* Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., (1996); Пинегин Б.В. с соавт., (2001).

   В группе пациентов, где основным методом коррекции анемии были гемотрансфузии, при динамическом анализе показателей плазмы крови оставался патологически высоким уровень белков острой фазы и опухолевых маркеров: содержание церулоплазмина и гаптоглобина в 2 раза превышало нормальные значения, а специфическая активность церулоплазмина была в 2 раза ниже физиологической (0,066± 0,002 Ед/мкг; рр<0,05). О сохраняющемся дисбалансе в системе перекисного окисления липидов свидетельствовал высокий уровень малонового диальдегида (3,61± 0,15 мкмоль/л; рр<0,05) (на 20% выше нормы). Отмечено снижение на 10% уровня сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки находилась на нижней грани показателей здоровых детей, была увеличена концентрация ферритина. Результаты проведенных исследований показали, что наиболее высокой концентрация церулоплазмина оказалась в плазме крови пациентов с гемобластозами при очень низкой (в 2 раза ниже по сравнению с физиологической) его специфической активности. В дальнейшем, при отсутствии в сопроводительной терапии антиоксидантных препаратов, концентрация церулоплазмина продолжала нарастать и, несмотря на проведение послеоперационного химиолечения, у детей появлялись новые опухолевые очаги и признаки диссеминации онкопроцесса. Выявлено, что в контрольной группе больных, страдающих остеогенной саркомой и опухолью Юинга, отмечено нарастание содержания церулоплазмина при снижении его активности на фоне послеоперационной химиотерапии, а через 36± 4 дня были обнаружены метастазы в легкие. Этот факт свидетельствует о значимости динамической оценки концентрации и активности церулоплазмина в крови онкобольных, позволяющей прогнозировать вероятность диссеминации опухолевого процесса и требующей соответственно перехода к более агрессивным для конкретного новообразования протоколам лечения.

   По нашим данным наиболее высокой оказалась концентрация церулоплазмина и малонового диальдегида у инкурабельных больных с химиорезистентными формами новообразований (n=10). Таким образом, особое значение определение уровня церулоплазмина и его активности имеет в прогнозировании резистентного течения злокачественных опухолей у детей, что требует выбора иной тактики комплексной терапии.
   У пациентов контрольной группы прогрессировала клеточная иммуносупрессия: процентное содержание общих Т-лимфоцитов (СD3) было снижено в 3,8 раза, Т-хелперов (СD4) в 3,2 раза, а среди гуморальных показателей оставалась высокими показатели IgG и IgA, поэтому гнойно-септические осложнения значительно чаще были отмечены среди этой категории больных (рис.2).
   Комплексное обследование пациентов с тяжелой сочетанной травмой, которое производилось в 3 этапа: непосредственно при поступлении, через 24-48 час. и на 10-14-е сутки. При поступлении у всех детей (n=30) в клиническом анализе крови обнаружено снижение гемоглобина (Нb): у 16 – анемия легкой степени (Нb 110-90 г/л), у 14 –средней (Нb 89-70 г/л).
   Важной особенностью патогенеза тяжелой сочетанной травмы у обследованных пациентов обеих групп была активация синтеза острофазовых белков: на 30% увеличивалось процентное содержание α-2-глобулинов, на 55% - гаптоглобина. Увеличение в плазме содержания воспалительных протеинов можно связать с влиянием оксидативного стресса и резко возросшей потребностью в создании депо церулоплазмина, как антиоксиданта, поскольку α-2-глобулин является его биохимическим предшественником. Через 24 - 48 час. от момента госпитализации выявлены значительные нарушения транспорта и метаболизма железа: снижение концентрации сывороточного железа на 33,6% в основной и 26,3% в контрольной группе, общей железосвязывающей способности соответственно на 4,7 и 4%, насыщенность трансферрина железом – на нижней границе нормы. Отмечено увеличение содержания церулоплазмина в 2 раза при его адекватной специфической активности (0,98± 0,004 Ед/мкг) и резкое снижение (до 60% от нижней границы нормы) ферритина. Патологические изменения показателей плазмы крови по-видимому связаны с непосредственной потерей железа при кровотечении, кумуляцией его в зоне кровоизлияний и гематом, несовершенным гемопоэзом, активацией синтеза провоспалительных цитокинов, а также с явлениями ишемически-гипоксического повреждения ЦНС (Nadeau S., Rivest S., 2002; Wagner K.R., Dwyer B.E., 2004).
   Тяжелая травма в детском возрасте характеризуется возникновением дисбаланса окислительно-антиокислительной системы, что подтверждено наличием у обследованных больных повышения в 2 раза по сравнению с нормой содержания малонового диальдегида (5,8± 0,16 мкмоль/л; рр<0,05).
   Таким образом, диагностически значимым при тяжелой сочетанной травме у детей является исследование параметров, характеризуюших антиокислительную активность плазмы крови (специфическая активность церулоплазмина, концентрация малонового диальдегида).
   Анализ клеточного звена иммунитета детей в основной и контрольной группах через 48 час. от момента травмы выявил признаки иммунодепрессии: так, процентное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3) было снижено в 2 раза, Т-хелперов (CD4) - на 35,3%, В-лимфоцитов (CD20) - на 19%. Можно предполагать, что причина вторичного иммунодецифита лежит в токсическом влиянии продуктов распада поврежденых тканей и гемоглобина, активации процессов перекисного окисления липидов, экспрессии синтеза острофазовых белков и провоспалительных цитокинов. Известно, что угнетение пролиферации лимфоцитов при отсутствии антиоксидантной и иммунокорригирующей терапии может привести к присоединению инфекционных осложнений. Таким образом, вторичный иммунодефицит является значимым звеном в формировании порочного круга эндотоксикоза при тяжелой сочетанной травме и анемии у детей.
   Изучение параметров гуморального ответа на травму на 2-е сутки после ее получения не выявило существенных отклонений у обследованных больных.
   В дальнейшем пациенты были разделены на 2 равные группы (по 15 человек), в одной из которых проводились инфузии церулоплазмина, в другой для коррекции анемии применяли гемотрансфузии.

    Анализ лабораторных показателей крови на 10-й день пребывания в стационаре выявил существенные различия у больных в основной и контрольной группах. На фоне лечения церулоплазмином у 12 детей основной группы были зарегистрированы нормальные показатели гемоглобина (Нb), у 3 – анемия легкой степени (Нb 110-90 г/л). В контрольной группе, наоборот, у 10 больных уровень гемоглобина находился в пределах 89-70 г/л, у остальных – 110-90 г/л. Таким образом, использование церулоплазмина в комплексной терапии детей с тяжелой травмой позволило в 3,3 раза сократить необходимость в трансфузиях замороженной нативной плазмы и в 5 раз – отмытых эритроцитов (рис.3).
   Биохимические показатели плазмы крови у детей с сочетанными повреждениями достоверно различались в основной и контрольной группах. На 10-12-е сутки от момента поступления в стационар у детей, получавших терапию церулоплазмином, отмечена нормализация параметров a-2-глобулинов, гаптоглобина и церулоплазмина. Специфическая активность церулоплазмина оставалась в пределах нормы (0,1± 0,004 Ед/мкг; р>0,05), а уровень малонового диальдегида в сыворотке крови снижался (3,89± 0,56 мкмоль/л; р>0,05), что мы расценили как признаки торможения процессов перекисного окисления липидов и стабилизации окислительно-антиокислительного баланса организма. Включение инфузий церулоплазмина в состав комплексной терапии у больных с сочетанной травмой обеспечивало более рациональный гемопоэз, о чем свидетельствовали показатели транспорта и метаболизма железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, насыщенность трансферрина железом), которые достигали на фоне лечения возрастных норм. Таким образом, проведенная терапия позволила значительно уменьшить явления эндогенного токсикоза и тканевой гипоксии за счет коррекции окислительного-антиокислительного дисбаланса и анемии.
   Биохимические показатели у пациентов контрольной группы на 10-12-е сутки от момента поступления в стационар подтвердили наличие выраженных нарушений: отмечалась гипер-α-2-глобулинемия (на 35% выше возрастной нормы) и повышение уровня гаптоглобина на 52%. Анализ показателей активности процессов перекисного окисления липидов выявил, что специфическая активность церулоплазмина у пациентов контрольной группы была ниже физиологической (0,82± 0,004 Ед/мкг; рр<0,05), а содержание малонового диальдегида на 66% превышало нормальные значения здоровых детей (4,98± 0,33 мкмоль/л; рр<0,05). Дальнейшее исследование в динамике обнаружило стойкие нарушения процессов гемопоэза и обмена железа. Так, концентрация сывороточного железа была соответственно на 25,5%, общей железосвязывающей способности - на 5% ниже нормы, а значение ферритина оставалось на нижней границе нормы. Выявленные изменения по-видимому явились результатом влияния токсических продуктов ускоренного разрушения донорских эритроцитов, присутствия в препаратах крови консервантов и провоспалительных цитокинов и, соответственно, прогрессирования эндогенной интоксикации (Kirkley S.A., 1999).
   При исследовании процентного содержания показатели клеточного иммунного ответа существенно и достоверно различались у детей, которым проводились инфузии церулоплазмина, и у пациентов контрольной группы. При использовании церулоплазмина процентная концентрация общих Т-лимфоцитов (СD3) увеличивалась в 1,7 раза, а Т-хелперов (CD4) - на 28%. В то же время анализ имммунограмм у детей, которым проводились гемотрансфузии, продемонстрировал дальнейшее углубление вторичного иммунодефицита: снижение общих Т-лимфоцитов (СD3) в 2,3 раза, Т-хелперов (CD4) в 1,6 раза, Т-киллеров (CD8) 1,4 раза, В-лимфоцитов (CD20) в 1,27 раза (табл.3).
   При исследовании параметров гуморального ответа отмечено, что на 10-12-е сутки лечения у детей основной группы зарегистрирован нормальный уровень всех классов иммуноглобулинов, что свидетельствует об уменьшении проявлений эндогенного токсикоза и выраженном усилении иммунной защиты. В то же время у пациентов контрольной группы выявлено повышенное содержание IgG, что, как известно, способствует развитию гнойных процессов. У 3 детей контрольной группы возникли осложнения (фурункулез, деструктивная пневмония, абсцесс передней брюшной стенки), в то время как в основной группе их не было.

   Таблица 3.
   Иммунологические показатели плазмы крови у детей с сочетанной травмой.