АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» на базе государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель:
   доктор медицинских наук, профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:
   доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович
   доктор медицинских наук, профессор Караваева Светлана Александровна

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

   Актуальность работы.
   Анемия является грозным осложнением, развивающимся после обширных оперативных вмешательств и тяжелой политравмы, а также одним из наиболее частых симптомов опухолевой интоксикации и гнойно-септических процессов у детей (Дурнов Л.А., Сигел Ст.Э., 1994; Баиров Г.А.1997; Цыбулькин Э.К., 1999; Белогурова М.Б., 2002). Проблема коррекции анемии, возникающей после массивной кровопотери, остается весьма актуальной. Нередко анемия сохраняется у детей даже через несколько недель после оперативного вмешательства или тяжелой травмы (Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001). Важную роль в патогенезе ургентных состояний с массивной кровопотерей играет синдром эндогенной интоксикации, с которым связано 90-95% летальных исходов (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990). По данным Langer C.J. с соавт. (2002), Павлова А.Д. и Морщаковой Е.Ф. (2004) у 50-60% онкобольных анемия отмечается уже при первичном поступлении в стационар. В исследованиях Michon J. (2002) отмечено, что в Европе анемией различной степени тяжести страдают 97% детей с лейкозом, 34% онкобольных с солидными новообразованиями, при этом у 95% пациентов с анемией единственным методом коррекции были гемотрансфузии и только у 5% применялись другие лечебные средства.
   Трансфузии эритроцитарной массы и отмытых эритроцитов опасны развитием многочисленных инфекционных осложнений, а также дополнительной аллергизации (Estrin J.T. et al., 1999; Cross M., 2001; Эделева Н.В. с соавт., 2001; Борисова И.П. с соавт., 2004).
   В ходе большого оперативного вмешательства происходит одномоментная потеря значительного объема циркулирующей крови, в организме нарушается транспорт железа, активируются процессы перекисного окисления липидов, формируется иммунодепрессия (Щербатюк Т.Г., 1997; Андреев А.А. с соавт., 1999; Колесников А.П. с соавт., 2001; Gordon M.S., 2002).
   Важное значение в регуляции гемопоэза имеет фермент церулоплазмин (ЦП), участвующий в окислительных реакциях и обладающий антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами (Katsunuma H., 1961; Arimori S., 1966; Щепотин И.В. с соавт., 1991; Закирова А.Н. с соавт., 1994; 1995; 1997; 1999; Васильев В.Б. с соавт., 1996; Seshadri V. et al., 2002).
   Несмотря на бесспорную важность проблемы коррекции анемии у детей с хирургическими заболеваниями, количество научных работ по этой теме меньше, чем можно было бы ожидать, и явно не отражает масштаба вопроса. Комплекс перечисленных выше проблем и определил выбор темы данной работы.

   Цель исследования .
   Улучшить диагностическую и лечебную тактику при анемии у детей с тяжелой хирургической патологией.

   Задачи исследования .
      1. На основании данных биохимического исследования изучить состояние транспорта и метаболизма железа в крови детей, страдающих хирургическими заболеваниями.
      2. Определить в динамике показатели ферритина, клеточного и гуморального иммунитета в крови у пациентов с тяжелой хирургической патологией.
      3. Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.
      4. Провести сравнительную характеристику стандартной противоанемической терапии и лечения анемии с включением церулоплазмина.

   Научная новизна .
   Впервые проведен качественный анализ параметров транспорта железа у детей с анемией, развивающейся после хирургических вмешательств.
   Впервые изучены особенности перекисного окисления липидов в крови у пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями.
   Изучены иммунологические изменения в крови у пациентов со сложной хирургической патологией.
   Впервые разработан метод коррекции анемии у детей с помощью церулоплазмина.

   Практическая значимость.
   В диагностике анемии на фоне тяжелых хирургических заболеваний показана важность определения показателей транспорта и метаболизма железа, активности процессов перекисного окисления липидов, клеточного и гуморального иммунного ответа.
   Установлено, что в патогенезе анемии у детей с хирургической патологией существенное значение имеет формирование вторичного иммунодефицита, который корригируется с помощью церулоплазмина.
   Исследование показало, что церулоплазмин является чувствительным маркером активности онкопроцесса у детей, позволяющим прогнозировать возникновение метастазов, рецидива новообразования и появление химиорезистентных форм опухолей.
   Доказана целесообразность и необходимость применения церулоплазмина для профилактики гнойно-септических осложнений у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.
   Предложен эффективный, доступный и безопасный метод коррекции анемии.
   Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности педиатров, детских хирургов, детских онкологов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, трансфузиологов и гематологов.

   Основные положения, выносимые на защиту.
   Анемия у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями сопровождается выраженными нарушениями транспорта и метаболизма железа.
      1. У детей с тяжелой хирургической патологией анемия протекает с развитием вторичного иммунодефицита. На фоне анемии у детей с хирургическими заболеваниями происходит активация процессов перекисного окисления липидов.
      2. Гемотрансфузии не обеспечивают необходимого антианемического, антиоксидантного и иммунокорригирующего эффекта.
      3. Использование церулоплазмина является эффективным методом профилактики и лечения анемии у хирургических больных.

   Внедрение в практику .
   Разработанные методы комплексного обследования детей с токсической и постгеморрагической анемией внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов НижГМА.

   Апробация диссертации
   Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского регионального общества Российской ассоциации детских хирургов (2002, 2004); Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002); на Третьем Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака предстательной железы» (Нижний Новгород, 2003); на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь, 2003); на Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 2004).

   Структура и объем диссертации .
   Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 270 источников, из которых - 128 отечественных и 142 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.

   Материалы и методы исследования.
   В основу работы положены результаты обследования и лечения 160 детей с анемией, страдавших тяжелыми хирургическими заболеваниями (в возрасте от 6 мес. до 18 лет), наблюдавшихся в отделениях гнойной хирургии, травматологии, нейрохирургии и онкологии государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» (ГУ «НОДКБ») в период с 2000 по 2004 год. Проанализирована частота встречаемости и тяжести анемии, биохимические и иммунологические изменения в крови у пациентов с хирургической патологией, особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также гематологические показатели при введении церулоплазмина внутривенно капельно в дозе 50-300 мг в течение 7-10 дней на фоне хирургических вмешательств (приоритетная справка по заявке на изобретение №2003121205 от 08.07.2003).
   Комплексная оценка результатов диагностики и лечения анемии у детей с хирургическими заболеваниями включала в себя физикальное обследование, определение в динамике уровня гемоглобина (Hb), белковых фракций крови, а также специфической активности церулоплазмина, концентрации церулоплазмина, гаптоглобина, ферритина, малонового диальдегида, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщенности трансферрина железом, данных клеточного и гуморального иммунитета; применение аппаратных методов – ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, ангиографии, а также изучение морфологической структуры новообразований после проводимой терапии с помощью иммуно-гистохимических методик совместно с врачами-патоморфологами.
   Проведено сравнение потребности в гемотрансфузиях у детей, получавших лечение церулоплазмином, и контрольной группы, а также изучено влияние антиоксидантной терапии на течение послеоперационного периода у пациентов с тяжелой хирургической патологией.
   Выполнено обследование 35 детей с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=20), в которой больные после вскрытия и дренирования гнойного очага получали в составе комплексной терапии инфузии церулоплазмина, и контрольную (n=15), где церулоплазмин не применяли.
   Среди пациентов основной группы было 12 мальчиков и 8 девочек. Остеомиелит костей был у 6 детей, бактериальная деструкция легких – у 3, аппендикулярный перитонит – у 2, гнойный лимфаденит множественной локализации – у – 3, септикопиемия грибковой этиологии – у 5, тяжелая сочетанная травма, осложнившаяся сепсисом – у одного ребенка.
   В контрольной группе обследовано 10 мальчиков и 5 девочек. Структура заболеваний была следующей: остеомиелит костей – 4 ребенка, бактериальная деструкция легких – 3, аппендикулярный перитонит – 2, гнойный лимфаденит множественной локализации – 6.
   Проведено клинико-лабораторное обследование 95 пациентов со злокачественными опухолями. 75 из этих детей выполнялись обширные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся массивной кровопотерей. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=55), где в схему комплексной терапии был включен церулоплазмин (ЦП), и контрольную (n=40), больным которой ЦП не вводился.
   Среди детей основной группы мальчиков было 31, девочек – 24. Структура заболеваний была следующей: гемобластозы – 15 пациентов, опухоли центральной нервной системы - 11, злокачественные новообразования костей - 9, опухоли брюшной полости - 7, мягкотканные онкопроцессы - 2, озлокачествившиеся новообразования малого таза - 3, гистиоцитоз и редкие опухоли - 8. Оперативные вмешательства были проведены 40 пациентам.
   Среди больных контрольной группы мальчиков было 21, девочек – 19. У 10 пациентов отмечались гемобластозы, у 7 - опухоли центральной нервной системы, у 6 - злокачественные новообразования костей, у 6 - опухоли брюшной полости, у 2 - мягкотканные онкопроцессы, у 4 - озлокачествившиеся новообразования малого таза, у 5 – гистиоцитоз и редкие опухоли. Оперативные вмешательства были проведены 35 больным.
   Кроме того обследованы 30 больных (все мальчики) с тяжелой сочетанной травмой. Пациентов разделили на основную (n=15) и контрольную (n=15) группы.
   В основной группе у 13 детей была закрытая черепно-мозговая травма: у 2 пациентов - с ушибом головного мозга и эпидуральной гематомой, у 2 – со сдавлением мозговых структур, у 4 - в сочетании с переломами длинных трубчатых костей, у 5 – с закрытой тупой травмой живота. У 2 детей проводилось оперативное лечение компрессионно-оскольчатых переломов позвоночника с нарушением функции тазовых органов.
   В контрольной группе у всех пациентов была закрытая черепно-мозговая травма: с ушибом головного мозга и эпидуральной гематомой - у 2, со сдавлением мозговых структур – у 3, в сочетании с переломами длинных трубчатых костей - у 5, с закрытой тупой травмой живота – у 5.

   Статистическая обработка данных .
   Математическая обработка цифровых данных произведена с помощью статистической диалоговой системы STADIA 4.51 (копия №1102). Поиск различий между выборками при отличном от нормального распределении осуществляли вычислением непараметрических критериев Вилкоксона и Ван дер Вардена. Минимальный уровень достоверности составил р<0,05.

   Результаты исследования и их обсуждение.
   Было проанализировано влияние препаратов церулоплазмина на течение послеоперационного периода у больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями. Установлено, что наличие в организме гнойного очага сопровождается возникновением анемизации: у 12 детей основной и 10 контрольной группы зарегистрирована анемия легкой степени (Нb 110-90 г/л), соответственно у 8 и 5 выявлена анемия средней степени (Нb 89-70 г/л).
   Изучение параметров плазмы крови в обеих группах позволило установить активацию синтеза a-2-глобулинов на 42% по сравнению с верхней границей нормы, концентрации церулоплазмина в 2 раза, гаптоглобина на 27,7%. Специфическая активность церулоплазмина была на 20% ниже (0,08± 0,004 Ед/мкг, р<0,05), а содержание малонового диальдегида на 32,5% выше физиологических показателей (4,77± 0,28 мкмоль/л, р<0,05) , отмечено уменьшение содержания сывороточного железа на 24%, общей железосвязывающей способности сыворотки на 4,2%, на фоне увеличения синтеза ферритина выше возрастных норм на 2%.
   При анализе иммунограмм пациентов обеих групп выявлено снижение процентного содержания общих Т-лимфоцитов (CD3) и Т-хелперов (CD4) в 2 раза, Т-киллеров (CD8) на 14%, в то время как содержание иммуноглобулинов всех классов было увеличено в 2 раза.
   Описанные биохимические и иммунологические изменения в плазме крови детей с хирургической инфекцией связаны с проявлением как экзо-, так и эндотоксикоза. Как показывают проведенные исследования, церулоплазмина, синтезированного в организме на фоне септического очага, недостаточно для освобождения необходимого для построения гемоглобина количества тканевого железа, церулоплазмин имеет низкую специфическую ферментативную активность, поэтому становится очевидной необходимость его введения извне в виде внутривенных инфузий.
   Исследование клинических параметров крови на 7-е сутки после дренирования гнойного очага в основной группе выявило отсутствие анемии у 14 пациентов и анемию легкой степени - у 6. Гемотрансфузий у этих больных не потребовалось. В группе контроля у 2 детей была зарегистрирована тяжелая анемия (Нb ниже 70 г/л), у 5 - средней тяжести (Нb 89-70 г/л), у остальных 8 уровень Нb находился в пределах 110-90 г/л. 10 больным, не получавшим вливаний церулоплазмина, проводились переливания препаратов донорской крови.
   Таким образом, ЦП способствует освобождению тканевого железа, ингибирует избыточные процессы перекисного окисления липидов и, вероятно, подавляет синтез провоспалительных цитокинов (Seshadri V. et al., 2002).
   У детей, получавших инфузии церулоплазмина, отмечена нормализация процентного содержания α-2-глобулинов, концентрации гаптоглобина и церулоплазмина, нарастание специфической активности церулоплазмина (0,12± 0,006 Ед/мкг, р>0,05), уменьшение концентрации малонового диальдегида (3,1± 0,2 мкмоль/л, рр>0,05), нормализация параметров метаболизма железа (сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщенности трансферрина железом и ферритина). Исследование иммунограмм при динамическом наблюдении у пациентов, пролеченных церулоплазмином, продемонстрировало нарастание процентного содержания факторов антибактериального ответа в виде увеличения субпопуляций: общих Т-лимфоцитов (CD3) на 32%, Т-хелперов (СD4) на 28% , Т-киллеров (CD8) на 21% , естественных киллеров (CD16) на 42% и В-лимфоцитов (CD20) на 37%. При оценке гуморальной активности у больных основной группы обращало на себя внимание снижение до нормы содержания IgA и IgM. Концентрация IgG оставалась повышенной на 60% (табл.1).

   Таблица 1.
   Иммунологические показатели плазмы крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями.