном), что предотвращает избыточную активность симпатической нервной с/с (СНС) в ответ на хирургическую стимуляцию. Препараты, активирующие СНС (кетамин) или повышают ЧСС (панкурониум) д.б. исключены.
         в. Если выбирается региональная анестезия, эпинефрин не должен добавляться к раствору местного анестетика.
      2. Осложнения тиреохиругии различные. (Таб. 33-4).

         а. Полезно оценивать функции голосовых связок в раннем послеоперационном периоде, попросив пациента произнести букву "И".
         б. Послеоперационная обструкция дых. путей вследствие гематомы или трахеомаляции может потребовать ургентной повторной интубации трахеи.
   Г. Гипотиреоидизм.
      1. Клиническая манифестация - медленное начало, что затрудняет диагноз. (Таб. 33-5).

      2. Лечение и анестетические соображения.
         а. Нет необходимости откладывать операцию (включая коронарное шунтирование) у больных с умеренным или средней степени гипотиреозом.
         б. Нет необходимости специфической техники анестезии или выбора препаратов, хотя опиоиды и летучие анестетики часто оказывают более выраженное депрессивное действие у таких пациентов. Это меньше при любом снижении анестетических потребностей, которое отражается МАК. Внимание д.б уделено поддержанию температуры тела.

   II. Паращитовидные железы.
   А. Физиология Са. Секреция паратгормона регулируется концентрацией ионизированного Са плазмы (отрицательный механизм обратной связи) для поддержания уровня Са в пределах нормы (0,88-1,04 мг/л).
   Б. Гиперпаратиреоидизм.
      1. ГиперСа-емия ответственна за большой спектр симптомов и признаков (нефролитиаз, спутанность сознания (?)).
      2. Лечение и анестетические соображения. Дооперационное в/в введение физраствора и фуросемида может снизить сывороточный Са. Нет данных, какие специфические анестетики или техника предпочтительнее. Осторожный подход к использованию миорелаксантов обусловлен непредсказуемым эффектов гиперкальциемии на функцию нервно-мышечного соединения. Осторожное перемещение остеопорозных пациентов необходимо для избежания патологических переломов.
      3. Сывороточный Са должен снижаться в течение 24 часов после удачной опе-рации.
   Г. Гипопаратиреоидизм. Клинические следствия манифестируют гипокальциемией, лечение - в/в введение Са глюконата, 10-20 мл 10% раствора. (Таб. 33-6).

   III. Кора надпочечников.
   А. Биологические эффекты дисфункции коры надпочечников отражают избыток/дефицит кортизола или альдостерона.

   Б. Синдром Кушинга (избыток глюкокортикоидов (ГК).
      1. Симптомы избытка ГК отражают действие ГК, (Таб. 33-8).

      2. Лечение и ведение анестезии. Адреналэктомия - традиционное лечение. (Таб. 33-9).

   Б. Избыток минералокортикоидов должен подозреваться у неотечных гипертензивных пациентов с персистирующей гиперкалиемией и не получающих К-сберегающих диуретиков.
   В. Недостаточность коры надпочечников (вторично к экзогенной стероидной терапии).
      1. Гипофизарно-надпочечниковая супрессия может продолжаться 9-12 месяцев после прекращения стероидной терапии, что обуславливает необходимость стероидной терапии в периоды повышенного стресса (травма, операция, инфекция).
      2. Рекомендуемые подходы поддерживающей стероидной терапии (высшей ежедневной терапевтической дозы) очень отличаются. (Таб. 33-10).

   IV. Мозговое вещество надпочечников.
   А. Мозговое в-во надпочечников (МВН) аналогично постганглионарным нейронам, хотя катехоламины секретируются из МВН как гормоны, а не нейротрансмиттеры.
   Б. Феохромацитома. Эти опухоли продуцируют, запасают и секретируют катехоламины (КА), что может привести к жизнеугрожающим сердечнососудистым эффектам. (Таб. 33-11).

      1. Диагноз. Определение в плазме или моче концентрации КА и метаболитов КА в моче (ванилминдальной кислоты) - самый частый скрининговый тест.
      2. Анестетические соображения.
         а. Предоперационная подготовка включает альфа-блокаторы (фентоламин, празозин), возмещение в/сосудистого объема жидкости и назначение бета-блокаторов. Бета-блокаторы показаны только при персистировании тахикардии или аритмии после альфа-блокаторов.
         б. Периоперативное ведение анестезии. (Таб. 33-12).

         в. После операции уровень КА снижается до нормы в течение нескольких дней и у 75% пациентов АД нормализуется в течение 10 дней.

   V. Сахарный диабет. Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание у хирургических больных.
   А. Классификация. (Таб. 33-13).

   Б. Гипергликемия отражает нормальный ответ на стресс (подъем в крови кате-холаминов, глюкагона, кортизола и ингибирование освобождения инсулина); у больных диабетов контроль глюкозы труднее.
   В. Гипогликемия. У анестезированных пациентов признаки гиперактивности симпатической нервной с/с из-за гипогликемии м.б. неправильно интерпретированы как неадекватная анестезия.
      1. Хирургические больные с диабетом более вероятно развивают гипогликемию, если заболевание почек пролонгирует действие инсулина или оральных гипогликемических препаратов.
      2. Причина случайной гипогликемии, которую можно избежать, - назначение инсулина диабетикам, не получающим достаточно глюкозы в/в или орально.
   Г. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. (Таб. 33-14).

   Д. Диабетический кетоацидоз возникает, когда недостаточное кол-во инсулина блокирует метаболизм жирных кислот, приводя к аккумулированию ацетоацетата и бетагидроксибутирата (Таб. 33-15).

   Е. Периоперативный мониторинг. Преоперативно определить глюкозу крови и К сыворотки и подтвердить отсутствие кетонов. Дегидратация м.б. как результат осмодиуреза. Глюкоза назначается в/в взрослым обычно 5-10 г/час (100-200 мл 5% глюкозы на воде). Положение важно, т.к. больные с диабетом могут иметь периферические сосудистые заболевания или нейропатию.
   Ж. Режимы ведения. Независимо от выбранного способа, главная цель - предотвратить гипогликемию и допускать небольшую гипергликемию, которая м.б. скорректирована в послеоперационный период.
      1. Частый способ - назначение фракционно (1/3-1/2) обычной утренней дозы инсулина пациента + 100-200 мл/час 5% глюкозы.
      2. Альтернатива - 7-10 ЕД простого инсулина в 1000 мл 5% глюкозы на воде, инфузируемой со скоростью 75-100 мл/час (0,5-1,0 ЕД/час инсулина). Небольшое количество инсулина адгезируется к стенкам контейнера и капельницы, но это клинически не значимо.

   VI. Гипофиз. Гипофиз состоит из переднего (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ) и заднего (вазопрессин, окситоцин) отделов, которые под контролем гипоталямуса.
   А. Несахарный диабет отражает относительную или абсолютную недостаточность АДГ (антидиуретического гормона), что проявляется гиповолемией (невозможность концентрировать мочу) и гипернатриемией.
   Б. Синдром неадекватной секреции АДГ манифестирует как гипонатриемия разведения и снижение осмолярности плазмы, что типично возникает при травме головы или в/черепной опухоли. Начальное лечение - снижение поступления жидкости до 800 мл/день.

   Глава 34.
   Анестезия в акушерстве.
Физиологические изменения при беременности важны для анестезиолога. (Таб. 34-1).

   I. Физиологические изменения при беременности.
   А. Повышение альвеолярной вентиляции + снижение ФОЕ усиливает поступление и элиминацию ингаляционных анестетиков.
   Б. Снижение ФОЕ и повышение скорости базального метаболизма предрасполагает рожениц к артериальной гипоксемии во время периодов апноэ, которые сопровождают интубацию трахеи.
   В. Усиление васкуляризации дых. путей предрасполагает к кровотечению при введении назофарингеального воздуховода, назогастрального зонда или эндотрахеальной трубки.

   II. Плод и препараты для акушерской анестезии. Большинство анестетиков (опиоиды, местные и ингаляционные анестетики) проходят через плаценту.
   А. Плацентарный перенос зависит от нескольких факторов (Таб. 34-2).

   Б. Плод и новорожденный. Некоторые характеристики фетального кровообращения задерживают выравнивание между фетальной артериальной и венозной кровью и, следовательно, задерживают депрессивные эффекты анестетиков (Таб. 34-3).

   III. Анестезия родов и вагинальных манипуляций. Боль в 1-й стадии родов вызывается сокращением матки (Т10-L1) и растяжением промежности во время 2-й стадии родов (S2-S4). Аналгезия снижает боль и беспокойство и снижает секрецию организмом роженицы катехоламинов.
   А. Психопрофилактика. Роженицы, знакомые с физиологией родов, обычно требуют меньше системного назначения лекарств.
   Б. Системная медикация. Время и метод назначения д.б. выбраны, чтобы избежать материнской и неонатальной депрессии.
      1. Опиоиды.
         а. Мепиридин вызывает меньшую неонатальную депрессию, чем морфин. Мепиридин, введенный в/в (аналгезия через 5-10 мин) или в/м (пиковый эффект через 40-50 мин), быстро проникает через плаценту.
         б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии.
         в. Налоксон, 10 мкг/кг, м.б. введен прямо новорожденному как антагонист опиоидов для снятия депрессии.
      2. Транквилизаторы. Прометазин обеспечивает седацию и не усиливает неонатальную депрессию при комбинации с меперидином.
      3. Кетамин обеспечивает адекватную аналгезию (0,2-0,4 мг/кг в/в) без неонатальной депрессии.
   В. Регионарная анестезия, если используется правильно, обеспечивает аналгезию, не нарушая родовую деятельность (возможность матери преодолевать) и не вызываю материнскую/неонатальную депрессию.
      1. Спинальная анестезия. Из-за глубокого моторного паралича, который она вызывает, имеет ограниченное применение (5% лидокаин, 30-50 мг вводится в сидячем положении).
      2. Эпидуральная анестезия. Сегментарная эпидуральная анестезия через катетер в люмбальном эпидуральном пространстве обеспечивает аналгезию во время родов (Т10-L1) и м.б. расширена для обеспечения аналгезии во время родоразрешения (S2-S4).
         а. Эта анестезия не влияет на прогресс родов, когда начинается вовремя (шейка раскрыта на 5-6 см у первородящих и 3-4 см у повторнородящих).
         б. Тест-доза лидокаина 45 мг + адреналин 15 мкг идентифицирует случайную интратекальную или в/сосудистую инъекцию. После отрицательного результата тест-дозы, адекватная аналгезия 1 периода родов обычно достигается дополнительным введением 5 мл раствора местного анестетика (1% лидокаин, 0,25% бупивакаин, 2% 2-хлопрокаин). Эта доза м.б. повторена по необходимости или установлена постоянная инфузия раствора меньшей концентрации (0,33% ли-докаин, 10-15 мл/час; 0,125% бупивакаин, 8-12 мл/час).
         в. Для второй стадии родов аналгезия д.б. расширена, чтобы включить сакральные сегменты назначением 5-10 мл того же раствора МА, что и сначала с помещением роженицу в полуприподнятую позицию.
      3. Самое частое осложнение спинальной и эпидуральной анестезии - гипотензия у женщины (систолическое АД < 100 мм Hg или снижение на 20%). В большинстве случаев гипотензия м.б. предотвращена прегидратацией (в/в инфузия 500-1000 мл сбалансированного солевого раствора; избегать глюкозо-содержащих растворов, если только нет гипогликемии) и положением (смещение матки влево для профилактики аортокавальной компрессии). Если АД не восстанавливается через 1-2 минуты, д.б. назначен эфедрин в/в 5-10 мг.
   Г. Ингаляционная аналгезия повышает толерантность к боли от сокращений матки и в комбинации с блоком n.pudendus (S2-S4) полезна в период изгнания.

   IV. Анестезия при кесаревом сечении. Выбор анестезии зависит от ургентности процедуры и состояния плода.
   А. Региональная анестезия. Преимущества: меньший риск аспирации, мать остается в сознании, позволяет избежать депрессантов. Время, требуемое для индукции региональной анестезии, делает эту технику менее подходящей для ургентного кесарева. Н-р, индукция занимает 15-20 минут при спинальной анестезии и 30-40 минут при эпидуральной.
      1. Спинальная анестезия. Несмотря на Т4-уровень анестезии, пациент может требовать дополнительной аналгезии (фентанил, 25 мкг в/в). (Таб. 34-4).

         а. Добавление 0,1-0,2 мг свободного от консервантов морфина к раствору местного анестетик обеспечивает продленную послеоперационную аналгезию.
         б. Кислород д.б. рутинно назначен чрез лицевую маску для улучшения фетальной оксигенации.
      2. Поясничная эпидуральная анестезия (ПЭА). В сравнении со спинальной, ПЭА требует больше времени и препаратов для достижения адекватного чувствительного уровня, но снижается риск постпункционной головной боли и уровень анестезии м.б. оттитрован раствором МА, вводимым через катетер.
         а. Адекватная анестезия обычно достигается 15-25 мл раствора местного анестетика с 1:200000 адреналина дробно. (Таб. 34-5).

         б. Добавление морфина (3-5 мг) к раствору обеспечивает послеоперационную аналгезию.
   Б. Общая анестезия. Преимущества - быстрота и надежность, делающие эту технику средством выбора для экстренного кесарева сечения и когда ожидается кровотечение (предлежание плаценты). Ситуации, в которых релаксация матки облегчает "освобождение" (множественные беременности, брюки [?]) - чаще всего ведутся на общей анестезии. (Таб. 34-6).

      1. Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии.
      2. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении - 750-1000 мл, гемотрансфузия обычно не требуется.
      3. Когда интубация трахеи необъяснимо трудна, гораздо безопаснее оставить роженицу бодрствовать и попробовать альтернативный способ (фиброскопическая интубация пациентки в сознании, региональная анестезия), чем продолжать неудачные и травматические попытки интубации.

   V. Ведение рожениц высокого риска.
   А. Преэклампсия характеризуется гипертензией, протеинурией и отеками, которые могут прогрессировать до олигурии, сердечной недостаточности и судорог (эклампсия). В тяжелых случаях (АД > 160/110, протеинурия > 50 г/сут), все крупные с/с органов поражаются, из-за распространенного вазоспазма.
      1. Общее ведение. (Таб. 34-7).

      2. Ведение анестезии.
         а. У пациентов с возмещенным объемом, помещенных с левым смещением матки, проведение эпидуральной анестезии - нетипичная причина нежелательного снижения АД и ведет к значительному улучшению плацентарного кровообращения.
         б. Спинальная анестезия вызывает тяжелые изменения гемодинамики из-за внезапной блокады симпатической нервной с/с.
         в. Общая анестезия показана в экстренных случаях, помня о вероятности усиленного ответа АД на индукцию и интубацию трахеи и взаимодействие магнезии с МР.
         г. Сниженные дозы эфедрина используются для лечения гипотензии, т.к. пациентки с преэклампсией и эклампсией имеют повышенную чувствительность к вазопрессорам.
   Б. Кровотечение.
      1. Предлежание плаценты (болезненные яркокрасное кровотечение после 7-го мес. беременности) - самая частая причина кровотечения.
      2. Разрыв плаценты манифестирует как маточная гипертония и напряжение с темно-красным вагинальным кровотечением. Частота материнской и фетальной смертности - высока.
      3. Общая анестезия (часто кетаминовая индукция 0.75 мг в/в) используется ввиду высокого риска кровотечения и закрытых нарушений.
   В. Заболевания сердца. Сердечная декомпенсация и смерть возникают чаще всего во время максимального гемодинамического стресса. Н-р, сердечный выброс повышается во время родов с максимальным повышением сразу после отделения плаценты. Эти изменения сердечного выброса притупляются региональной анестезией.
   Г. Преждевременное родоразрешение - роды до 37-й недели или вес при рождении больше чем на 2 сигмы ниже среднего (низкий гестационный возраст). такие младенцы составляют 8-10% всех родов и около 80% ранней неонатальной смертности.
      1. Некоторые проблемы недоношенных (Таб. 34-8).

      2. Бета2-агонисты (ритодрин, тербуталин) используются для угнетения родовой деятельности. Они могут взаимодействовать с анестетиками или вызвать нежелательные изменения перед индукцией анестезии (Таб. 34-9).

         а. Задержка анестезии по меньшей мере на 3 часа после отмены токолитиков позволяет снизиться бета-миметичеким эффектам, и дополнительное введение К не нужно.
         б. Недоношенные более чувствительны к депрессивным эффектам анестетиков Независимо от техники или выбранных препаратов, главная цель - профилактика асфиксии и травмы плода.

   VI. Фетальный и материнский мониторинг. Пульсоксиметрия - полезное добавление к рутинному мониторингу материнского АД и ЭКГ.
   А. Биофизический мониторинг. Ультразвуковая кардиография и измерение маточной активности токодинамометром обеспечивают неинвазивный мониторинг состояния плода (Таб. 34-10, Фиг. 34-1).

   Б. Биохимический мониторинг. Измерение рН скальпа плода - хороший прогноз для оценки по шкале Апгар через 1-2 мин после рождения. Если рН < 7,16, Апгар - 6 и менее. Кровотечение может возникнуть в месте взятия образца у плода, несмотря на приложение давления.

   VII. Осложнения анестезии.

   VIII. Неонатальная резусцитация в родильном зале.
   А. Около 6% всех новорожденных требуют резусцитации. Некоторые факторы депрессии в родах требуют резусцитации (Таб. 34-13).

   Б. Резусцитация. Каждый родильный зал д.б. оборудован соответствующим оборудованием и препаратами для резусцитации матери и новорожденного (См. Гл.42 и Аппендикс Е).
      1. Начальное лечение и оценка всех младенцев. Отсасывание из глотки, подсчет ЧСС и оценка вентиляции. Система оценки, предложенная Апгар, используется как метод клинической оценки новорожденных. (Таб. 34-14).

      2. Лечение младенцев с умеренной депрессией. (Апгар 4-6). Пластиковый воздуховод и кислород через лицевую маску под положительным давлением (16-20 см в. ст.) 1-2 сек. Этот шаг инициирует дыхание у 85% детей. Если нет респираторного усилия в ответ на положительное давление, а ЧСС продолжает снижаться, д.б. произведена визуализация голосовой щели, отсасывание из носоглотки и интубация трахеи. Положительное давление (25-30 см в. ст.) через трубку достаточно, чтобы вызвать спонтанное дыхание. Трахеальная трубка м.б. удалена после 5-6 дыханий младенца.
      3. Лечение младенцев с тяжелой депрессией (Апгар 0-3). Визуализация голосовой щели, отсасывание видимого мекония, интубация трахеи, начало ИВЛ.
      4. Использование массажа сердца. Перемежающаяся компрессия средней трети грудины с частотой 100/мин указательным пальце, пока ЧСС не станет > 100/мин.
      5. Быстрая коррекция ацидоза. Новорожденные с рН < 7,0 д.б. быстро корригированы раствором бикарбоната натрия.
      6. Др. препараты и жидкости. (Таб. 34-15).

X. Неакушерская хирургия у беременных.
   А. При необходимости операции, анестетические соображения Таб. 34-16.

   Б. Проведение только экстренной хирургии во время беременности, особенно в первом триместре. Логично выбрать препараты, давно себя зарекомендовавшие безопасными (опиоиды, МР, тиопентал, закись азота). Фетальная ЧСС должна мониторироваться после 16 недели беременности.

   Глава 35.
   Неонатальная анестезия.

   Неонатальный период - первые 30 дней внематочной жизни.

   I. Изменения в ССС.
   А. Фетальное кровообращение характеризуется 3-мя шунтами (плацента, овальное окно, артериальный проток). Оксигенированная кровь поступает из плаценты через пупочную вену. После расправления легких и клипирования пупочной вены, происходят изменения кровообращения, включающие снижение легочного сосудистого сопротивления. (Таб. 35-1).

      1. Легочное сосудистое сопротивление снижается до неонатального уровня после 3-4 дней.
      2. Овальное окно перманентно, скорее чем функционально закрывается к 2-3 мес. Однако, около 20% взрослых имеют овальное окно, которое может стать открытым, если давление в пр. предсердии больше левого.
   Б. Изменения в легочной системе.
      1. Первоначальные изменения - начало вентиляции, которое делает альвеолы воздушными. Начальное отрицательное интраторакальное давление м.б. 40-60 см в. ст.
      2. Через 10-20 минут новорожденный достигает своей почти нормальной ФОЕ и газы артериальной крови стабилизируются (Таб. 35-2).

   В. Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) (персистирующее фетальное кровообращение). Гипоксемия и ацидоз могут вызвать легочную гипертензию. Как результат, есть право-левый шунт через овальное окно и артериальный проток. Персистирование легочной гипертензии возникает в 3 ситуациях. (Таб. 35-3).

   III. Изменение и созревание почечной с/с.
   А. Ограниченная возможность почек н/р концентрировать или разводить мочу возникает из-за низкой скорости клубочковой фильтрации у новорожденного. Через 3-4 дня эта ограниченная способность увеличивается. Почки примерно 70% зрелости к 1 месяцу, и почечная функция достаточна для регулирования почти любого состояния. Незрелые почечные тубулярные клетки не отвечают оптимально на альдостерон; новорожденные не могут сохранять натрий даже при тяжелом дефиците его.
   Б. Жидкостная и электролитная терапия у н/р. Жидкости должны содержать натрий, как н-р, Рингер-лактат. Жидкостная терапия д.б. консервативной (2-3 мл/кг/час поддержание + возмещение при травме или кровопотере) для недоношенных и младенцев с бронхолегочной дисплазией (повышенное содержание воды в легких).

   III. Анатомические факторы созревания новорожденных и их клиническое значение. (Фиг. 35-1).

   IV. Анатомо-физиологические факторы легочной с/с.

   А. Обструкция дыхательных путей, задержка дыхания, кашель или апноэ (как например во время прямой ларингоскопии) ведет к быстрой десатурации из-за высоких потребностей в кислороде.
   Б. Высокая частота дыхания (необходима из-за высоких потребностей в кислороде) приводит к повышенной альвеолярной вентиляции с сопутствующей быстрой индукцией выхода из анестезии.

   V. Созревание ССС. Растяжимость желудочков ограничена, и повышение сердечного выброса достигается повышением ЧСС (частотнозависимый сердечный выброс). Любое снижение ЧСС приводит к снижению сердечного выброса. Гипоксемия и стимуляция вагуса - принципиальные причины брадикардии. Симпатическая нервная с/с незрелая, сердечный выброс может повышаться только на 30-40%. Барорецепторы незрелые, что отражается сниженным ответом ЧСС на гипотензию.

   VI. Анестезия у новорожденных.
   А. Премедикация. Антихолинэргические (атропин, 0.02 мг/кг в/м) полезны для снижения секреции и м.б. назначены в/в перед сукцинилхолином. Необходимость в опиоидах или седативных у н/р невелика.
   Б. Эндотрахеальная интубация. Рутинная интубация трахеи и ИВЛ не обязательны при коротких неинвазивных операциях. Интубация пациента в сознании д.б. ограничена возможностью, что сопутствующая гипертензия может вызвать разрыв хрупких церебральных сосудов. Трахея д.б. экстубирована только когда н/р проснулся и реагирует на трубку.
   В. Нуждается ли н/р в анестезии? Даже недоношенные реагируют на боль (гипертензия), обуславливая необходимость титровать анестезию всем пациентам, независимо от возраста.
   Г. Потребности в анестетиках у н/р.
      1. Н/р и недоношенные имеют сниженные потребности в анестетиках (МАК в сравнении со старшими детьми). (Таб. 35-5).

      2. Возможные объяснения низкой МАК множественны. (Таб. 35-6).

   Д. Ведение анестезии у н/р. Анестетики д.б. назначены по потребности в зависимости от состояния н/р и характера операции. (Таб. 35-7).

   Е. Поступление и распределение анестетика у н/р. Более быстрая индукция (и больше гипотензия, особенно при "гиперсжатии") возникает, когда летучий анестетик назначается н/р, что отражает отличия от старших детей и взрослых (Таб. 35-8).

   VII. Хирургические процедуры у н/р. Два главных фактора неонатальной хирургии - недоношенность (РДС) и сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца).
   А. Вр. диафрагмальная грыжа присутствует у 1:4000 живорожденных, смертность (несмотря на операцию) остается около 50%, гл. образом из-за тяжелого недоразвития легкого. Абдоминальное содержимое сдавливает развивающееся легкое и часто приводит к его гипоплазии.
      1. Антенатальный диагноз. Полигироамнион есть у 30%, УЗИ м.б. использовано для постановки диагноза в/утробно.
      2. Клиническая презентация зависит от степени грыжи и взаимодействия ее с вентиляцией. (Таб. 35-9).

         а. Немедленная поддерживающая терапия - интубация трахеи и декомпрессия желудка.
         б. Использование высокого давления в дых. путях повышает риск пневмоторакса.
         в. Сопутствующие вр. аномалии (часто сердечные) д.б. найдены.
      3. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи (Таб. 35-10).

   Б. Омфалоцеле-гастрошизис.
      1. Омфалоцеле закрыто мембраной (амнион), которая защищает против инфекции и потери экстрацеллюлярной жидкости. Пациенты имеют высокую частоту (20%) др. вр. аномалий, особенно сердца.
      2. Гастрошизис не закрыт мембраной (инфекция, гипотермия и потеря жидкости вероятны), но сопутствующие вр. аномалии менее вероятны.
      3. Антенатальный диагноз. высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери (закрытие абдоминальной стенки и нервной трубки снижает освобождение в амниотическую жидкость) позволяет заподозрить диагноз, который м.б. подтвержден при УЗИ. При подтвержденном диагнозе рассматривается возможность кесарева сечения.
      4. Периоперативные соображения(Таб. 35-11)

   В. Трахеопищеводный свищ присутствует у 1:3000 живорожденных, 85% имеют свищ от дистального отдела трахеи слепой проксимальный конец пищеводной трубки. Около 50% имеют сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца), и недоношенность м. сопровождаться РДС.
      1. Клиническая презентация (Таб. 35-12).

      2. Анестетические соображения. Гастростомия м.б. проведена начально для защиты легких от аспирации и чтобы позволить улучшить общее состояние младенца перед операцией. (Таб. 35-13).

   Г. Интестинальная обструкция.
      1. Обструкция верхних отделов ЖКТ обычно манифестирует в 1-е 24 часа жизни (Таб. 35-14).

      2. Обструкция нижних отделов ЖКТ обычно манифестирует на 2-7 день после рождения (Таб. 35-15).

   Д. Менингомиелоцеле. Таб. 35-16.

   VIII. Хирургические процедуры в 1-й месяц.
   А. Некротизирующий энтероколит у недоношенных имеют некоторые соображения для анестетического ведения, если операция необходима для резекции гангренозного участка кишки (Таб. 35-17).

   Б. Паховая грыжа у н/р. Грыжа у младенцев может прогрессировать до ущемления или обструкции, что требует быстрого оперативного лечения. Главное осложнение у недоношенных - послеоперационное апноэ. Рекомендуется, чтобы амбулаторное грыжесечение не проводилось у пациентов моложе 50 концептуальных недель (гестационный возраст + постнатальный возраст). Апноэ послеоперационного мониторинга 18 часов - рекомендуется. Послеоперационная аналгезия м.б. обеспечена илиоин-гвинальным-гипогастральным нервным блоком (2 мг/кг 0,5% Бупивакаина) с адреналином).
   В. Пилоростеноз.
      1. Операция при пилоростенозе требуется после коррекции водно-электролитных нарушений. (Таб. 35-18).

      2. Анестезия. Таб. 35-19.

   Г. Лигирование артериального протока м.б. необходимо у недоношенных с вр. сердечной недостаточностью и РДС. Назначение фентанила 20-25 мкг/кг в/в и панкурония обеспечивает адекватную аналгезию и хирургическое состояние. Необходимость в продленной ИВЛ после операции предсказано.
   Д. Введение центрального венозного катетера требует интубации трахеи, неподвижности пациента и высокого индекса настороженности в отношении кровотечения и пневмоторакса.

   IX. Значение анамнеза РДС-синдрома. Пациенты с РДС в анамнезе могут развивать хр. формы дисфункции легких (бронхолегочная дисплазия), характеризующиеся снижением растяжимости легких и реактивности дых. путей. Эти изменения осложняют индукцию анестезии и время экстубации трахеи.

   X. Синдром внезапной смерти младенцев.
   Синдром внезапной смерти младенцев. - самая частая причина смерти 1-12 месяцев. Причины неизвестны, но недоношенные и пациенты с бронхолегочной дисплазией могут иметь повышенный риск.