|
САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
|
КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ЧАСТЬ 3.
Поддержание анестезии
Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг
Глава 36. Педиатрическая анестезия.
Глава 37. Анестезия в гериатрии.
Глава 38. Амбулаторная анестезия.
Глава 39. Травма.
Глава 36.
Педиатрическая анестезия.
Адекватное ведение анестезии должно рассматриваться в контексте зрелости пациента и тяжести хирургической проблемы. С 3-х месячного возраста самая возникает самая значительная часть зрелости. (Таб. 36-1).
| Таб. 36-1. Сравнение состава тела младенцев и взрослых. | | % веса тела | | Компоненты тела | Младенцы | Взрослые | | Общая вода тела | 73 | 60 | | Экстрацеллюлярная жидкость | 44 | 15-20 | | Объем крови | 8-10 80-100 мл/кг | 7 65-70 мл/кг | | Внутриклеточная жидкость | 33 | 40 | | Мышечная масса | 20 | 50 | | Жир | 12 | 18 |
|
I. Преданестетическая оценка и подготовка.
Первичная цель сбора преданестетического анамнеза - оценка состояния ребенка и уровня тревожности. Простое объяснение того, что ребенок может ожидать перед индукцией анестезии, снижает элемент неожиданности и облегчает индукцию анестезии.
А. Минимальные значения гемоглобина. Использование произвольной оценки гемоглобина (100 г/л, если возраст старше 3 мес.) полезно как скрининговая процедура, но не д.б. использована как окончательный критерий оценки, если ребенок м.б. анестезирован для операции.
1. Железодефицитная анемия не должна задерживать операцию, если операция не сопровождается значимой кровопотерей.
2. Гемотрансфузия никогда не оправдана для лечение неосложненной железодефицитной анемии или повышения Нв до произвольных стандартных оценок.
Б. Гидратация и ограничение жидкости. Младенцы могут получать чистую воду за 2 часа до операции.
В. Премедикация (См. гл. 4). Между 6 и 12 мес. младенцы начинают хорош сознавать окружающую среду, так что нужно учитывать психологические аспекты госпитализации и д.б. принята во внимание потенциальная ценность премедикации.
1. Атропин и скополамин.
а. Брадикардия, индуцируемая галотаном и сукцинилхолином (СХ) выражена у детей, особенно до 3-х месячного возраста. Ваголитическая доза атропина (0,02 мг/кг в/м или в/в) предотвращает холинэргическую активность у младенцев. Обычная практика - назначение атропина после поступления ребенка в операционную.
б. Когда седация - принципиальная цель параллельно со снижением секреции, предпочтительнее скополамин (0,1 мг в/м до 6-12 мес., 0,15 мг для 1-15 лет).
2. Путь и время назначения. По возможности, оральный путь назначения (кроме антихолинергических) предпочтительнее.
II. Анестетики и миорелаксанты.
Выбор препаратов и техники основан на опыте и предпочтениях анестезиолога, а не на возрасте пациента. Некоторые анестезиологи поощряют активное участие пациента в индукции анестезии.
А. Ингаляционные препараты.
1. Ингаляционная индукция анестезии у младенцев часто осложняется задержкой дыхания, ларингоспазмом, растяжением желудка анестетическими газами. Галотан позволяет обеспечить самую быструю индукцию. Изофлюран и энфлюран могут вызвать раздражение дыхательных пуутей.
2. Частота брадикардии, гипотензии и остановки сердца во время индукции больше у младенцев и маленьких детей, чем у взрослых. Это связано с более быстрым достижением концентрации препарата вследствие различий в фармакокинетике и фармакодинамике между детьми и взрослыми. (см. Таб. 35-8).
Б. В/венные препараты.
1.Использование тонкой иглы (27) предваряется местным использованием пасты лидокаина, что облегчает в/в введение катетера для индукции.
2. Метогекситал (15-25 мг/кг) м.б. назначен ректально для быстрой индукции анестезии, с выходом примерно через 30-40 мин. Наиболее частый побочный эффект - икота.
В. Опиоиды используются в комбинации с закисью азота или как моноанестетики в высоких дозах у пациентов в критическом состоянии. (Таб. 36-2).
| Таб. 36-2. В/в использование опиоидов у младенцев | | Препарат | Адъювант с N20 | Моноанестетик | | Морфин | 0,05-0,1 мг/кг | 1 мг/кг | | Фентанил | 3-5 мкг/кг | 20-50 мкг/кг | | Суфентанил | 1-2 мкг/кг | 10-15 мкг/кг | | Альфентанил | 20-50 мкг/кг | |
|
Г. Миорелаксанты. Младенцы относительно чувствительнее к недеполяризующим МР и относительно резистентнее к СХ.
III. Эндотрахеальная интубация (См. гл. 7).
А. Рутинная интубация трахеи у младенцев и детей м.б. проведена с исключительно низкой частотой осложнений, если учитывать анатомические характеристики этой возрастной группы.
Б. Трубка должна проводиться через голосовую щель и область перстневидного хряща без сопротивления, и д.б. утечка воздуха вокруг трубки при положительном давлении около 20 см. в. ст.
В. Использование трубок с манжетками у детей до 10 лет не показано.
IV. Педиатрические дыхательные контуры.
Оптимальный дых. контур для детей обеспечивает минимальные мертвое пространство и сопротивление и мало весит.
А. Система Джексона-Ри (Маплесон D) - популярный контур, который требует притока свежего газа в 2,5-3 раза больше минутного объема вентиляции для предотвращения повторного дыхания отработанными газами во время спонтанной вентиляции. (См. Фиг. 5-2 F).
Б. Коаксиальный контур (контур Бена) - модификация системы Джексона-Ри, в которой трубки для проведения вдыхаемого и выдыхаемого газов расположены коаксиальною с инспираторной трубкой, расположенной внутри экспираторной трубки. Это помогает теплообмену между теплым выдыхаемым и холодным вдыхаемым газами, что снижает степень теплопотери из дыхательных путей. Коаксиальный контур м.б. использован для пациентов любого возраста при условии, что выбирается подходящий газоток.
В. Система Магилла. Преимущество над системой Джексона-Ри - преимущественный выход выдыхаемых газов (содержащих СО2), так что элиминация требует высокого притока свежего газа для предотвращения повторного поступления выдыхаемых газов в дыхательные пути при спонтанной вентиляции. (Фиг. 5-2А).
Г. Контурная абсорбция. Детские контуры включают клапаны низкого сопротивления и все емкости уменьшены в размерах.
V. Региональная анестезия.
| Таб. 36-4. Региональная анестезия в педиатрии | | Блок плечевого сплетения | | Надключичный блок (предплечье и рука сверху снаружи, включая плечи) | | Аксиллярный (кисть и предплечье) | | В/в региональный блок | | Илиоингвинальный или илиогипогастральный блок (грыжесечение) | | Пенальный блок (0,5% бупивакаин, 1 мл/кг без адреналина) | | Спинальная анестезия (прооводится на L4 или L5 - S2; тетракаин 0,4 мг/кг) | | Эпидуральная анестезия (каудальный блок технически прост; бупиваакаин 0,25% не более 3 мл/кг с адреналином 1:200000 |
|
VI. Мониторинг.
| Таб. 36-5. Мониторинг у детей | | Прекордиальный ил эзофагеальный стетоскоп (оценка изменений частоты, качества и интенсивности сердечных тонов) | | ЭКГ (оценка ритма и частоты; не показывает сердечный выброс) | | АД (электронный осциллометр; каннюляция артерии катетером 22-24 на игле) | | ЦВД (адекватность возмещения крови или венозный возврат; воздушная эмболия) | | Вентиляция (клиническое наблюдеение; газы артериальной крови) | | Пульоксиметрия (саатурация, ЧСС, амплитуда пульсации АД) | | Капнография и масспектрометрия (состав вдыхаемых и выдыхаемых газов; воздушная эмболия) | | Температура |
|
VII. Жидкостная терапия у детей.
А. Поддерживающие жидкости определяются весом тела, калорическими потерями и потерями жидкости (неощутимые, почечные, из ЖКТ) Как основа, м.б. использована 4 мл/кг 5% глюкозы в 0,25 физраствора (или 2,5% глюкоза в 0,5 физраствора или 5% глюкоза на Рингер-лактате)
Б. Интраоперационное возмещение жидкостей и кровопотери м.б. так же как и возмещение дефицита в предоперационном периоде и поддерживающие жидкости или так же комплексно, как коррекция дефицита и возмещение интраоперационных потерь.
1. Дефицит подсчитывается как ежечасные потребности, умноженные на число часов, прошедшее с последнего приема пищи. Половина этого количества вводится за 1-й час анестезии, остаток - за следующие 2 часа + поддержание.
2. Потери в 3-е пространство отражают секвестрацию жидкостей в нефункционирующие пространства, которые варьируют в зависимости от операции (Таб. 36-6).
| Таб. 36-6. Третье пространство. | | Интраабдоминальные операции | 6-10 мл/кг/час | | Интраторакальные операции | 4-7 мл/кг/час | | Поверхностная и нейрохирургия | 1-2 мл/кг/час |
|
3. Возмещающие растворы (поддержание и третье пространство) зависят от степени кровопотери и длительности операции. (Таб. 36-7).
| Таб. 36-7. Возмещение жидкостей в зависимости от места и длительности операции | | Короткие операции с минимальным или минимальными потерями в 3-е пространство | | 5% глюкоза на Рингер-лактате для поддержания и 3-е пространство (не более 15-20 мл/кг во избежание гипергликемии) | | Длительные операции с умеренной или значительной потерей в 3-е пространство | | 5% глюкоза в 0,25 физраствора для поддержания и Рингер-лактат для потерь в 3-е пространство | | Массивная потеря в 3-е пространство: | | 5% альбумин для возмещение 1/3-1/4 потери | | Ежедневные потребности для поддержания: | | Первые 10 кг | 4 мл/кг/час | | Вторые 10 кг | 2 мл/кг/час | | Более 20 кг | 1 мл/кг/час |
|
4. Возмещение кровопотери.
а. ОЦК составляет у младенцев около 100 мл/кг у старших детей - 80 мл/кг.
б. Нормоволемическая гемодилюция часто используется, но возмещение кровопотери - обычно при кровопотере > 20% подсчитанного ОЦК (80-100 мл/кг.
в. Постепенная кровопотеря м.б. возмещена Рингер-лактатом в объеме в 2-3 раза больше подсчитанной потери. некоторые, однако, рекомендуют объем кристаллоидов в 3-4 раза больше кровопотери.
г. Эритромасса, 1 мл/кг, повышает гематокрит на 1,5%.
VIII. Анестезия в педиатрической нейрорентгенологии.
Цель анестезии - обеспечить неподвижность у маленьких пациентов. Главная проблема ля всех этих процедур - расположение вне операционной. ( Таб. 36-8).
| Таб. 36-8. Анестетические соображения для педиатрической нейрорентгенологии. | | Церебральная ангиография (гиперосмолярные контрастирующие растворы повышают ОЦК; могут вызвать аллергические реакции) | | Контрастируемые воздухом процедуры (закись азота противопоказана) | | Рентгенотерапия (может требовать многих анестетиков, включая интубацию; кетамин, 5 мл/кг в/м, как альтернатива) | | Магнитно-резонансные исследования (не железное анестетическое оборудование и мониторы) |
|
IX. Постанестетическая палата.
А. Младенцы и дети обычно выходят из анестезии быстрее и с меньшими осложнениями, чем взрослые.
Б. Лечение подсвязочного отека.
1. Подсвязочный отек обычно манифестирует как “металлический” кашель и стридорозное дыхание через 2-4 часа после экстубации трахеи.
2. Минимальная клиника требует минимальной или не требует никакой другой терапии, кроме ингаляции высоких концентраций увлажненного кислорода.
3. Рацемический эфедрин (0,5 мл 2% раствора разводится до объема 3,5 мл), назначенный ингаляционно с перемежающейся вентиляцией с положительным давлением - наиболее эффективное лечение.
4. Нет данных, что стероиды эффективны, но они полезны в некоторых случаях (дексаметазон, 4 мг в/в для детей до 1 года; 8 мг в/в для старших детей как разовая доза).
5. Трахеостомия может потребоваться в тяжелых случаях, резистентных к проводимой терапии.
Глава 37.
Анестезия в гериатрии.
Важнее хронологического возраста физиологическое состояние пациента, которое.
I. Риск анестезии.
В сравнении с более молодыми пациентами, у пожилых м.б. больше риск периоперативных осложнений из-за возрастных заболеваний и снижения функций органов, независимо от болезни.
А. Эффекты сопутствующих заболеваний. Наличие возрастных заболеваний вероятно играет большую роль, чем возраст сам по себе, в развитии периоперативных осложнений и смертности. (Таб. 37-1).
| Таб. 37-1. Возрастные заболевания | | Гипертензия | | Заболевания коронарных артерий | | Сердечная недостаточность | | Заболевания периферических сосудов | | Обструктивные легочные заболевания | | Почечные заболевания | | Сахарный диабет | | Артрит | | Деменция |
|
Б. Эффекты экстренных вмешательств. Риск периоперативных осложнений и смерти повышается у пожилых пациентов при экстренной операции, что уменьшает время для коррекции сопутствующих заболеваний и стресса систем органов, которые ухудшается с возрастом.
II. Патофизиология возраста.
А. ССС. Многие изменения, ранее трактовавшиеся как возрастные (особенно снижение сердечного выброса), в настоящее время рассматриваются как манифестация возрастных заболеваний. (Таб. 37-2).
| Таб. 37-2. Изменения в ССС с возрастом. | | Показатели | Изменения | | Сердечный выброс | Нет изменений | | ЧСС в покое | Снижение | | Максимальная ЧСС | Снижение | | Растяжимость артерий | Повышение | | ОПСС | Повышение | | Систолическое АД | Повышение |
|
1. Пациенты старше 70 лет имеют, по меньшей мере, 50% шанс развития значимого заболевания коронарных артерий с/без сим
птомов.
2. Сердечный выброс. Возрастное снижение сердечного выброса, когда оно возникает, замедляет начало действия в/в анесте
тиков (задержка засыпания) скорость установлении концентрации ингаляционных анестетиков (необъяснимая гипотензия).
3. Кардиальный резерв. Концепция, что пожилые имеют сниженный резерв сердца, снижающих возможность ответа на стресс, - не подтверждается наблюдением. Н-р, несмотря на возрастное снижение мак-симальной ЧСС, с др. стороны пожилые могут увеличивать сердечный выброс при необходимости.
4. ЧСС и чувствительность адренорецепторов у пожилых. Возрастное снижение чувствительности органов-мишеней к катехоламинам может отражать снижение числа адренорецепторов или сниженную чувствительность рецепторов. Хроно- и инотропный эффекты препаратов снижены у пожилых, что отражается сниженным ответом ЧСС на атропин, изофлюран, пропранолол, изопротеренол
Доза фенилэфрина, требуемая для повышения среднего артериального давления на 20 мм Hg - почти в 2 раза больше у пожилых.
5. Аритмии. Частота аритмий (изолированная суправентрикулярные и вентрикулярные ритмы), снижение амплитуды Т, блокада 1 степени повышается у пожилых.
Б. Дыхательная система. Возраст сопровождается снижением вентиляторных объемов и сниженной эффективностью газообмена, что отражается РаО2 (см. Аппендикс А, Формулы). Возрастные паренхиматозные изменения легких имитирует таковые при эмфиземе. Вентиляторный ответ на гипоксемию или гиперкапнию у пожилых - примерно в половину меньше, чем у боле молодых.
Этот ответ в дальнейшем может ухудшаться опиоидами в премедикации и ингаляционными анестетиками.
В. ЦНС.
1. Снижение ментальной (когнитивной) функции с возрастом может определяться в большей степени питанием и уровнем стимуляции, чем собственно влиянием возраста.
2. Деменция (болезнь Альцгеймера) - нередко развивается у пожилых и может сопровождаться церебральным атеросклерозом и последовательным снижением церебрального кровотока.
3. Сниженные потребности в анестетиках могут отражать фармакокинетику (объем распределения, клиренс) или фармакодинамику (чувствительность рецепторов, нейрональная плотность, синтез нейротрансмиттеров). (см. секцию IIIВ). (Таб. 37-3).
| Таб. 37-3. Возрастные изменения в требуемых дозах | | Летучие анестетики (МАК снижается параллельно возрасту) | | Местные анестетики | | Опиоиды (эквивалентная супрессия ЭЭГ при более низких концентрациях в плазме) | | Барбитураты (индукционная доза тиопентала на 30% меньше) | | Бензодиазепины | | Этомидат |
|
Г. Изменения в пространствах тела Таб. 37-4.
| Таб. 37-4. Возрастные изменения в составе тела | | Снижение массы скелетных мышц | | Увеличение жира (объем распределения повышается для растворимых в липидах препаратов; кумулятивные эффекты лекарств) | | Снижение общей воды в организме (отражает 20-30% снижение в ОЦК к 75 годам; замедленная скорость межпространственного клиренса приводит к неожиданно высокой начальной плазменной концентрации препарата) |
|
Д. Связь с белками плазмы снижается у пожилых (продукция альбумина снижается с возрастом), повышая свободную фракцию препарата, доступную для проникновения в ЦНС и для печеночного метаболизма.
Е. Почечные функции. Скорость гломерулярной фильтрации и почечные тубулярные функции снижаются с возрастом, наиболее часто отражая сниженный почечный кровоток из-за снижения сердечного выброса или более важно - снижение почечного сосудистого ложа. Креатинин сыворотки может оставаться нормальным, несмотря на почечное заболевание, отражая сопутствующее снижение массы скелетных мышц. Почечный резерв регуляции водно-электролитного баланса снижается и м.б. далее снижен периоперативными изменениями почечного кровотока вследствие дегидратации или кровопотери. Защита почек во время операции - поддержание диуреза на цифрах около 0,5 мл/кг/час.
Ж. Печеночная функция. Сниженный печеночный клиренс различных веществ параллелен снижению числа гепатоцитов и печеночного кровотока с возрастом. Функция энзимов поддерживается с возрастом.
З. Скорость базального метаболизма и терморегуляция. Скорость базального метаболизма снижается на 1% на каждый год после 30 лет, приводя к замедлению метаболизма препаратов и повышенной частоте интраоперационной гипотермии. Дрожь в ответ на гипотермию повышает потребность в О2 на 400-500%, что у пожилых пациентов может проявляться артериальной гипоксемией и ишемией миокарда.
И. Рефлексы с дых. путей. Ларингеальные, фарингеальные и рефлексы с дых. путей менее активны у пожилых, что повышает вероятность легочной аспирации.
К. Эндокринная система. Снижение толерантности к глюкозе при наличии сахарного диабета сопровождает возраст. Эта нетолерантность отражает периферическую резистентность к инсулину, так что важно ограничить назначение глюкозы и определять концентрацию глюкозы крови в периоперативный период.
III. Возрастные фармакокинетика и фармакодинамика.
Время полуэлиминации (Т1/2?) инъекционных препаратов часто удлиняется у пожилых, отражая повышение объема распределения (липофильные препараты сохраняются в повышенном жире тела) и сниженный почечный и печеночный клиренс с возрастом. По этой причине, кумулятивные эффекты препаратов при повторных инъекциях также более вероятны у пожилых.
А. В/в агенты.
1. Барбитураты. Доза тиопентала для индукции анестезии у пожилых снижена, наиболее часто отражая замедленную скорость клиренса препаратов из центральных пространств в периферические. Сниженная доза вызывает плазменную концентрацию, аналогичную таковой у более молодых при использовании больших доз. Пролонгированная длительность действия отражает повышенный объем распределения и удлинение Т1/2?.
2. Бензодиазепины. Плазменная концентрация диазепама, требуемая для достижения фармакологического эффекта, - меньше у пожилых (фармакодинамический ответ). Т1/2? диазепама в часах примерно равна возрасту пациента в годах, отражая повышенный объем распределения как результат кумуляции липофильных препаратов в жире. Пожилые пациенты также показывают повышенную чувствительность к мидазоламу.
3. Опиоиды. Т1/2? опиоидов повышается как отражение повышенного объема распределения . Сниженные потребности в дозах отражают повышенную чувствительность мозга (фармакодинамический механизм) к опиоидам.
4. Этомидат. Плазменный клиренс снижен как результат сниженного печеночного кровотока и метаболизма. Нет изменений в фармакодинамике, но сниженная скорость межпространственного клиренса приводит к развитию высоких начальных плазменных концентраций и делает необходимым снижения дозировок.
Б. Ингаляционные препараты.
1. МАК летучих анестетиков снижается с возрастом (около 4% на каждые 10 лет старше 40 лет), параллельно снижению церебральных метаболических потребностей в О2 (фармакодинамический механизм). (Фиг. 37-1).
2. Возрастные изменения сердечного выброса, вентиляционно/перфузионное отношение, растворимость в тканях и крови могут изменять фармакокинетику ингаляционных анестетиков у пожилых, но клинически значимые различия не наблюдаются.
В. Миорелаксанты.
1. Несмотря на изменения нейромышечного соединения и нервов с возрастом, нет возрастных изменений в плазменной концентрации (фармакодинамика), требующейся для специфического эффекта МР у пожилых.
2. Клиренс панкурониума или метокурина (почечный) и векурониума (печеночный) может удлиняться (фармакокинетика) у пожилых, так что необходимо увеличить интервалы между введениями во избежание кумулятивного эффекта.
3. Клиренс атракуриума не изменяется с возрастом, показывая, что инактивация этого препарата элиминацией Хоффмана или плазменный гидролиз эфира независим от возраста.
4. Потребности в сукцинилхолине минимально меняются с возрастом, несмотря на возможное присутствие возрастных изменений сердечного выброса и активности плазменной холинэстеразы.
Г. Местная/региональная анестезия.
Дозы для спинальной, эпидуральной и периферической нервной анестезии м.б. снижены из-за возрастных изменений. (Таб. 37-5).
| Таб. 37-5. Возможные причины изменений потребностей в местных анестетиках с возрастом | | Сниженное кол-во нейронов в ЦНС (только 1/3 остается к 90 годам) | | Снижение числа аксонов в периферических нервах. | | Снижение миелина | | Сужение межвертебральных промежутков (уменьшается вытекание раствора через межпозвоночные отверстия и облегчается распространение к головному концу) | | Снижение высоты позвоночника (изменяет дозы для спинальной анестезии) |
|
IV. Особые анестетические соображения.
А. Премедикация. Задержка вероятнее у пожилых, поэтому лекарства для премедикации д.б. короткодействующими. Помните о вероятности повышенной чувствительности к эффектам седативных.
Б. Мониторинг. Необходимость инвазивного мониторинга (артериальный, центральный венозный, легочный артериальный катетеры) м.б. больше у пожилых с учетом их пониженных физиологических резервов и частым присутствием сопутствующих заболеваний.
В. Эндотрахеальная интубация. Возрастные изменения могут обусловить специфические соображения по поддержанию проходимости дых. путей у пожилых (Таб. 37-6).
| Таб 37-6. Специальные соображения по поддержанию дых. путей у пожилых | | Отсутствие зубов (трудности вентиляции маской) | | Потерянные и/или больные зубы | | Дисфункция височнонижнечелюстного сустава | | Шейный артрит | | Избегать переразгибания шеи (возможность недостаточности в вертебробазиллярном бассейне) | | Избегать латерального смещения перстневидного хряща (может сместить атеросклеротические бляшки в сонной артерии) | | Повышенный риск стимуляции симпатической нервной с/с во время ларингоскопии (предсуществующая гипертензия, заболевания коронарных артерий). |
|
Г. Региональная или общая анестезия. Нет единой анестетической техники для пожилых, хотя региональная анестезия м.б. лучше для артропластики бедра (снижение интраоперационной кровопотери и снижение частоты тромбоза глубоких вен) и трансуретральной резекции простаты. Послеоперационная ментальная дисфункция может возникать независимо от техники анестезии, в т.ч. и при местной анестезии.
Д. Положение. Остеопороз, ограниченная подвижность из-за артрита, хрупкая кожа диктуют необходимость осторожного положения пациента, помещения электродов мониторов и удаления пластыря.
Е. Взаимодействие препаратов часто отражает полифармацию аддитивный или синергическое действие препаратов (См. гл. 44). До операции нужно уточнить у пациента наиболее часто используемые препараты. (Таб. 37-7).
| Таб. 37-7. Препараты, наиболее часто принимаемые пожилыми пациентами | | Антигипертензивные | | Антидепрессанты | | Антикоагулянты | | Оральные гипогликемические | | Кортикостероиды | | Бета-блокаторы | | Снотворные | | Алкоголь |
|
Ж. Амбулаторная анестезия у пожилых. Если пожилые пациенты проходят рутинные дооперационные скрининговые тесты, нет причины, чтобы возраст сам по себе был противопоказанием к амбулаторной хирургии.
V. Послеоперационное ведение.
Пожилые пациенты требуют специального внимания . (Таб. 37-8).
| Таб. 37-8. Послеоперационные соображения у пожилых | | Дополнительная оксигенация (во время транспортировки и в постанестетической палате) | | Лечение послеоперационной гипотермии | | Частое наблюдение для улучшения ориентации | | Возвращение зубных протезов, очков, слуховых аппаратов для обеспечения психологической безопасности) |
|
Глава 38.
Амбулаторная анестезия.
Амбулаторная анестезия и хирургия снижают стоимость лечения, защищают пациента от госпитальной инфекции, позволяют избежать разрыва с семьей, что особенно важно для детей.
I. Выбор.
Выбор для амбулаторной хирургии основан на характеристиках пациента и планируемой операции.
А. Пациент. Ответы на стандартные вопросы за несколько дней до планируемой процедуры (телефонное интервью) облегчает выбор необходимых лабораторных тестов в добавление к уже проведенным и гарантирует ли медицинское состояние пациента анестезиологическую оценку за несколько дней до операции или это м.б. проведено в день операции. (Таб. 38-1 и 38-2).
| Таб. 38-1 Вопросы перед амбулаторной анестезией | | Чувствует ли себя больным? | | Имеет ли какие-либо серьезные заболевания (диабет, гипертензия)? | | Нет ли большего учащения дыхания в ответ на нагрузку по сравнению с др. людьми его возраста? | | Не кашляет ли? | | Нет ли одышки? | | Не возникает ли при нагрузке боль в гр. клетке? | | Не отекают ли лодыжки? | | Не принимал при препаратов в последние 3 месяца? | | Аллергия? | | Имеет ли пациент или его родственники установленные трудности в анестезии? | | Нет ли беременности? |
|
| Таб. 38-2. Вопросы перед поведением анестезии у детей | | Вопросы родителям: | | Задержки дыхания | | Сердечные, респираторные или др. проблемы | | Анамнез недоношенности и, если есть: | | Использовался ли О2? | | Была ли произведена интубация трахеи? | | Какие-либо последствия? | | Мышечные проблемы | | Задержка развития | | Астма или частые простуды | | Серповидноклеточная болезнь | | Принимаемые препараты | | Недавний контакт с инфекционными больными |
|
1. При наличии медицинских проблем наиболее важное 0 оптимальный контроль пациента.
2. У пожилых пациентов важнее физическое состояние, чем возраст сам по себе.
3. Нет универсального согласия по поводу подходящего постконцептуального (гестационный + постнатальный) возраста для амбулаторной хирургии у пациентов, родившихся недоношенными. В общем установлено, что повышенная частота эпизодов апноэ после анестезии у младенцев с постконцептуальным возрастом менее 45 недель делает амбулаторную хирургию у них весьма спорной.
4. Важно объяснение причин запрещения приема большого количества пищи и жидкости перед операцией.
5. Неподходящие пациенты. Критерии д.б. индивидуализированы, но некоторые типы пациентов - малоподходящие кандидаты для амбулаторной анестезии (Таб. 38-3).
| Таб. 38-3. Неподходящие кандидаты для амбулаторной анестезии | | Младенцы с риском: | | Недоношенность, постконцептуальный возраст менее 45 недель | | Эпизоды апноэ | | Недостаточность развития | | РДС-синдром, требующий вентиляционной поддержки | | Бронхолегочная дисплазия | | Семейный анамнез синдрома внезапной смерти и возраст менее 12 мес. | | Подозрение на злокачественную гипертензию | | Неуправляемая судорожная активность | | Медицински нестабильные | | Ожирение высокой степени и др. системные заболевания | | Острая лекарственная зависимость | | Наличие инфекции | | Несотрудничающие и/или ненадежные | | Нет ответственного родственника дома |
|
Б. Процедуры, приемлемые для амбулаторной практики, зависят от характеристики пациента, возможностей и опыта хирурга и анестезиолога и ресурсов медицинских служб.
1. Длительность операции > 90 мин или необходимость гемотрансфузии - не противопоказание для амбулаторной хирургии.
2. Операции, требующие большого вмешательства в череп, гр. клетку или живот - не подходят для амбулаторной хирургии. Экстренные операции - также требуют госпитализации.
В. Службы Амбулаторные хирургические службы - или госпитальная клиника или хирургический центр, которые имеют связь с ближайшим госпиталем, если потребуется внезапная послеоперационная госпитализация.
II. Ведение анестезии.
А. Премедикация (См.гл.4). Важно выбрать препараты, дозы и пути введения, которые практичны и не задерживают выписку домой.
Б. Препараты для премедикации в амбулаторной хирургии включают короткодействующие опиоиды (фентанил, 1.5 мкг/кг в/в), седативные-гипнотики (орально диазепам в/м мидазолам), антихолинэргичекие, Н2-блокаторы, антациды и метоклопрамид.
В. Для детей, оральное назначение диазепама или комбинации диазепама, мепиридина и атропина не задерживает выписку.
III. Техника и препараты.
Успешная анестезия в амбулаторной хирургии определяется быстрым послеоперационным присутствием сознания, аналгезии и алиментации.
А. Региональная. Удовлетворенность амбулаторными пациентами региональной анестезией зависит от выбора пациента, седативных местного анестетика и специфической техники региональной анестезии.
1. Время для проведения блока и начала его действия - потенциальный недостаток, когда процедуры короткие и время оборота между отдельными операциями - быстрое. Остаточная мышечная слабость задерживает выписку.
2. Короткодействующие препараты (мидазолам, фентанил, альфентанил) показаны у некоторых пациентов (беспокойные; необходимость в парестезии во время проведения блока), но д.б. титрованы для избежания излишней седации.
3. Короткодействующие местные анестетики (2-хлорпрокаин, лидокаин) снижают вероятность нежелательной послеоперационной мышечной слабости. Инфильтрация места разреза бупивакаином обеспечивает пролонгированную послеоперационную аналгезию.
4. Потенциальные побочные эффекты д.б. рассмотрены (Таб. 38-4).
| Таб. 38-4. Осложнения региональных техник в амбулаторной хирургии | | Подвздошно-бедренный (пролонгированный моторный блок) | | Надключичный или межлестничный (пневмоторакс) | | Спинальная (головная боль) |
|
а. Нет данных, что частота постпункционной головной боли повышается при ранней выписке амбулаторных пациентов. Постельный режим не снижает частоту этого осложнения.
б. Для амбулаторной хирургии нижних конечностей или области промежности м.б. предпочтительнее спинальная анестезия из-за отсутствия блока сакральных корешков предыдущей техникой.
Б. Во время седации сознания, пациент ответчает адекватно на команды (углубляет дыхание) и способен поддерживать без помощи проходимость верхних дыхательных путей. Выбор подходящего препарата и доз (медленное титрование через небольшой катетер в крупной вене) необходим. Предупреждение стимулирующих происшествий (инъекция местного анестетика, введение ларингоскопа, надувание манжеты-жгута) делает вмешательства менее стимулирующими, чем такие же, которые не ожидаются. Пульсоксиметрия - объективный метод оценки оксигенации во время седации.
В. Инъекционные препараты более вероятно, чем ингаляционные, изменяют время выписки после амбулаторной хирургии. Желаемые характеристики инъекционных агентов включают: безопасность для пациента, комфорт, быстрый клиренс. (Таб. 38-5).
| Таб. 38-5. Желательные характеристики инъекционных препаратов для амбулаторной хирургии | | Высокий терапевтический (безопасность) индекс | | Водорастворимость и стабильность в растворе | | Отсутствие раздражения после парентерального введения | | Не дают аллергических реакций | | Быстрое и гладкое начало действия | | Отсутствие кардиопульмонарной депрессии | | Короткое время полуэлиминации | | Аналгезия на субанестетическом уровне | | Быстрый и гладкий выход без побочных эффектов |
|
1. Тиопентал/метогекситал. Хотя оба препарата успешно назначаются в амбулаторной хирургии, более быстрая выписка с полным восстановлением психомоторной функции - у пациентов, получавших метогекситал (1-1,5 мг/кг в/в), чем тиопентал (3-5 мг/кг в/в), отражая, вероятно, более быстрый метаболизм метогекситала.
2. Этомидат не имеет преимуществ над барбитуратами и может сопровождаться повышенной частотой послеоперационной тошноты и рвоты. Боль от инъекции и непроизвольные миоклоничесмкие движения - частые побочные эффекты. Транзиторное (около 8 часов) угнетение адренокортикальной функции после одной индукционной дозы этомидата не делает необходимым стероидную терапию.
3. Кетамин взрослым не показан для широкого использования в амбулаторной хирургии из-за его потенциальной возможности пролонгированного действия и делирия на выходе. Кетамин в дозах 2-3 мг/кг в/м м.б. полезен для улучшения переносимости масочной индукции анестезии у детей 1-5 лет.
4. Пропофол. Скорость выхода (время открытия глаз) - быстрее при использовании пропофола (2,5 мг/кг в/в), чем барбитуратов, но начало действия одинаково. Практически отсутствуют послеоперационные побочные эффекты (тошнота, головокружение, сонливость, боль в месте инъекции) и минимальное ухудшение психомоторики через 30 мин после инъекции.
а. Быстрое начало действия и быстрый выход после инъекции пропофола определяются его высокой липофильностью и печеночным метаболизмом 9Т1/2 =1-3 часа)
б. Гипотензия и угнетение вентиляции м.б. больше после пропофола, чем барбитуратов.
5. Сукцинилхолин. Возможное возникновение постсукцинилхолиновой миалгии - более важное соображение, чем быстрое начало действия СХ. Дефасцикулирующие дозы недеполяризующих релаксантов не предотвращают миалгию.
6. Атракуриум и векурониум - наиболее полезны у пациентов при процедурах не > 20 минут. Начало и длительность действия эквивалентных доз атракуриума (0,25-0,30 мг/кг) и векурония (0,04-0,05 мг/кг) аналогичны и дозозависимы. Спонтанная и фармакологическая декураризация д.б. полной в конце процедуры.
7. Мивакуриум имеет начало и длительность действия (интубационная доза 0,2-0,25 мг/кг) короче атракуриума и векурониума, но длиннее СХ. Спонтанная и фармакологическая декураризация д.б. полной в конце процедуры.
8. Опиоиды. Длительно действующие опиоиды (морфин и мепиридин) менее подходят, чем короткодействующие препараты (фентанил, суфентанил, альфентанил) в амбулаторной хирургии. Частота тошноты может повышаться у пациентов, получающих опиоиды.
а. Фентанил. Интраоперационные анестетические потребности послеоперационная необходимость в аналгезии, как и время выписки снижаются у пациентов, получавших фентанил 1-3 мкг/кг (50-100 мкг в/в) непосредственно перед индукцией анестезии.
б. Суфентанил. Преиндукционные дозы для взрослых - 10-15 мкг в/в.
в. Альфентанил. Настороженность может возникнуть скорее и депрессия вентиляции м.б. меньше при введении эквивалентных доз альфентанила (0,5-1,0 мг в/в), чем при введении фентанила.
9. Бензодиазепины.
Использование мидазолама для индукции анестезии непопулярно из-за задержки выхода и эффекта амнезии, который может взаимодействовать с запоминанием инструкций пациентом. Флуманезил - специфический бензодиазепиновый антагонист, но длительность его действия м.б. короче, чем нежелательный седативный эффект бенздиазепинов.
Г. Ингаляционные анестетики с низкой растворимостью в крови обеспечивают быстрое наступление и быстрый выход из анестезии. Не идеального препарата или техники, и большинство анестезиологов комбинирует преимущества инъекционных и ингаляционных агентов. Для коротких процедур (< 90 минут) вероятно нет значимых различий во времени пробуждения при назначении галотана, энфлюрана или изофлюрана. Для боле длительных процедур изофлюран может сопровождаться более быстрым пробуждением, что отражает низкую растворимость в крови. Детям м.б. предпочтительнее ингаляционная индукция для проведения иглы, необходимой для спинальной анестезии.
1. Закись азота остается главным газом для амбулаторной анестезии, несмотря на то, что может повышать частоту тошноты и рвоты.
2. Галотан 0 наиболее часто используемый летучий анестетик для детей, обеспечивая масочную индукцию с низкой частотой возбуждения. Аритмии сердца чаще возникают, чем при использовании др. летучих анестетиков.
3. Энфлюран в высоких концентрациях может обеспечить миорелаксацию, значимую для амбулаторной хирургии.
4. Изофлюран из-за своего резкого запаха сопровождается высокой частотой задержки дыхания, кашля, ларингоспазма. Как и энфлюран, изофлюран в высоких концентрациях может обеспечить миорелаксацию, значимую для амбулаторной хирургии.
IV. Постанестетическая палата и ведение.
А. Ведение частых послеоперационных проблем равна по важности подходящему выбору пациента и выбору анестетика для обеспечения быстрой выписки (менее 1,5 часов).
Б. Боль. Подходящий контроль послеоперационно й боли включает дополнительно ингаляционные анестетик с опиоидами, местной или региональной блокадой и в/в введением опиоидов (фентанил, 0.35 мкг/кг каждые 5 минут пока боль не утихнет). Смесь ацетамифена и кодеина полезна для лечения умеренной боли у детей.
С. Тошнота и рвота - частые причины задержки выписки или поступления в госпиталь после плановой амбулаторной хирургии. Способствующие факторы послеоперационной тошноты и рвоты - Таб. 38-6.
| Таб. 38-6. Способствующие факторы послеоперационной тошноты и рвоты | | Анамнез болезненных движений | | Анамнез тошноты после предшествующей анестезии | | Ожирение | | Место операции (лапароскопия, глаза) | | Использование опиоидов | | Внезапное движение или изменения положения | | Послеоперационная боль |
|
1. Тошнота часто сопровождает послеоперационную боль и купируется только после аналгезии в/в введением опиоидов.
2. Антиэметики.
а. Дроперидол в/в (10-25 мкг/кг; 0,625-1,25 мг) для взрослых непосредственно перед индукцией анестезии снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Сонливость более выражена при дозе препарата выше 1,25 мг. У детей, подлежащих операции коррекции косоглазия, в/в назначение дроперидола, 75 мкг/кг, перед манипуляциями на экстраокулярных мышцах снижает частоту послеоперационной тошноты, но удлиняет время выхода из анестезии.
б. Дроперидол/метоклопрамид. Комбинация дроперидола (0,5-1,0 мг в/в) за 3-6 мин до индукции и метоклопрамида (10-20 мг в/в) за 15-30 мин до введения дроперидола эффективна для снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты.
в. Тошнота и рвота, которые развиваются после операции, могут лечиться в/в назначением дроперидола (0,25-1,0 мг) или метоклопрамида (5-10 мг).
V. Критерии выписки. (Таб. 38-7).
| Таб. 38-7. Критерии выписки пациента после амбулаторной хирургии | | Наличие ответственного взрослого для доставки пациента домой и обеспечения последующего наблюдения | | Стабильные витальные признаки | | Отсутствие тошноты и рвоты | | Боль контролируется оральными аналгетиками | | Нет признаков кровотечения | | Нет признаков обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани обычно манифестирует в течение 1-го часа после экстубации трахеи) | | Возможность сознавать время и место | | Возможность ambulate без помощи |
|
А. Критерии выписки после эпидуральной или спинальной анестезии включают нормальную чувствительность, возможность ходить (восстановление моторной функции и проприоцепции), и возможность мочиться (восстановление функции симпатической нервной с/с).
Б. Перед выпиской домой пациенту д.б. даны диетические инструкции (чистую воду сначала и избегать алкоголя, по меньшей мере 12 часов) и необходимо рассказать о минимальных неприятностях, таких как боли в горле, головной боли, тошноте, головокружении, боли в месте разреза, миалгии в течение 24 часов. Следует избегать вождения автомобиля или принимать важные решения по меньшей мере 24-48 часов. Пациенты получают телефонный номер для контакта в случае значимых послеоперационных осложнений.
В. Состояние пациента верифицируется на следующий день, наиболее часто по телефону.
Глава 39.
Травма.
Травма - главная опасность для здоровья, анестезиологи играют большую роль в спасении пациентов с острой травмой.
I. Эпидемиология.
А. Травма - ведущая причина смерти у молодых людей. Около 50000 людей умирают ежегодно в дорожно-транспортных происшествиях, и около 30000 умирают от огнестрельных ранений. Проникающая травма обычно сопровождается легко диагностируемыми изолированными повреждениями. Тупая травма может сопровождаться диффузными скрытыми повреждениями.
Б. Около 50% жертв умирают на месте в результате массивного повреждения, 30% - после 1-2 “золотых” часов, если кровотечение, пневмоторакс, тампонада сердца или увеличение внутричерепного объема не лечится. Смерть возникает в 20% после нескольких дней в результате сепсиса или полиорганной недостаточности.
В. Регионализация помощи в центрах травмы улучшает выживание после травмы. В этих центрах круглосуточно дежурят хирурги, анестезиологи, медсестры + рентгенологическая поддержка, лаборатории и банк крови.
II. Догоспитальная помощь.
А. Выживание после травмы требует быстрого транспорта с места происшествия в госпиталь, хорошо обученного парамедицинского персонала, и постоянного медицинского надзора.
Б. Парамедики должны уметь установить проходимость дых. путей (включая эндотрахеальную интубацию), начать в/в инфузию жидкостей, иммобилизацию шеи и очевидных переломов, первая помощь при напряженном пневмотораксе, назначить препараты, такие как сукцинилхолин (СХ), атропин, лидокаин, нитроглицерин, адреналин и опиоиды.
III. Неотложное отделение.
А. Правильная забота о пациенте с травмой требует адекватного количества обученного персонала, протоколов и современного планирования.
Б. Приоритет - обеспечение проходимости дыхательных путей и назначение кислорода. Показания к интубации трахеи - Таб. 39-1.
| Таб. 39-1. Показания для интубации трахеи у пациентов с травмой. | | Защита от аспирации крови или желудочного содержимого | | Обструкция дыхательных путей | | Вентиляция под положительным давлением | | Туалет трахеи | | Гипоксемия | | Кома | | Шок | | Иммобилизация с седацией и/или паралич, если пациент не сотрудничающий |
|
1. Пока не исключена вероятность перелома шейного отдела, оротрахеальная интубация должна проводится с ассистентом, который осуществляет мягкую тракцию по оси и стабилизацию головы в нейтральной позиции. Все пациенты должны рассматриваться как имеющие полный желудок. Назотрахеальная интубация противопоказана при вероятности перелома основания черепа, т.к. трубка может проникнуть в мозг. При обструкции дыхательных путей и невозможности интубации показана экстренная крикотиреотомия (См. Фиг. 7-3).
2. Ведение дых. путей - комплексно и требует внимательности, когда есть охриплость, стридор, тупая или проникающая травма шеи, подкожная эмфизема или смещение трахеи на рентгенограмме гр. клетки. В этих ситуация рутинная назо- или оротрахеальная интубация может усугубить повреждение гортани или бронхов и вызвать полную обструкцию или разрыв дыхательных путей.
В. Много мест для сосудистого доступа д.б. установлена катетерами большого диаметра. Теплые кристаллоиды д.б. назначены при наличии гипотензии.
Г. Короткий анамнез и физикальное обследование д.б. проведены, включая полное неврологическое обследование.
Д. Д.б. проведена рентгенография гр. клетки и шейного отдела позвоночника.
Е. Образец крови д.б. взят для экстренного анализа газов артериальной крови, электролитов, коагуляционного скрининга, токсикологического исследования, этанола и для определения группы крови и совместимости.
Ж. Назогастральная трубка д.б. введена, если нет признаков перелома основания черепа.
З. Мочевой катетер д.б. введен, если нет симптомов перелома таза или повреждения уретры.
И. По показаниям специальные диагностические процедуры д.б. проведены, такие как перитонеальный лаваж, компьютерная томография (КТ), торакоцентез, в/в пиелография или ангиография.
К. Хирургические субспециалисты д.б. вызваны для консультации по необходимости.
IV. Оценка повреждения.
А. Шок определяется как состояние генерализованной неадекватной тканевой перфузии, обычно сопровождающейся гипотензией. Однако шок м.б. и с нормальным АД, а гипотензия развиваться и без шока. Наиболее частая причина гипотензии после травмы - кровопотеря и гиповолемия. Др. причины - анафилаксия, передозировка препаратов, нейрогеный отек легких, повреждение спинного мозга, ушиб сердца, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс.
Сепсис - маловероятный фактор непосредственно после повреждения.
Б. ЦНС. Шкала комы Глазго полезна для определения уровня сознания пациента (см. Таб. 42-3). Частая причина неврологического дефицита - в/черепная гематома. ранняя диагностика с использованием КТ и лечение хирургической декомпрессией - обязательно. Как временная мера, ВЧД м.б. снижено назначением тиопентала (если гемодинамика стабильна), эндотрахеальной интубацией и гипервентиляцией легких через трубку.
1. Для предотвращения добавочной смертности и заболеваемости от повреждения головы, важно установить адекватную вентиляцию, поддерживать адекватное церебральное перфузионное давление, избегать гипертермии, анемии и проводить повторные неврологическое исследование и/или КТ. Многие центры рутинно используют монитор ВЧД, который позволяет осуществлять контроль такими мероприятиями, как гипервентиляция, в/в введение маннитола или др. диуретиков и, редко, барбитуратов.
2. Перелом позвоночника и повреждение спинного мозга часто сопровождают травму. При подозрении на спинальное повреждение позвоночник пациента д.б. стабилизирован в нейтральной позиции все время. рутинное наложение шейного воротника и перемещение пациента с кровати на кровати методом “катящегося полена” - важно. Латеральная рентгенография шейного отдела позвоночника д.б. проведена рутинно при поступлении в неотложное отделение. Спинальный шок может сопровождаться высоким повреждением спинного мозга и вследствие прерывания импульсации симпатической нервной системы. пациенты чувствуют тепло и имеют низкую ЧСС, несмотря на гипотензию. АД д.б. нормализовано назначением в/в жидкостей и, если нужно, вазопрессоров.
В. Повреждение лица. Любые пациенты с повреждением лица должны рассматриваться как имеющие перелом позвоночника, пока не будет доказано обратное. Если есть обширное повреждение мягких тканей или разрушение костей, поддержание проходимости верхних дыхательных путей м.б. трудным и опасным. Миорелаксанты не должны назначаться, пока возможность вентилировать пациента или визуализация голосовой щели не будет достигнуты. Интубация в сознании часто показана, включая крикотиреотомию или трахеостомию, проводимую под местной анестезией. Ничего не должно вводиться в нос, если есть признаки перелома основания черепа или продырявленной пластинки.
Г. Торакальное повреждение. Тупая травма гр. клетки может вызвать множественные повреждения, которые не очевидны при наружном осмотре, такие как переломы ребер, ушиб легких, пневмоторакс, разрыв бронха, разрыва крупных кровеносных сосудов, тампонада сердца. Обязательная ранняя рентгенография гр. клетки. Признаки, коррелирующие с тяжелым повреждением, включают переломы ребер, расширение средостения, flail-сегмент гр. клетки или массивный гемоторакс.
Д. Абдоминальное повреждение. Тупая травма живота может вызвать серьезное повреждение внутренних органов, наиболее часто разрывы печени или селезенки, стенки кишки, крупных сосудов. Т.к. рентгенография живота непоказательна диагноз интраабдоминального кровотечения лучше всего осуществляется перитонеальным лаважем или КТ.
V. Операционная комната.
Операционная комната на 1-м уровне центра травмы д.б. в постоянном состоянии готовности. Многие центры держат операционную открытой все время как “аварийную комнату”. Операционная травмы д.б. оборудована проверенным и готовым к работе анестезиологическим оборудованием. (Таб. 39-2).
| Таб. 39-2. Оборудование, которое д.б. всегда готово в операционной комнате для пациентов с травмой | | Анестетическая машина | | Вентилятор | | Ларингоскопы и выбор трахеальных трубок | | Электронный монитор с трансдюсером давления | | Кровяной насос | | Шприцы | | Дефибриллятор | | Готовый доступ для дополнительных вливаний (катетеры, жидкости) |
|
VI. Анестетический персонал.
А. Члены отделения анестезии должны установить 4 плана лечения перед поступлением пациента с травмой. Д.б. механизм для страховки, что адекватная помощь будет немедленно оказана. Для гемодинамически нестабильных пациентов ответственность за специфические функции д.б. назначена, такие как вентиляция легких, мониторинг назначения препаратов, возмещение жидкости и крови.
Б. После поступления гемодинамически нестабильного пациента в операционную комнату, приоритеты внимания изложены в Таб. 39-3.
| Таб. 39-3. Приоритеты для обследования гемодинамически нестабильного пациента с травмой | | Оценить адекватность вентиляции и оксигенации | | Измерить АД | | ЭКГ | | Установить в/в катетер для введения лекарств | | Установить устройство для согревания крови во в/в систему. | | Начать трансфузию, если необходимо | | Ввести внутриартериальный катетер | | Измерение газов артериальной крови и гематокрита | | Измерение температуры | | Измерение диуреза | | Рассмотреть помещение центрального венозного или легочного артериального катетера (редко показана при резусцитации пациента с травмой) | | Индукция анестезии только после того, как начнется жидкостная резусцитация |
|
VII. Выбор анестетика и техники.
А. Региональная анестезия часто используется, когда есть изолированное повреждение конечностей. Также показана для проведения послеоперационной нейроаксиальной опиоидной аналгезии. Техника, сопровождающиеся массивной симпатической нервной блокадой, относительно противопоказана при наличии гиповолемии. Продленная региональная анестезия м.б. для операций, включающих реимплантацию конечностей и пальцев, когда желательно облегчение боли, симпатэктомию и повышение кровотока в конечностях, расширяющийся в послеоперационный период.
Б. Общая анестезия требуется у наиболее травмированных пациентов, особенно с множественными повреждениями.
1. В случаях тяжелой травмы с шоком или сниженным уровнем сознания, назначение анестетиков м.б. вредным; паралич скелетных мышц и вентиляция легких кислородом м.б. все, что необходимо. Однако, анестетики д.б. назначены по возможности быстрее.
2. Нет идеального анестетика или техники для травмированного пациента. При наличии гиповолемии использование анестетиков, которые стимулируют симпатическую нервную систему (кетамин или закись азота) - общая практика, даже если нет данных, что эти препараты улучшают исход у пациента. Фактически, постоянная стимуляция симпатической нервной системы может усилить лактат-ацидоз, сопровождающий гиповолемический шок.
3. Все пациенты с травмой д.б. рассмотрены как имеющие полный желудок. Если пациент уже не интубирован, быстрая индукция анестезии с приемом Селлика показана. несмотря на отсутствие данных для демонстрации эффективности, когда пациенты гиповолемичны или в шоке, индукция анестезии часто проводится 1-кратной дозой кетамина или этомидата. Тиопентал подходит, только если объем крови пациента близок к норме. Эффективность короткодействующих опиоидов как индукционных агентов у гиповолемических пациентов не доказана экспериментально, но некоторые клинические исследования показывают, что они м.б. подходящей альтернативой. Использование СХ м.б. неподходящим у пациентов с в/черепной гипертензией или с повреждением роговицы. СХ безопасен для использования в первые несколько часов после того, как пациент имеет подтвержденные массивную травму скелетных мышц, ожоги или повреждение спинного мозга.
4. Все летучие анестетики м.б. использованы для поддержания анестезии, но дозы должны осторожно титроваться. Пока адекватность оксигенации не будет оценена, закись азота следует избегать. Многие пациенты с травмой не только имеют повышенную альвеолярно-артериальную разницу по о2 и требуют повышения FiO2, но и имеют риск развития пневмоторакса. Независимо от выбранного анестетика, важно помнить, что АД само по себе - неподходящий критерий для оценки ОЦК, сердечного выброса или тканевой перфузии. Кислотно-щелочной баланс пациента и диурез также должны мониторироваться, если возможно.
5. У некоторых пациентов с травмой может развиваться тяжелая гипотензия, даже при низких концентрациях назначаемых анестетиков. Для минимизации возможности вспоминать, анестезиолог должен постоянно осознавать возможности и пытаться назначать анестетики при первом же удобном случае. Опиоиды обычно хорошо переносятся и обеспечивают аналгезию. Состояния, при которых могут снижаться анестетические потребности, такие как высокий уровень алкоголя, гипотермия и гипотензия, ненадежно вызывают амнезию у молодых пациентов с травмой.
VIII. Возмещение жидкостей и крови.
А. Лечение гиповолемии должно проводиться агрессивной в/в жидкостной терапией. Есть разные мнения относительно идеальной жидкости для лечения гиповолемии, но есть общее мнение, что целью терапии д.б. возмещение дефицита ОЦК пациента. Начальная резусцитация должна проводиться теплым кристаллоидным раствором, пока кровь не окажется в наличии. Раствор Рингер-лактата используется наиболее часто. Больших объемов физраствора следует избегать, т.к. высокое содержание хлорида может усилить ацидоз. Коллоиды редко необходимы для начальной резусцитации.
Б. Нет единого параметра, лучше всего показывающего адекватность возмещения в/сосудистого объема жидкости. Терапия должна контролироваться повторным измерением диуреза, давления заполнения камер сердца, гематокрита, газов артериальной крови и электролитов. Персистирующая гиповолемия может характеризоваться олигурией (диурез менее 0,5 мл/кг/час), метаболическим ацидозом, тахикардией и большими колебаниями АД во время вентиляции с положительным давлением.
В. Если есть массивное кровотечение, О-негативная кровь (до 4 единиц) д.б. дана, пока не будет приготовлена одногрупная кровь. Использование одногрупной крови не требует полного перекрестного совмещения, т.к. риск больших трансфузионных реакций очень мал. Инфузия цитрат-содержащей крови со скоростью выше 100 мл/мин может вызвать транзиторное снижение ионизированного Са плазмы, которое может эффективно лечиться введением хлористого Са. Использование микрофильтров не показано, т.к. замедляет скорость инфузии. Все жидкости и кровь д.б. подогреты и вводиться в идеале через короткий, большого диаметра периферический катетер или иглу. Быстрая инфузия и аутотрансфузионные (клетко-сохраняющие) системы имеют доказанную эффектив-ность, когда есть профузное кровотечение.
Г. У пациентов с тяжелой травмой, особенно получавших массивную гемотрансфузию, может развиваться коагулопатия. Наиболее частая причина нехирургического кровотечения - дилюционная тромбоцитопения. Однако, дополнительные причинные факторы включаю персистирующий шок, гипоксию, ацидоз, гипотермию, распространенное повреждение тканей. Трансфузия тромбоцитов может потребоваться на каждые 10 единиц консервированной крови, которая перелита; однако, лучше всего дождаться документированной тромбоцитопении, если время позволяет. Хотя консервированная кровь содержит мало факторов V и VIII, особенно эритроконцентрат, эмпирическое назначение свежезамороженной плазмы не рекомендуется. Терапия должна корригироваться частым измерением коагуляционных параметров. В отсутствие коагуляционных исследований, 2-3 единицы свежезамороженной плазмы м.б. назначены на каждые 10 единиц перелитой крови. ДВСсиндром редкое осложнение после массивной трансфузии, тяжелых повреждений головы или тупой травмы со множественным повреждением органов.
IX. Температура.
А. Гипотермия - частое осложнение травмы; она может усиливаться операцией с открытием полостей тела, анестезией и жидкостной терапией. Гипотермия может вызвать миокардиальную дисфункцию, аритмию, коагулопатию и ацидоз. Все жертвы травмы должны иметь температурный монитор.
Б. Измерения для предотвращения гипотермии должны включать согревание всех жидкостей и крови, использование согревающей кушетки, согревание и увлажнение анестетических газов и согревание операционной комнаты. В случаях тяжелой гипотермии м.б. необходимо использовать согревание ядра тела желудочным лаважем, перитонеальным диализом и экстракорпоральной циркуляцией.
X. Персистирующая гипотензия.
А. Многие пациенты с травмой д.б. доставлены в операционную комнату без полного предоперационного обследования. Следовательно, анестезиолог становится ответственным за беспокойство о различных интраоперативных осложнениях. Специфически, если гипотензия персистирует, несмотря на адекватное возмещение в/сосудистого объема, следует искать скрытое кровотечение, гемопневмоторакс, увеличение в/черепного объема, ацидоз, гипокальциемию, жировую эмболию или гипотермию.
Б. Газы артериальной крови и гематокрит должны анализироваться через частые интервалы. Менее часто кровь должна анализироваться для определения глюкозы, электролитов и коагуляционных тестов.
XI. Послеоперационная забота.
А. Пациенты с тяжелой травмой должны лечиться в отделении интенсивной терапии (см. Гл. 42). Из-за торакальной травмы, распространенной операции, повреждения головы и гипотермии пациенты часто требуют продленной вентиляции легких с положительным давлением. Кроме того, у пациентов с травмой может развиваться РДСВ.
Б. Пациенты с травмой особенно нуждаются в послеоперационной аналгезии. Техники с доказанной эффективностью - интратекальная или эпидуральная анестезия, управляемая пациентом аналгезия, блок плечевого сплетения (для операции реимплантации), интраплеврального введения местных анестетиков и полный спектр региональной или изолированной блокады нерва. (см. Гл. 22).
XII. Ожоги.
А. Тяжесть ожогов зависит от глубины и пораженной области тела. Смертность повышается с тяжестью ожога и возрастом. Поверхностные и частичноглубокие ожоги очень болезненны, но обычно заживают безе пересадки кожи. Глубокие ожоги должны лечиться пересадкой кожи.
Б. Начальная резусцитация должна начинаться с внимания к дых. путям, дыханию и кровообращению. Все пациенты должны получать кислород. пациента нужно интубировать при ожогах лица, наличии стридора, хрипоты или при вдыхании значительного количества дыма, пара или токсических газов. Намного легче интубировать трахею рано, т.к. позднее может развиться отек голосовых связок и гортани. Безопасно использовать СХ в первые несколько часов после ожога. Ингаляция СО наиболее часто. Карбоксигемоглобин или сатурация должны измеряться. Наиболее эффективное лечение - назначение 100% кислорода; гипербарическая оксигенация редко показано.
1. После защиты дыхательных путей и лечения др. жизнеугрожающих повреждений резусцитация должна быть продолжена большими объемами в/в жидкостей. Ожог вызывает общее повышение проницаемости капилляров с потерей жидкости и белка в интерстиций. Потеря жидкости максимальна в первые 12 часов.
2. Некоторые формулы используются для оценки потребностей в жидкости. Формула Паркланда - назначение 4 мл/кг жидкости в 1-е 24 часа на каждый % ожога. Однако, возмещение объема лучше всего контролировать измерением диуреза и гемодинамических изменений.
В. В течение часов после ожога и пока идет выздоровление, у пациентов - гиперметаболизм. Это манифестирует гипертермией, повышенным катаболизмом, повышением потребностей в О2, повышением в сыворотке уровня катехоламинов.
Г. Смертность, заболеваемость и косметический исход улучшаются при раннем иссечении и пересадке кожи на ожоговую поверхность. Проведение анестезии для этой операции включает следующие соображения:
1. Пути мониторинга м.б. затруднены. Иглы-электроды могут потребоваться для ЭКГ и нейростимулятора. Манжетка АД м.б. размещена на ожоговой поверхности, но артериальный катетер показан у пациентов с большими ожогами.
2. Точное измерение и поддержание температуры тела необходимо. Операционная комната должна быть согрета, все в/в жидкости тоже, газы должны увлажняться и согреваться увлажнителем, включенным в анестетический контур.
3. Кровопотеря м.б. массивной. Потеря должна ожидаться. Системы быстрой инфузии под давлением м.б. очень полезны.
Д. Выбор анестетика не является решающим. Опиоиды должны использоваться как часть любой техники, т.к. боль м.б. мучительной. Галотан м.б. нежелательным, т.к. для остановки кровотечения могут использоваться адреналин-содержание губки. Механическая вентиляция легких обычно необходима, т.к. пациенты имеют гиперметаболизм и могут иметь легочное повреждение из-за ингаляции дыма.
Е. Пациенты с ожогом имеют измененный ответ на миорелаксанты. Через 24 часа после ожога назначение СХ может привести к повышению сывороточного К и остановке сердца. Наоборот, пациенты с ожогами резистентны к недеполяризующим релаксантам. Механизмы этого неизвестны, хотя пролиферация холинорецепторов вне нейромышечного соединения доказана.
Ж. Забота о пациенте с электрическими ожогами аналогична термическому ожогу, с 2-мя исключениями. Во-первых. протяженность ожога м.б. неправильно оценена из-за большой массы омертвевших мышц, расположенных под неповрежденной кожей. Миоглобинурия часто развивается, диурез должен сохраняться высоким во избежание повреждения почек. Во-вторых, электроэнергия может приводить к повреждению спинного мозга.
Часть IV.
Постанестетический период и консультационая практика.
Глава 40.
Выход из анестезии.
Индивидуализированный, проблемноориентированный мониторинг и оценка необходимы для пациентов, выходящих из анестезии и операции в постанестетической палате (ПАП). Пациент должен поступать в ПАП, если только есть сомнения, что выход из анестезии будет безопасным в условиях отсутствия мониторинга.
I. Критерии поступления.
А. Анестезиологи должны обеспечить регистрацию поступления в палату и наблюдение за пациентом, пока витальные признаки достигаются. (Таб. 40-1).
| Таб. 40-1. Регистрация поступления в ПАП | | Предоперационный анамнез | | Постоянный прием препаратов | | Предсуществующие заболевания | | Аллергия к лекарствам | | Премедикация | | Интраоперационные факторы: | | Хирургическая процедура | | Тип и дозы анестетика | | Миорелаксанты и состояние декураризации | | В/в жидкости | | Подсчитанная кровопотеря | | Диурез | | Неожиданные хирургические или анестезиологические события | | Интраоперационые витальные признаки и лабораторные находки | | Др. использовавшиеся препараты (антибиотики, диуретики вазопрессоры) | | Послеоперационные инструкции | | Обезболивание | | Допустимые границы витальных признаков, кровопотери, диуреза | | Ожидаемые сердечнолегочные проблемы | | Диагностические тесты (газы артериальной крови, гематокрит, электролиты) | | Местонахождение ответственного врача |
|
Б. Минимальный уровень мониторинга д.б. обеспечен (Таб. 40-2).
| Таб. 40-2. Мониторинг в ПАП | | Пульсоксиметрия | | Витальные признак каждые 15 минут | | АД | | ЧСС | | Частота и характер дыхания | | Уровень сознания | | ЭКГ | | Температура тела |
|
В. Все пациенты должны получать дополнительно кислород, если нет специальных указаний анестезиолога.
II. Критерии выписки.
А. Клиническое решение должно всегда соответствовать установленной “проводящей линии” для выписки из ПАП (Таб. 40-3).
| Таб. 40-3. Оценка перед выпиской из ПАП | | Общее состояние: | | Ориентирован и выполняет простые инструкции | | Адекватная сила скелетных мышц | | Отсутствие острых анестетических/хирургических осложнений (отек дыхательных путей, неврологические нарушения, кровотечение, тошнота и рвота) | | Сердечнососудистая система: | | АД, ЧСС, сердечный ритм ? 20% от предоперационной оценки и стабильность, по меньшей мере 30 минут. | | Приемлемое состояние в/сосудистого объема жидкости | | Вентиляция и оксигенация | | Приемлемый уровень сатурации | | Частота дыхания 10-30/мин | | Способность кашлять и откашливаться | | Поддержание дыхательных путей | | Сохраненные защитные рефлексы | | Отсутствие признаков обструкции дыхательных путей (стридор, ретракция) | | Отсутствие необходимости искусственной поддержки дыхательных путей | | Контроль боли | | Почечные функции (диурез > 30 мл/час) | | Метаболизм и лабораторные данные | | Приемлемый гематокрит, электролиты, глюкоза, газы артериальной крови | | оценка ЭКГ и рентгенограммы | | Амбулаторные пациенты | | Передвижение без головокружения или гипотензии | | Контроль тошноты и рвоты | | Контроль боли |
|
III. Сердечнососудистые осложнения.
А. Послеоперационная гипотензия.
1. 20-30% снижение АД от обычного дооперационного уровня, приводящее к симптомам гипоперфузии органов (ацидоз, ишемия миокарда, олигурия, активация симпатической нервной системы нарушения ЦНС), требует быстрой дифференциальной диагностики и лечения (Таб. 40-4).
| Таб. 40-4. Дифференциальная диагностика гипотензии у пациентов в ПАП | | Артериальная гипоксемия | | Гиповолемия (наиболее частая причина) | | Ложная (манжетка слишком широкая, трансдюсер не калиброван) | | Отек легких (гипергидратация) | | Ишемия миокарда | | Аритмия сердца | | Снижение ОПСС (региональный блок, препараты) | | Пневмоторакс | | Тампонада сердца |
|
2. Лечение определяется ведущим механизмом гипотензии. После подтверждения адекватности оксигенации, часто самое подходящее - назначить в/в болюс кристаллоидов(300-500 мл). Если АД не повышается, рассмотрите вероятность дисфункции желудочков. Если АД повышается только транзиторно, рассмотрит возможность хирургического кровотечения. Вазопрессоры - временная мера для восстановления перфузионного давления, пока подлежащая причина гипотензии не будет скорректирована.
Б. Послеоперационная гипертензия.
1. 20-30% повышение АД от обычного дооперационного уровня, клинически значимое (ишемия миокарда кровотечение, головная боль) или риск заболеваемости (повышенное ВЧД, клапанные пороки сердца) требует быстрой дифференциальной диагностики лечения (Таб. 40-5).
| Таб. 40-5. Дифференциальная диагностика гипертензии у пациентов в ПАП | | Артериальная гипоксемия | | Ложная (слишком узкая манжетка, трансдюсер не калиброван или неправильно установлен) | | Предсуществующая эссенциальная гипертензия | | Повышение активности симпатической нервной системы (СНС) (боль, стимуляция карины, растяжение мочевого пузыря, преэклампсия) | | Избыточная в/в инфузия жидкостей | | Гипотермия |
|
2. Лечение определяется механизмом гипертензии. После подтверждения адекватной оксигенации, лучший подход - направить терапию на коррекцию причин, ведущих к избыточной активации СНС. Если гипертензия персистирует, несмотря на коррекцию факторов, активирующих СНС, м.б. необходимо назначить антигипертензивную терапию (гидралазин, лабеталол, нитропруссид).
В. Аритмии сердца в послеоперационный период.
1. Быстрая дифференциальная диагностика аритмий требует мониторинга ЭКГ (Таб. 40-6).
| Таб. 40-6. Дифференциальная диагностика аритмий сердца у пациентов в ПАП | | Бессимптомные аномалии ЭКГ (узловой ритм обычно исчезает спонтанно через 3 - 6 часов) | | Брадикардия (повышение активности парасимпатической нервной системы опиоидами или антихолинергическими; блокада сердца) | | Тахикардия (повышение активности СНС; пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) | | Преждевременные сокращения (предсердные обычно доброкачественные, желудочковые м.б. жизнеугрожающими) |
|
2. Лечение определяется гемодинамической значимостью аритмии (Таб. 40-7).
| Таб. 40-7. Лечение аритмии у пациентов в ПАП | | Блокировать избыточную активность парасимпатической нервной системы (атропин, эфедрин) | | Блокировать избыточную активность симпатической нервной системы (аналгетики, бета-блокаторы) | | Снизить возбудимость желудочков (лидокаин) | | Искусственный водитель ритма или изопротеренол |
|
IV. Послеоперационная легочная дисфункция.
Анализа газов артериальной крови и сатурации облегчает распознавание лечение.
А. неадекватная послеоперационная вентиляция (Таб. 40-8)
| Таб. 40-8. Дифференциальный диагноз гиповентиляции у пациентов в ПАП | | Неадекватный вентиляторный драйв (остаточные эффекты анестетиков; недостаточная стимуляция) | | Вентиляторные механизмы | | Повышение сопротивления дыхательных путей (обструкция) | | Снижение растяжимости (ожирении, жидкостная перегрузка) | | Остаточная нейромышечная блокада | | Повышение мертвого пространства (легочная эмболия) | | Повышение продукции СО2 (гипертермия, гипералиментация) |
|
Б. Неадекватная послеоперационная оксигенация (Таб. 40-9)
| Таб. 40-9. Дифференциальная диагностика артериальной гипоксемии у пациентов в ПАП | | Нарушение вентиляции (нарушение перфузии вследствие снижения ФОЕ - наиболее вероятная причина послеоперационной гипоксемии) | | Нарушение перфузии (нарушение вентиляции вследствие легочной гипоксической вазоконстрикции или изменения давления в легочной артерии) | | Неадекватная РА О2 | | Снижение смешанного РV О2 (снижение сердечного выброса; повышение экстракция кислорода тканями из-за дрожи или сепсиса) |
|
1. Приемлемый РаО2 должен определяться индивидуально для каждого пациента. Общая рекомендация - поддерживать РаО2 в пределах 70-100 мм Hg с помощью FiO2 (в идеале < 60%) с или без РЕЕР или СРАР (5-10 см в. ст. лицевой маской).
2. “Шинирование” вследствие послеоперационной боли проявляется нарушением легочных объемов (особенно ФОЕ), так что адекватное обезболивание необходимо.
3. Интубированная трахея лишает пациента возможности создавать сопротивление на выдохе (физиологическое РЕЕР), что может привести к потере ФОЕ и снижению РаО2.
V. Аспирация.
А. Ингаляция кислой жидкости (рН < 25) в периоперативный период манифестирует как различной степени артериальная гипоксемия и “пушисты” инфильтраты (немедленно или в течение 24 часов) на рентгенограмме гр. клетки. Обструкция дыхательных путей может сопровождать аспирацию твердых частиц пищи.
Б. Лечение - коррекция артериальной гипоксемии дополнительной оксигенацией. Интубация трахеи и РЕЕР могут потребоваться, если гипоксемия персистирует, несмотря на дополнительную оксигенацию
1. Отек легких обычно вторичен по отношению к повреждению легочных капилляров, которое может вызвать гиповолемию и необходимость в/в возмещения растворами.
2. Антибиотики назначаются только если развивается бактериальная инфекция.
3. Нет данных, что кортикостероиды улучшают долгосрочный исход.
4. Бронхоскопия м.б. необходима для разрешения обструкции дыхательных путей из-за аспирации твердых частиц пищи.
IV. Послеоперационные почечные осложнения.
А. Олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/час) при наличии адекватного перфузионного давления, гидратации (300-500 мл кристаллоидов болюсно в/в для оценки гиповолемии) и низкие дозы фуросемида (5 мг в/в ликвидирует ретенцию вследствие действия АДГ) повышают вероятность острого тубулярного некроза.
Б. Полиурия обычно ликвидируется самостоятельно и чаще всего связана с массивной интраоперационной инфузией жидкостей или гипергликемией (осмодиурез). Сохраняющаяся полиурия (>более 4-5 мл/кг/час) может приводить к гиповолемии и электролитным нарушениям.
VII. Метаболические осложнения.
| Таб. 40-10. Классификация и вероятные объяснения метаболических осложнений у пациентов в ПАП | | Респираторный ацидоз (гиповентиляция) | | Метаболический ацидоз (гиповолемия, тканевая гипоксия гипотермия, почечная недостаточность, кетоацидоз, сепсис) | | Респираторный алкалоз (гипервентиляция) | | Метаболический алкалоз (длительное отсасывание из желудка, К-сберегающие диуретики |
|
VIII. Электролиты и глюкоза.
| Таб. 40-11. Изменения электролитов и глюкозы у пациентов в ПАП | | Гипокалиемия (аритмии сердца) | | Гиперкалиемия (гемолиз образца крови, почечная недостаточность) | | Гипонатриемия (после трансуретральной резекции простаты) | | Гипергликемия (< 3 г/л обычно проходит самостоятельно) | | Гипогликемия (маскируется остаточными эффектами анестезии) |
|
IX. Различные осложнения.
| Различные осложнения, которые могут манифестировать у пациентов в ПАП | | Тошнота и рвота (см. Таб. 38-6) | | Случайная травма | | Зубов | | Роговицы | | Мягких тканей ротовой полости | | Хрипота/фарингит (у 20-50% и обычно доброкачественные) | | Компрессия периферического нерва | | Электрические или химические ожоги | | Экстравазация в/в растворов | | Боль в скелетных мышцах (обычно манифестирует на следующий день после операции) | | Гипотермия (обычно менее чем на 2?С и доброкачественная) | | Персистирующая obtundation |
|
А. Дроперидол (О.25 -1 мг в/в) с или без метоклопрамида (5-10 мг в/в) эффективен в лечении персистирующей послеоперационной тошноты и рвоты).
Б. Температура < 35 ?С - показание для согревания (лучистое тепло, нагретое одеяло, теплые в/в растворы). Когда температура тела повышается, м.б. необходим повысить скорость в/в инфузии для компенсации увеличивающейся емкости венозного русла. Метаболический ацидоз часто разрешается после согревания. Дополнительный кислород назначается для компенсации повышенных потребностей в нем из-за дрожи.
В. Персистирующая obtundation - наиболее часто возникает вследствие остаточного эффекта анестетиков или миорелаксантов. Паралич скелетных мышц имитирует obtundation, но он исключается спонтанной вентиляцией и произвольными движениями и монитором стимулятора. Персистенция седативных эффектов (анестетические эффекты обычно уменьшаются через 60-90 мин) требует дифференциальной диагностики ком (Таб. 40-13).
| Таб. 40-13. Дифференциальная диагностика ком у пациентов в ПАП | | Гипотермия (? 33 ?С) | | Гипогликемия | | Электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипоосмолярность) | | Повреждение ЦНС (гипоксия, повышение ВЧД, церебральные сосудистые нарушения, воздушная эмболия) | | Передозировка лекарств (лечить налоксоном, флумазенилом, физостигмином) |
|
Глава 41.
Боль - острая и хроническая.
Анестезиологи квалифицированы в лечении острой и хронической боли. Пути и механизмы боли включают рецепторы, которые эксклюзивно отвечают на болевые стимулы (ноцицепторы) и освобождают стимулирующие (вещество Р, гистамин, серотонин, брадикинин) и ингибирующие (эндорфины, норадреналин, глицин, ГАМК) нейротрансмиттеры. Спиноталямический тракт - главный путь передачи ноцицептивных стимулов в мозг. Симпатическая нервная система (СНС) повышает восприимчивость к боли. Много факторов (беспокойство, депрессия, усталость) также изменяют чувствителность к боли.
I. Терапия острой боли.
А. Острая боль, требующая медицинского вмешательства, - чаще всего результат операции или травмы. Место операции влияет на интенсивность послеоперационной боли. Наиболее болезненны - торакотомия, верхнеабдоминальные и ортопедические операции. Неадекватно купированная послеоперационная боль приводит к неподвижности и развитию тромбофлебита, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, нежелательным рефлексам вегетативной нервной системы и нарушению аппетита и настроения пациента. Оптимальное купирование послеоперационной боли улучшает исход и укорачивает время госпитализации. Для лечения острой боли возможности весьма разнообразны.
Б. Системные аналгетики (Таб. 41-1).
| Таб. 41-1. Характеристики системных аналгетиков | | Препарат | Эквианалгетические дозы (в мг, в/м) | Длительность действия (в часах) | | Морфин | 10 | 4-6 | | Мепиридин | 75 | 4-5 | | Гидроморфин | 2,5 | 4-5 | | Метадон | 10 | 6-8 | | Пентазоцин | 60 | 4-6 | | Налбуфин | 10 | 4-6 | | Буторфанол | 2 | 4-6 |
|
1. В ранний послеоперационный период назначение морфина в/в (15-40 мкг/кг каждые 10-20 мин, пока боль не будет купирована) или в/м (пиковый уровень в плазме - через 20 минут) - традиционный подход для лечения острой послеоперационной боли. Длительность действия после в/в введения - около 90 минут.
2. В/м введение опиоидов по необходимости неизменно приводит к неравномерному эффекту. Когда мепиридин назначается в/м каждые 3-4 часа, уровень его в крови эквивалентен или превышает минимальную аналгетическую дозу только 45% интервала между дозами.
а. Один путь ликвидации “пробелов” в аналгезии - давать опиоиды так, чтобы повторная доза вызывала пиковую плазменную концентрацию, как только уровень от предыдущей дозы падает ниже терапевтического уровня.
б. Флюктуации концентрации м.б. снижены назначением длительнодействующих опиоидов, таких как метадон (Т1/2 15-30 часов).
3. Пациенты д.б. переведены на оральные опиоиды как только это будет возможно.
а. Морфин в таблетка по 30 мг обеспечивает уровень в плазме до 12 часов. Дозировка основывается на предыдущих в/м потребностях в течение 24 часов, умноженных на 3 с учетом сниженной биодоступности. Эта подсчитанная суточная доза разделяется на 2 приема через 12 часов. Пока препарат не начнет действовать, боль м.б. купирована в/м или в/в введением малых доз морфина.
б. Мепиридин часто назначается орально в дозах в 2-3 раза больше парентеральных (сниженная биодоступность и пресистемная элиминация в печени).
в. Когда послеоперационная боль станет менее интенсивной, следует переходить на менее сильные опиоиды (кодеин, пропоксифен) с неопиоидными аналгетиками (аспирин, ацетамифен, нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Привыкание и депрессия вентиляции - наиболее частые и, вероятно, переоцениваемые следствия лечения опиоидами послеоперационной боли. Опиоиды агонисты-антагонисты снижают этот риск, но перекрывающий эффект аналгезии (повышение дозы выше определенной дозы не повышают аналгезии) - определенное ограничение для купирования тяжелой операционной боли.
В. Контролируемая пациентом аналгезия (КПА). Инфузионное устройство позволяет пациентам самим назначать болюсную дозу опиоидов нажатием кнопки. После введения дозы должен пройти определенный интервал (локаут-интервал), прежде чем пациент сможет ввести повторную дозу. Это сделано, чтобы введенная доза смогла оказать свое аналгетическое действие, прежде чем будет введена повторная доза. Препараты, выбранные для КПА, должны иметь быстрое начало действия и относительно большую длительность действия (Таб. 41-2).
| Таб. 42-2. Препараты для КПА | | Препарат | Болюсная доза | Локаут-интервал (мин) | | Морфин | 0,5-3,0 мг | 5-20 | | Мепиридин | 5-30 мг | 5-15 | | Гидроморфин | 0,1-0,5 мг | 5-15 | | Метадон | 0,5-3,0 мг | 10-20 | | Фентанил | 15-75 мкг | 3-10 | | Суфентанил | 2-10 мкг | 3-10 | | Пентазоцин | 5-30 мкг | 5-15 | | Налбуфин | 1-5 мкг | 5-15 |
|
1. Все попытки пациента получить дозу, как ус-пешные так и неудачные, фиксируются и м.б. выведены на дисплей. Частые по-пытки показывают необходимость повышения болюсной дозы.
2. Некоторые инфузионные устройства позволяют проводить постоянную инфузию опиоидов, а пациент может сам добавлять небольшие болюсные дозы.
3. КПА редко сопровождается значительным угнетением вентиляции.
Г. Спинальная и эпидуральная анестезия.
1. Раствор морфина без консервантов (2-5 мг в эпидуральное пространство или 0,2-0,5 мг в субарахноидальное пространство) вызывает интенсивную послеоперационную аналгезию до 24 часов.
а. Плазменная концентрация опиоидов после эпидурального введение может сохраняться на уровне, достаточном для угнетения вентиляции. Необходимость введения больших доз морфина в эпидуральное пространство для аналгезии отражает попадание препарата в системную циркуляцию и эпидуральный жир, что снижает количество препарата, связывающегося с опиоидными рецепторами. Когда введен эпидуральный катетер, возможно вводить повторны дозы морфина, что обеспечивает продленную аналгезию.
б. Субарахноидальное введение морфина ограничивает попадание его в системный кровоток и жир, что позволяет более точное назначение малых доз. Отсутствие катетера не позволяет вводить повторные дозы, хотя размещение субарахноидального катетера с этой целью в настоящее время возможно.
в. Нейроаксиальный морфин м.б. введен перед индукцией анестезии или в конце операции, помня, что начало аналгезии задерживается до 30-60 мин. Фентанил (12,5 мкг интратекально или 50 мкг эпидурально), добавленный к морфину, ускоряет начало развития аналгезии. Когда планируется региональная аналгезия допустимо добавить морфин к раствору местного анестетика.
г. Диффузия морфина к головному концу в область 4-го желудочка может привести к отсроченной депрессии вентиляции (обычно через 6-18 часов после инъекции). Это осложнение редкое, возникает менее чем в 0,33%случаев. Многие факторы повышают риск этого осложнения. (Таб 41-3).
| Таб. 41-3. Факторы, способствующие отсроченной задержке вентиляции после введения нейроаксиальных опиоидов. | | Большие дозы опиоидов | | Использование водорастворимых опиоидов (липофильный фентанил имеет ограниченные возможности для диффузии) | | Сниженная толерантность к опиоидам | | Сопутствующее системное назначение опиоидов или др. депрессантов ЦНС | | Повышение внутрибрюшного или внутригрудного давления | | Пожилой возраст |
|
д. Не вентиляторные побочные эффекты нейроаксиального морфина - дозозависимы и могут купироваться налоксоном. (Таб. 41-4).
| Таб. 41-4. Побочные эффекты нейроаксиальных опиоидов | | Зуд | | Тошнота и рвота | | Седация | | Гипотензия | | Задержка мочи |
|
2. Фентанил и суфентанил. Эти высоколипофильные опиоиды имеют быстрое начало аналгетического действия (5-15 мин) и намного реже вызывают отсроченную депрессию вентиляции. Относительно короткое действие (2-4 часа) может компенсироваться постоянной инфузией препарата через катетер в эпидуральное пространство.
3. Мониторинг. Хоть и редкое, но жизнеугрожающего характера отсроченная депрессия вентиляции заставляет всем пациентам проводить мониторинг на предмет этого осложнения. Начало депрессии вентиляции легко обнаруживается периодическим сестринским наблюдением (по меньшей мере, ежечасно) состояния ЦНС и частоты дыхания. Постоянный мониторинг пульоксиметром м.б. показан. Наблюдение монитором апноэ (телеметрический, если возможно) полезно, но не обязательно.
4. Место инъекции. Введение опиоидов в поясничном отделе эффективно для обеспечения аналгезии на уровне гр. клетки, отражая проксимальное движение опиоидов в ликворе.
5. Функция легких после торакотомии улучшается у пациентов, получавших нейроаксиальные опиоиды, что позволяет провести раннюю экстубацию, часто уже в операционной.
Д. Блокада местными анестетиками. (МА)
1. Эпидуральная аналгезия. МА для послеоперационной аналгезии, особенно после операций на животе и нижних конечностях, вводятся в эпидуральное пространство через катетер болюсно по потребности, болюсно по часам (бупивакаин 0,25-0,5% каждые 1-2 часа) или в виде постоянной инфузии (15-20 мг/час 0,125-0,25% бупивакаина).
а. Потенциальное преимущество у пациентов после сосудистой хирургии - поддержание блокады СНС.
б. Недостатки - гипотензия из-за блокады СНС, задержка мочи, задержка выписки вследствие сенсорной и моторной блокады. Интратекальное проникновение эпидурального катетера может привести к высокой или тотальной спинальной анестезии при введении эпидуральной дозы МА. Кумулятивная токсичность из-за системной абсорбции МА вследствие длительной инфузии или введения повторных доз - важное соображение.
2. Межреберная блокада полезна после торакальных и абдоминальных операций. Эти блоки м.б. осуществлены хирургом во время торакотомии.
3. Внутриплевральное введение МА (бупивакаин, 20 мл 0,5% раствора) через катетер в ипсилатеральной плевральной полости м.б. осуществлено после операций мастэктомии, торакотомии, холецистэктомии и почечной хирургии. МА, по всей вероятности, диффундирует из плевральной полости в межреберные нервы.
Е. Комбинация опиоидов и МА. Из-за синергизма эта комбинация эпидурально позволяет снизить дозы каждого из них. Обычные дозы для постоянной инфузии в эпидуральное пространство - бупивакаин (0,1-0,125%) и фентанил (3-5 мкг/мл) или морфин (0,3-0,5 мг/мл). Эта микстура вводится со скорость 10-20 мл/час в зависимости от уровня операции и уровня расположения эпидурального катетера.
Ж. Чрезкожная электрическая нейростимуляция (ЧЭНС). Электроды помещаются с каждой стороны разреза или ребра. Пульсирующая электростимуляция вызывает активацию ингибиторных дорзальных нейронов. Несмотря на отсутствие побочных эффектов, метод имеет ограниченное применение для послеоперационной и посттравматической аналгезии.
II. Лечение хронической боли.
А. Люмбосакральная радикулопатия. Эпидуральное введение кортикостероидов (часто с МА) может вызвать положительные эффекты, вероятно за счет снижения воспаления, вызванного механическим или химическим инсультом нервного корешка.
1. Триамциналона диацетат (50 мг) или метилпреднизолона ацетат (80 мг) вводится в эпидуральное пространство. Добавление 3-4 мл МА (лидокаин) вызывает аналгезию, подтверждая правильное введение лекарства. Повторная оценка д.б. через 1-2 недели после начальной инъекции. Если симптомы уменьшились, но еще присутствуют, введение в эпидуральное пространство можно повторить. У некоторых пациентов сохраняться боль после повторных инъекций, если первое введение не помогло. Пациенты с хронической радикулярной болью внизу спины или после хирургии нижнего отдела спины обычно резистентны к такой терапии.
2. Интратекальное введение кортикостероидов сопровождается симптомами асептического менингита.
Б. Миофасциальная боль характеризуется болезненностью в отдельных точках (триггерные точки) в пораженных мышцах и наличие уплотнений в мышцах. Острое растяжение скелетной мышцы с разрывом саркоплазматического ретикулюма и высвобождением Са и стимулирующих ноцицепторы субстанций (простогландины, брадикинин, серотонин) может играть роль в развитии этой боли.
1. Лопаточно-реберный синдром. Триггерная точка расположена сразу медиально и выше верхнего отдела лопатки Боль часто распространяется в затылочную область, плечи, медиальные отделы руки или на переднюю грудную стенку.
2. Миофасциальная боль, вовлекающая ягодичные мышцы, вызывает боль по задней поверхность бедра и голени, имитируя радикулопатию S1. Миофасциальная боль, вовлекающая грушевидную мышцу, которая лежит над седалищным нервом, может вызвать раздражение его, сходное с радикулопатией.
3. Лечение. Главный аспект лечения миофасциальной боли - физиотерапия для восстановления силы и эластичности мышц. Инфильтрация раствора МА непосредственно в триггерную точку (ежедневно. если необходимо) обеспечивает аналгезию, которая подтверждает диагноз и позволяет начать физиотерапию. УЗТ, ЧЭНС или vapocoolant-спрэй, применительно к пораженной области могут также обеспечить период аналгезии во время физиотерапии.
В. Симпатическая боль.
1. Рефлекторная симпатическая дистрофия - синдром боли, дисфункция вегетативной нервной системы и дистрофических изменений, которые обычно развиваются после травмы (раздавленные повреждения, разрывы) или операции (освобождение карпального туннеля, ладонная фасцийэктомия). Рефлекторная симпатическая дистрофия редко возникает после цереброваскулярных вмешательств или инфаркта миокарда (Таб. 41-5).
| Таб. 41-5. Симптомы рефлекторной симпатической дистрофии | | Жгучая боль | | Гипералгезия | | Теплая и гиперемированная кожа после вазоконстрикции и отека | | Деминерализация кости | | Тугоподвижность суставов |
|
а. Диагноз и лечение. Блокада звездчатого ганглия или поясничный симпатический блок подтверждают диагноз “Рефлекторная симпатическая дистрофия”. Как только диагноз установлен, лечение проводится серией блокад, пока симптомы не станут минимальными.
Физиотерапия и часто ЧЭНС выполняются после каждого симпатического блока.
б. Раннее лечение (в течение 1 мес.) симпатическими блоками эффективно примерно у 90% пациентов. После 6 мес. эффективность примерно 50%.
в. Хирургическая или нейролитическая симпатэктомия оставляется для пациентов, резистентных к симпатическому блоку. Эффективность обычно транзиторная.
г. Временная блокада СНС гуанидином, введенным в/в в конечность, изолированную от системной циркуляции жгутом, м.б. полезной альтернативой блокады СНС, вызванной МА.
2. Каузалгия - синдром жгучей боли и дисфункции вегетативной нервной системы, возникает из-за повреждения крупного нервного ствола, как, например, при огнестрельных ранениях, которые вызывают сильное разрушение плечевого сплетения, седалищного или срединного нерва.
а. Боль часто начинается сразу после повреждения и часто сопровождается глубокими стреляющими или пульсирующими ощущениями. Движения или активация СНС (беспокойство, шум) часто усиливают боль. Обычно есть признаки снижения активности СНС в пораженной конечности (теплая, сухая, венодилятация). Дистрофические изменения сходны с симпатической дистрофией.
б. Лечение путем хирургической симпатэктомией (нейролитическая поясничная симпатэктомия - альтернатива хирургической поясничной симпатэктомии) эффективнее, чем блокада МА.
Г. Психогенные факторы. Хроническая боль часто сопровождается психологическими изменениями, которые со временем могут стать в большей степени патогенным фактором, чем собственно соматическая боль. (Таб. 41-6).
| Таб. 46-7. Психогенные факторы, связанные с хр. болью | | Ментальная депрессия | | Потеря аппетита | | Бессонница | | Пациент избегает социальных и профессиональных обязанностей | | Постоянные жалобы | | Зависимость от аналгетиков | | Траты на врачей |
|
1. Психотерапия, лечение трициклическими антидепрессантами и лечение лекарственной зависимости м.б. необходимо.
2. Когда планируется тяжба, обычно для жалобы на боли пациента характерно утихание перед уплатой в суде.
III. Раковая боль.
А. Фармакотерапия. использование оральных аналгетиков - главный путь лечения этих болей, помнить надо о следующих аспектах:
1. Использование препаратов достаточной активности. Кодеин - приемлемый препарат для умеренных и слабых болей, морфин, гидроморфин, метадон - при интенсивных болях. Мепиридин не рекомендуется, т.к. аккумуляция нормепиридина (метаболит мепиридина) может привести к стимуляции ЦНС.
2. Использование адекватных доз. Доза должна повышаться, пока не будет достигнут адекватный уровень аналгезии. Обычно онкобольные требуют не более 100-200 мг орального морфина каждые 3-4 часа.
3. Назначать аналгетики по часам. Назначение препаратов по необходимости неизменно приводит к периодам неадекватной аналгезии.
¬
4. Использование адъювантов. Трициклические антидепрессанты, антиэметики, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты м.б. полезны.
Б. Когда оральная терапия невозможна или неэффективна, постоянная в/в инфузия предпочтительнее перемежающихся в/м инъекций.
В. Эпидуральная или спинальная анестезия. Хроническая эпидуральная или субарахноидальная инфузия опиоидов через хирургически или чрезкожно проведенный катетер, соединенный с насосом (наружным или имплантированным) - хорошая техника, особенно у терминальных больных. Развитие толерантности м.б. скорректировано временным назначением МА или клонидина вместо опиоидов. Возврат симптомов может возникать при внезапной отмене или снижении доз нейроаксиальных опиоидов.
Г. Нейролитический блок обычно резервируется для пациентов в терминальном состоянии ввиду потенциальных побочных эффектов, таких как паралич кишки или мочевого пузыря.
1. Препараты, подходящие для нейролизиса, аналогичны по эффективности, но имеют разные характеристики. (Таб. 41-7).
| Таб. 41-7. Характеристики препаратов, используемые для нейролитического блока | | Алкоголь | Фенол | | Боль в месте инъекции | Нет боли в месте инъекции | | Быстрый нейролиз | Нейролиз в течении 15 минут | | Гипобарический | Гипербарический |
|
2. Интратекальный нейролиз требует точного положения в области высшего пораженного нервного корешка (алкоголь) или в самой зависимой позиции (фенол).
|
|
| |
ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru
|
| |
|
© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!
|
| | |
