Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС)

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС СИНДРОМОМ (РДС)

Методические рекомендации

Авторы: А.Г.Антонов, Н.Н.Володин, В.А.Гребенников, Г.М.Дементьеав, М.С.Ефимов, М.В.Фёдорова, Л.Г.Сичинава, А.Н.Стрижаков, Э.К.Цибулькин, Н.П.Шабалов, И.И.Рюмина, Д.Н.Дегтярёв, В.А.Любименко, О.Б.Миление, А.М.Аксёнов, Байбарина, С.В.Новикова, В.А.Петрухин, А.Ю.Рындин, Т.Н.Эверстова. Под редакцией проф. Н.Н.Володина.

ВВЕДЕНИЕ

Респираторный дистресс синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности недоношенных и новорожденных высокого риска. Совершенствование медицинской помощи новорожденным с РДС - важнейшая веха на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности. В последние годы за счет совершенствования техники респираторной и поддерживающей терапии в этом направлении достигнуты значительные успехи. Вместе с тем, во многих регионах нашей страны совершенствование технологии лечения РДС идет слишком медленно; далеко не все родовспомогательные учреждения и стационары для новорожденных располагают полным набором современного дыхательного оборудования и медицинских мониторов; недостаточно развита лабораторная служба многих неонатальных подразделений. Кроме того, отмечаются недостатки в преемственности лечения детей с РДС на различных этапах неонатальной помощи.
Все это побудило рабочую группу Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины предложить единую методику организации и оказания медицинской помощи новорожденным с РДС. Не претендуя на полноту освещения всех аспектов диагностики и лечения РДС, в представленном документе, по мнению авторов, отражены узловые моменты организации и проведения поддерживающей и дыхательной терапии новорожденных с респираторным дистресс синдромом, соблюдение которых позволит снизить количество осложнений и летальность при данном заболевании.

I. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНЕНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ С РДС

   1. Принципы организации помощи новорожденным с РДС
   В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой неонатальной помощи могут быть разделены на три группы:
      - учреждения первого уровня, в задачу которых входит профилактика, прогнозирование и распознавание угрожающих новорожденному ребенку состояний; оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорожденности, проведение в течении нескольких часов - нескольких суток интенсивной (посиндромной) терапии; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения, если их масса превышает 2000 грамм.
      - учреждения второго уровня, в задачу которых, помимо перечисленных выше, входит проведение этиотропной. патогенетической и интенсивной терапии новорожденных при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей с массой тела более 1250 грамм.
      - учреждения третьего уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении.
   Учреждения первого уровня
   К учреждениям 1-го уровня в настоящее время могут быть отнесены большинство физиологических и часть специализированных родильных домов и акушерских отделений, а также палаты новорожденных при небольших педиатрических стационарах.
   Применительно к респираторному дистресс синдрому новорожденных:
      - в задачи учреждений 1-го уровня входит выявление новорожденных высокого риска, распознавание РДС на ранней стадии его развития, проведение стандартной поддерживающей и кислородной терапии при легком и средне-тяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя выездной бригады реанимации новорожденных.
   Учреждения 1-го уровня должны располагать не менее чем двумя местами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
   Каждое из реанимационных мест в учреждении 1-го уровня должно располагать следующим минимальным набором медицинского оборудования и медикаментов:
   Оборудование для согревания ребенка:
      - Источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола) / Кювез / Кроватка с подогревом
   Оборудование для отсасывания:
      - Баллончик (или катетер De Lee)
      - Катетеры для отсасывания 5Fr (или 6Fr), 8Fr и lOFr (отечественные №№ 6, 8,10 )
      - Желудочные зонды № 8
      - Тройники
      - Электроотсос (или механический отсос)
   Оборудование для оксигенотерапии, ППД и ИВЛ:
      - Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа "Staxel")
      - Ротаметр
      - Увлажнитель типа "Fisher & Paykel"
      - Соединительные кислородные трубки
      - Лицевые маски двух размеров
      - Кислородная палатка
      - Саморасправляющийся мешок ("Ambu", "Penlon", "Laerdal", "Blue Cross" и т.п.)
      - Оральные воздуховоды
      - Комплект для проведения ППД или банка Боброва
      - Аппарат для механической ИВЛ (тайм-циклический респиратор любого типа)
   Оборудование для интубации трахеи:
      - Ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных) Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа
      - Эндотрахеальные трубки размером 2.5. 3.0. 3.5. 4.0
      - Проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно)
   Медикаменты.
      - Адреналина гидрохлорид 1:10000
      - Альбумин 5%
      - Антибиотики:
      - Полусинтетические пенициллины или цефалоспорины 1-го или 2-го поколения
      - аминогликозиды 2 или 3 поколения
      - Изотонический раствор натрия хлорида
      - Раствор глюкозы 10%
      - Гидрокарбонат натрия 4%
      - Стерильная вода для инъекций
      - Седативные препараты: ГОМК или седуксен (реланиум) и сернокислая магнезия.
      - Глюконат кальция 10%
   Инструментарий для введения медикаментов.
      - Шприцы объемом 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл. 20 мл. 50 мл
      - Иглы: иглы-бабочки 2 5G, 24G, 21G, 18G
      - Пупочные катетеры:
          a) импортные - №№ 3.5-4Fr, 5-6Fr
          b) отечественные - №№ 6, 8
      - Спиртовые тампоны
      - Шприцевой насос с соединительными трубками
   Прочее.
      - Часы с секундной стрелкой
      - Стерильные перчатки
      - Сухие стерильные пеленки
      - Хирургические пинцеты, скальпель, ножницы
      - Лейкопластырь шириной 1.0 -1.5 см
      - Фонендоскоп
      - Весы
      - Пульсоксиметр или монитор для чрез кожного измерения рО2
      - Монитор артериального давления (желательно)
   Для контроля за адекватностью проводимой терапии должны быть доступны следующие лабораторные методы:
      - Нв/Ht
      - Подсчет лейкоцитов периферической крови
      - Определение уровня глюкозы крови
      - Определение уровня общего билирубина крови
      - Определение времени свертывания крови и времени кровотечения
   Учреждения второго уровня
   К учреждениям 2-го уровня могут быть отнесены специализированные родильные дома, располагающие отделением реанимации новорожденных, а также стационары для новорожденных при детских больницах, имеющие в своем составе палаты (блоки) реанимации и интенсивной терапии.
   Применительно к респираторному дистресс синдрому новорожденных:
      - в задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания, интенсивная и поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключением состояний требующих хирургического вмешательства.
   Для успешного решения поставленных задач учреждения 2-го уровня должны располагать не менее чем 6 местами реанимации и интенсивной терапии новорожденных; каждое из реанимационных мест в учреждении 2-го уровня, дополнительно к вышеперечисленному, должно располагать:
      - катетерами для катетеризации периферических вен
      - катетерами или системами для катетеризации центральных вен ("линиями") различных типов
      - системами для плеврального дренажа
      - антибиотиками резерва (цефалоспорины 3-го поколения, аминогликозиды 3-го поколения, ванкомицин) и противогрибковыми препаратами (нистатин, низорал)
      - специфическими иммуноглобулинами
      - препаратами для полного парентерального питания
      - кардиотоническими препаратами (допамин. добутрекс)
      - миорелаксантами (ардуан, абракуриум) и наркотическими анальгетиками (промедол, морфин)
      - тайм-циклическим респиратором с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре
      - резервным увлажнителем и дыхательным контуром
      - полифункциональным монитором (ЭКГ, ЧД, SaO2, АД, Т(С), желательна капнография).
   Желательным является наличие в резерве синтетического сурфактанта "Exosurf Neonatal" для лечения детей с тяжелым РДС, плохо поддающихся принудительной вентиляции. Терапия должна проводиться под контролем R-графии, эхокардиографии, коагулограммы, КОС и основных параметров белкового, жирового и углеводного обмена; должен быть обеспечен микробиологический мониторинг за колонизацией кожи и слизистых оболочек. Отделение реанимации новорожденных 2-го уровня должно располагать УЗ-сканером с возможностью двухмерной эхографии.
   Необходимо добиваться, чтобы штатное расписание отделений 2-го уровня приближалось к соотношениям:
   м/сестра : больной - 1:2
   врач : больной - 1:4
   Учреждения третьего уровня
   К учреждениям 3-го уровня могут быть отнесены перинатальные центры, располагающие, помимо соответствующих диагностических служб, отделениями реанимации новорожденных и вторыми этапами выхаживания недоношенных детей; а также неонатальные центры при крупных (многопрофильных) детских больницах.
   С целью осуществления этапности помощи новорожденным детям, органы здравоохранения территориально-административных образований, имеющие в своем подчинении учреждения всех уровней, должны выделять специальные транспортные средства для быстрого (при необходимости) перевода новорожденных из учреждений более низкого уровня в учреждения более высокого уровня неонатальной помощи. Специальный (неонатальный) транспорт целесообразно передавать в оперативное подчинение учреждениям 3-го уровня, в составе которых должны быть организованы выездные бригады реанимации новорожденных.
   Применительно к респираторному дистресс синдрому новорожденных:
      - в задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение осложнений РДС, требующих хирургического вмешательства, а также реабилитация больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД). Учитывая, что на базе учреждений 3-го уровня располагаются выездные бригады реанимации новорожденных, к задачам данных учреждений следует отнести организацию и оказание оперативной помощи учреждениям 1-го и 2-го уровней, включающей, в зависимости от ситуации, проведение консультативно-диагностической и лечебной помощи на месте или транспортировку новорожденного в учреждение более высокого) уровня.
   Для успешного решения поставленных задач любое из учреждений здравоохранения, оказывающих помощь новорожденным детям должно располагать необходимым минимумом медицинского оборудования для диагностики и лечения РДС, перечень которого зависит от уровня учреждения.
   Для успешного решения поставленных задач учреждения 3-го уровня должны располагать не менее чем 12 местами реанимации и интенсивной терапии; каждое реанимационное место в учреждении 3-го уровня, дополнительно к вышеперечисленному, должно располагать:
      - синтетическим сурфактантом "Exosurf Neonalal"
      - поливалентными иммуноглобулинами для внутривенного введения
      - препаратами донорской крови
      - на 3-6 мест реанимации должен приходиться один респиратор с триггерной системой вентиляции
      - на 6-9 мест реанимации должен приходиться один высокочастотный респиратор осцилляторного типа.
   Терапия должна проводиться под динамическим контролем R-графии, эхокардиографии с допплерометрией, развернутого биохимического, иммунохимического и бактериологического анализа крови.
   Целесообразным является организация при учреждении 3-го уровня собственной службы переливания крови.
   Машина выездной бригады реанимации новорожденных должна быть оснащена оборудованием, соответствующим оснащению реанимационного места 2-го уровня.
   Необходимо добиваться, чтобы штатное расписание отделений 3-го уровня приближалось к соотношениям:
   м/сестра : больной - 1:1
   врач : больной - 1:3

2. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РДС В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

Прогнозирование
   Наиболее часто РДС отмечается у глубоко недоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС новорожденных, родившихся в более поздние сроки беременности. К ним относятся дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями при многоплодной беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, при кровотечениях в связи с отслойкой и предлежанием плаценты. Большую группу составляют новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды или в результате плацентарной недостаточности, врожденной и наследственной патологии плода, а также дети. родившиеся в асфиксии.
   Прогностическим критерием является определение в крови беременных женщин уровня альфа-фетопротеина (Таблица №1). Повышение его концентрации выше 75-го перцентиля указывает, помимо нарушения процесса формирования и развития плода во II и в начале III триместра, на отставание зрелости плода по отношению к гестационному возрасту.

    Таблица № 1
   Перцентили альфа-фетопротеина

Срок беременности, недель	Перцентили
	3	10	25	50	75	90	97
13-14	1.76	3.89	7.38	12.9	20.1	27.8	36.4
14-15	2.29	4.93	9.17	15,8	24.3	33.2	43.1
15-16	2.95	6.22	11.4	19.3	29.3	39.7	51.2
16-17	3.79	7.83	14.1	23.6	35.4	47.6	60.9
17-18	4,85	9.83	17.4	28.8	42.8	57.1	72.7
18-19	6.17	12.3	21.5	35.2	51.8	68.7	86.8
19-20	7.84	15.4	26.6	43	62.7	82.6	104
20-21	9.93	19.2	32.8	52.5	75.9	99.5	125
21-22	12.5	24	40.5	64.1	92	120	150
22-23	15.8	29.8	49.9	78.3	112	145	180
23-24	19.2	35.8	59.2	92.2	131	169	208
24-25	21.9	40.4	66.4	102	144	185	228
25-26	24.8	45.2	73.6	113	158	202	248
26-27	27.7	50	80.7	123	171	218	266
27-28	30.4	54.4	87.2	132	183	232	283
28-29	32.9	58.3	92.8	139	192	243	295
29-30	35	61.5	97.2	145	199	251	304
30-31	36.6	63.8	100	149	203	255	308
31-32	37.6	65.1	102	150	204	255	308
32-33	38	65.3	101	149	201	251	302
33-34	37.7	64.4	99.3	145	196	244	292
34-35	36.8	62.5	95.8	139	187	233	278
35-36	35.4	59.7	91.1	132	177	219	261
36-37	33.5	56.1	85.2	123	164	202	241
37-38	31.3	52	78.6	113	150	185	220
38-39	28.8	47.6	71.7	102	136	167	198
39-40	26.3	43.2	64.2	92.2	122	149	177

   Пренатальная диагностика и лечение
   Зрелость плода целесообразно определять по сумме параметров: календарные сроки беременности, данные УЗИ (биометрия плода с измерением длины бедра, визуализация ядер окостенения. определение степени зрелости плаценты), биохимические параметры околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза.
   Беременные с угрозой преждевременных родов на сроке менее 34 недель, а также беременные группы риска в отношении рождения ребенка с РДС. должны быть заблаговременно госпитализированы в специализированный родильный дом (учреждение 2-го или 3-го уровня) для проведения пренатальной диагностики, профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС новорожденного. В перинатальных центрах (учреждения 3-го уровня) должно быть организовано определение содержание лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах, на основании соотношения которых прогноз является наиболее точным (о высоком риске РДС свидетельствует соотношение менее 2:1). В учреждениях 1 и 2-го уровней могут быть использованы более простые методы оценки зрелости легких.
   К простым экспресс-методам относится этаноловый "пенный" тест Клементса.
   Путем амниоцентеза получают 3-5 мл амннотической жидкости, помещают ее в пробирку и добавляют 1 мл 95% этилового спирта. Пробирку встряхивают дважды в течение 15 секунд с перерывом в 5 минут, оставляя ее в вертикальном положении. Положительным (свидетельствующим о достаточной зрелости легких) считается тест при наличии пузырьков, покрывающих поверхность жидкости, сомнительными - при наличии пузырьков по окружности пробирки, отрицательным - при отсутствии пузырьков.

   Профилактика
   Основные усилия врачей акушеров-гинекологов должны быть направлены на устранение факторов риска развития РДС. При преждевременных родах на сроке 28-34 недели должна быть предпринята попытка затормозить родовую деятельность путем применения ?-адреномиметиков, спазмолитиков либо вливания сернокислого магния
   Следует добавить, что широко применяемые ?-адреномиметики и преждевременное (дородовое) излитие околоплодных вод способствуют созреванию легких. Имеется положительный опыт применения лазолвана у беременных для ускорения формирования сурфактантной системы плода.
   Для профилактики РДС синдрома широко применяется глюкокортикоидная терапия. В качестве альтернативных схем могут быть предложены следующие:
      - бетаметазон по 12 мг в/м - через 12 часов - дважды:
      - дексаметазон по 5 мг в/м - каждые 12 часов - всего четыре введения;
      - гидрокортизон по 500 мг в/м - каждые 6 часов всего четыре введения.
   Обычно эффект от стероидной терапии наступает через 24 часа и продолжается в течение 7 дней. Поэтому целесообразно при пролонгированной беременности еженедельное назначение бетаметазона. либо дексаметазон по 12 мг внутримышечно.
   Внимание! Следует помнить о противопоказаниях к глюкокортикоидной терапии. Наиболее важным противопоказанием для применения глюкокортикоидов у беременных является наличие бактериальной или вирусной инфекции. Под влиянием глюкокортикоидных препаратов изменяется реакция организма на воспаление, а также его резистентность к инфекции. Особенно важно помнить об этом при обнаружении у беременной туберкулеза, опоясывающего лишая или эндокардита. В этих случаях введение глюкокортикоидов может значительно утяжелить течение заболевания.
   Противопоказано также назначение глюкокортикоидов беременным с пептической язвой желудка или 12-ти перстной кишки.
   При наличии противопоказаний к проведению глюкокортикоидной терапии профилактику РДС можно проводить препаратом лактин, который стимулирует выработку пролактина и участвует в созревании сурфактанта. Лактин вводится внутримышечно по 200 ЕД трехкратно. При ограничении во времени для профилактики РДС рекомендуется ускоренная схема: 200 ЕД лактина через 8 часов трехкратно или 200 ЕД лактина через б часов трехкратно.
   При терапии преждевременных родов (?-адреномиметиками и глюкокортикоидами необходим тщательный мониторный контроль за уровнем cахapa в крови. Такое сочетание лекарственных препаратов приводит к глубоким изменениям в обмене углеводов и жиров, особенно у беременных с сахарным диабетом. Кроме того, все глюкокортикоиды, применяемые для ускоренного созревания легких плода, вызывают задержку жидкости в организме. Известны случаи отека легких у беременных при сочетанном применении этих 2-х препаратов.
   В качестве профилактических мероприятий, следует рекомендовать препараты, укрепляющие клеточную мембрану. Особенно хороший эффект наблюдается при использовании эссенциале и липостабила.
   Большое внимание должно быть уделено профилактике и лечению хронической внутриутробной гипоксии плода и острой гипоксии в родах. С этой целью показано назначение парацетама, являющегося мощным антигипоксантом, для профилактики вторичного РДС.

3. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РДС В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

   Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала помещаются на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая терапия. Наиболее важным для недоношенных детей и новорожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия.
   В связи с этим к моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе: кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.
   В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка ребенка по шкале Silverman или модифицированной шкале Downes (Таблица №2), на основании которых делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помощи.

   Таблица №2
   Оценка тяжести СДР (модифицированная шкала Downes).

	Частота дыхания в 1 мин.	Цианоз	Втяжение грудной клетки	Экспираторное хрюкание	Характер дыхания при аускультации
0	< 60	нет при 21% O₂	нет	нет	пуэрильное
1	60-80	есть, исчезает при 40% O₂	умеренное	выслушивается стетоскопом	изменено или ослаблено
2	> 80 или апноэ	исчезает при > 40% O₂	значительное	слышно на расстоянии	плохо проводится

    Оценка в 2-3 балла соответствует легкой тяжести РДС. Оценка в 4-6 баллов соответствует средней тяжести РДС. Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.
   При появлении первых признаков РДС у новорожденного в учреждениях первого уровня необходимо исследовать Нb/Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов, а в учреждения 2-го и 3-го уровня дополнительно - КОС.
   С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии.

   3.1 ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
   Физиологические принципы
   Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови (Pa O2) равном 45 мм Hg насыщение фетального гемоглобина (HbF) составляет примерно 90%, поэтому поддержание Ра O2 выше 50 мм Hg обеспечивает потребности тканей в кислороде. Ограничение максимального Ра O2 на уровне 80 мм Hg снижает вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск развития ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г., хотя и не предотвращает развитие этого осложнения у недоношенных с очень низкой массой тела.
   Ингаляция кислорода
   Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной смеси.
   В кювезах бывает трудно поддерживать концентрацию кислорода выше 30%, т.к. для этого потребуются высокие скорости газового потока и все равно при открывании окошек концентрация O2 будет резко падать,
   При легких формах РДС оксигенотерапию обычно проводят с помощью палаток (см. протокол "Оксигенотерапия"). Для предотвращения накопления углекислого газа минимальный поток кислорода должен составлять 2-3 л/мин. Использование лицевых масок, которые фиксируют с помощью сетчатого бинта, позволяет при необходимости повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси до 70-80%. Однако, маски затрудняют визуальный контроль за состоянием ребенка и могут привести к возникновению пролежней.
   Носовые катетеры чаще всего используются в системе низкого потока кислорода при лечении новорожденных с хроническими заболеваниями легких. Для этого может быть взят желудочный зонд, который обрезают, оставляя только два боковых отверстия. Зонд фиксируют пластырем на верхней губе ребенка так, чтобы его отверстия находились против носовых ходов. Дистальный конец зонда заклеивается пластырем, а проксимальный - присоединяется к флоуметру низкого потока (отградуированного по 100 мл/мин). Поток регулируют, ориентируясь на потребности ребенка (обычно в диапазоне 200-500 мл/мин), контролируя оксигенацию крови с помощью пульсоксиметра или транскутанного монитора. При кормлении или пеленании требуется некоторое увеличение потока.
   Контроль оксигенации
   Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов исследования. Наиболее точную информацию о сотоянии легочного газообмена может дать только анализ артериальной крови. Поэтому в учреждениях 2-го и 3-го уровней ситуация, когда ребенок нуждается в концентрации кислорода выше 40%, а симптомы дыхательной недостаточности сохраняются более 4 часов, должна служить показанием к канюлированию периферической артерии, а у недоношенных с массой тела менее 1500 г - к катетеризации пупочной артерии.
   Из периферических артерий чаще всего канюлируют a. radialis. После пальпаторного уточнения места ее расположения (латеральнее сухожилия поверхностного сгибателя кисти) или визуализации с помощью трансиллюминации, кожа обрабатывается антисептическим раствором и производится пункция под углом 20-30°, против направления кровотока. При появлении крови в павильоне иглы канюля вводится в артерию, а игла извлекается. После фиксации канюля подключается к системе постоянного промывания гепаринизированным раствором со скоростью 1.0-1.5 мл/час. Канюлирование периферических артерий гораздо безопаснее катетеризации пупочной артерии. Кроме того, кровь из правой лучевой артерии отражает предуктальное Ра O2, что позволяет более точно оценивать уровень оксигенации в сосудах сетчатки. Однако указанные способы контроля доступны только для учреждений 2-го и 3-го уровня.
   Транскутанное pO2
   Мониторный контроль рO2 с помощью транскутанного электрода может быть лишь вспомогательным методом для оценки динамических изменений оксигенации в процессе лечения. Как основной метод контроля за оксигенацией, он может быть использован лишь в учреждениях 1-го уровня. Необходимо периодически проводить калибровку прибора и сравнивать его показатели с данными артериальных проб. К сожалению, на показания транскутанного монитора существенное влияние оказывают нарушения микроциркуляции, изменения артериального давления и использование в терапии вазоактивных препаратов. Определенные неудобства доставляет также необходимость каждые 3-4 часа переклеивать электрод для предотвращения ожогов кожи. Все это ограничивает применение данного метода, особенно в условиях интенсивной терапии.
   Пульсоксиметрия
   Пульсокснметрия отражает процентное насыщение гемоглобина кислородом. В основе метода лежит различная степень поглощения инфракрасного света оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком может быть закреплена на руке или ноге ребенка.
   Уровни насыщения гемоглобина у новорожденного в диапазоне 94-98% соответствуют изменению Ра O2 в пределах 60-90 мм Hg. Снижение насыщения на 1-2% отражает уменьшение Ра O2 на 6-12%. Безусловно, на взаимосвязь Ра O2 и SaO2 оказывает влияние кривая диссоциации оксигемоглобина, смещение и форма которой зависят от рН, температуры, рСO2 и соотношения фетального и взрослого гемоглобина. Однако на практике колебания этих показателей у новорожденного происходит в достаточно узких пределах и принято считать, что падении SaO2 ниже 90% отражает развитие тяжелой гипоксемии (РаO2 < 40 мм Hg),. а подъем SaO2 выше 96% указывает на опасный уровень гипероксемии. Поэтому при лечении новорожденных обычно стараются поддерживать SaO2 на уровне 92-94%.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ: 2 3 4 5