При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с конца первых суток жизни с целью профилактики ранней гипокальциемии. С этой целью используются 10% растворы глюконата или хлорида кальция (которые в 1 мл содержат 0.45 мэкв и 0.136 мэкв элементарного кальция, соответственно). Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза, введение калия - на 2-3 сутки жизни. Для обеспечения физиологической потребности в натрии может быть использовано добавление к 10% раствору глюкозы изотонического ("физиологического") раствора хлорида натрия (в 1 мл содержится 0.15 мэкв натрия). Для обеспечения физиологической потребности в калии используются 4, 7.5 или 10 % растворы хлорида калия (содержащие в 1 мл 0.6, 1.0 и 1.5 мэкв калия, соответственно). Использование с 3-4 суток панангина (в 1 мл - содержится 0.25 мэкв калия) позволяет одновременно обеспечить физиологическую потребность ребенка) в магнии. В первые двое-трое суток жизни эта потребность обычно удовлетворяется путем парэнтерального введения 0.2 мл/кг 25 % раствора магния сульфата (при внутривенном пути введения этого препарата обязательным является растворение его в 10-20 мл 10% раствора глюкозы и медленная скорость введения).
   Физиологическая потребность в натрии составляет 2-3 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 грамм - до 4 мэкв/кг/сут)
   Физиологическая потребность в калии - 1-2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 грамм -2-3 мэкв/кг/сут)
   Потребность в кальции составляет 0.45-0.9 мэкв/кг/сут.
   По мере стабилизации состояния ребенка (обычно на 2-3-сутки жизни), после пробного введения стерильной воды и 5 % раствора глюкозы через зонд, начинают проведение энтерального питания. Более раннее начало питания может привести к развитию язвенно-некротического энтероколита (особенно у глубоконедоношенных детей), более позднее - к тяжелым дисбактериозам кишечника, вплоть до развития энтероколитов бактериальной этиологии. Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала знтерального питания. В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания. С этой целью в первые 5-7 дней жизни используются растворы аминокислот и глюкозы, а при необходимости длительного парентерального питания с 8-10 суток жизни подключаются жировые эмульсии. В учреждениях 2-го и 3-го уровня допустимо более раннее использование жировых эмульсий, при условии нормализации показателей КОС, уровней креатинина и мочевины.
   3.3 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
   Учитывая, что дети с РДС составляют групп) высокого риска по развитию раннего неонатального сеписа, большинству новорожденных со среднетяжелым и тяжелым заболеванием показано проведение в родильном доме эмпирической антибактериальной терапии одной из двух комбинаций антибиотиков: полусинтетические пенициллины + амнногликозиды или цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды). Вопрос о длительности лечения и смене антибактериальной терапии должен решаться на основании микробиологических данных и результатах клинического и биохимических анализов крови .
   3.4 ПОСИНДРОМНАЯ ТЕРАПИЯ
   Борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсивной терапии,
   3.5 РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РДС
   Общие принципы
   Дыхательные расстройства у новорожденных детей имеют свою специфику, связанную с анатомофизиологическими особенностями и поэтому требуются особые методики, оборудование, а также хорошо подготовленные квалифицированные специалисты. Для диагностики дыхательных нарушений у новорожденных в большинстве случаев достаточно лишь клиническое и рентгенологическое исследование. Лабораторные данные и анализ газового состава крови помогают лишь уточнить степень тяжести и характер патофизиологических изменений. Основные принципы дыхательной терапии у детей включают:
      1. Восстановление проходимости дыхательных путей
      2. Обеспечение оксигенации
      3. Респираторную поддержку
      4. Оценку адекватности вентиляции
      5. Устранение причины дистресса
   Успешное решение этих задач, как правило, определяет и общий успех интенсивной терапии.
   Выбор метода дыхательной терапии.
   В учреждениях 1-го уровня вопрос о выборе метода респираторной терапии решается на основании клинической оценки тяжести РДС (Таблица № 2). В учреждениях 2-го и 3-го уровней - на основании дополнительных методов обследования.
   При легком РДС (оценка 2-3 балла) можно ограничится введением кислорода со скоростью 1-2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24-25%, или подачей его через неплотно наложенную лицевую маску.
   При среднетяжелом РДС (4-6 баллов) доношенным новорожденным показано введение кислорода со скоростью 2-4 л/мин под кислородную палатку или подача его через плотно наложенную маску, а недоношенным с массой тела более 1250 г - создание режима ППД через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори).
   Тяжелый РДС (выше 6 баллов) требует ИВЛ.
   Оксигенотерапия
   Общие принципы оксигенотерапии описаны выше
   Метод постоянного положительного давления в дыхательных путях ( ППД )
   Создание постоянного положительного давления в дыхательных путях является одним из эффективных способов лечения среднетяжелого РДС у детей с массой тела более 1250 грамм.
   Действие метода связывают с расправленном гиповентилируемых альвеол, увеличением остаточного объема легких и улучшением вентиляционно-перфузионных отношений, что в конечном итоге приводит к заметному повышению РаО2. Кроме того, в результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм. Устранение гипоксемии, в свою очередь способствует нормализации легочного и системного кровотока, увеличивается сократительная способность миокарда.
   Формальными показаниями к применению метода ППД у новорожденных является падение РаО2 ниже 60 мм Hg, при дыхании 60% кислородно-воздушной смесью. На практике, как уже упоминалось, ППД применяется при лечении лёгких и среднетяжелых форм РДС, при отучении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов апноэ у недоношенных детей. Раннее применение ППД у новорожденных с РДС, особенно в первые 4 часа жизни, может существенно уменьшить тяжесть дыхательных расстройств в последующем.
   Способы проведения ППД у новорожденных
   В настоящее время методика ППД у новорожденных с РДС чаще всего проводится с помощью носовых канюль, лицевой маски или через интубационную трубку.
   Использование двойных носовых канюль требует довольно большого потока газа для поддержания необходимого уровня положительного давления. Величина давления вариабельна, она падает, когда ребенок плачет и повышается, когда рот закрыт. При проведении этого способа необходимо оставлять открытым желудочный зонд, чтобы предотвратить скопление воздуха в желудке. Главным недостатком этого способа является травмирование слизистой носовых ходов.
   Использование маски - один из наиболее простых способов проведения ППД. Лицевая маска подходящего размера фиксируется с помощью эластичных завязок или сетчатого бинта. Давление поддерживается достаточно стабильно, как правило, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси. К недостаткам способа относят возможность развития пролежней и повышенный риск возникновения синдромов утечки воздуха из легких.
   При дыхании через интубационную трубку поддержание избыточного давления лучше осуществлять с помощью респиратора. Это позволит легко контролировать температуру, влажность и газовый состав дыхательной смеси. Для профилактики развития ателектазов желательно использовать режим перемежающейся принудительной вентиляции с частотой 2-5 вдохов в минуту.
   Методика ППД
   Проведение методики обычно начинают с давления 4 см вод.ст., при концентрации кислорода 50-60%. Через 30 минут необходимо определить газовый состав крови. Если сохраняется гипоксемия при удовлетворительной вентиляции, то следует увеличить давление в дыхательных путях на 2-3 см вод.ст. В качестве временной меры можно также повысить концентрацию кислорода в смеси до 70-80%. Теоретически оптимальный уровень ППД определяется по максимальной величине кислородного транспорта (произведению содержания кислорода в артериальной крови и сердечного выброса). Тем, кто не имеет возможности контролировать указанные показатели в процессе дыхательной терапии, можно лишь посоветовать не поднимать давление выше 7-8 см вод.ст., так как это обычно не дает ощутимого прироста РаО2, но может привести к значительному падению сердечного выброса. Таким образом, если при давлении 7-8 см вод.ст. и концентрации кислорода равной 80% РаО2 остается ниже 51) мм Hg, а также если нарастают гиповентиляция и ацидоз, необходимо перевести ребенка на ИВЛ.
   При благоприятном эффекте ППД в первую очередь стремятся уйти от высоких концентраций кислорода, постепенно уменьшая FiО2 до нетоксического уровня (40%). Затем также медленно (по 1-2 см вод.ст.), под контролем газов крови, снижают давление в дыхательных путях. Когда удастся довести давление до +2-3 см вод.ст. проведение методики прекращают. Не рекомендуется снижать давление до атмосферного, так как это может привести к увеличению работы дыхания. Оксигенацию продолжают под палаткой, устанавливая концентрацию кислорода на 5-10% выше, чем при ППД.
   Уход за новорожденными при проведении ППД
   Успешное проведение методики ППД невозможно без соблюдения целого ряда условий. В первую очередь это относится к кондиционированию дыхательной смеси. Недостаточно подогретый и увлажненный газ нарушает нормальное функционирование бронхиального эпителия и создает предпосылки для развития инфекционных осложнений. Если ребенок дышит через интубационную трубку, то газ должен быть нагрет до температуры 36.5-37.0°С и иметь 98-100 % относительную влажность. При использовании носовых канюль или лицевой маски температура газовой смеси поддерживается на уровне 32-34°С, а относительная влажность 70-80%.
   Необходимо каждые 1.5-2 часа переворачивать ребенка, используя дренажные положения, проводить перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.
   Аспирацию мокроты из дыхательных путей проводят только по клиническим показаниям, при неукоснительном соблюдении всех требовании асептики.
   Опасности и осложнения ППД.
   Применение методики ППД, бесспорно, увеличивает риск возникновения баротравмы легких. По данным различных исследователей частота развития синдромов утечки воздуха из легких, при использовании методики ППД возрастет в 1.5-2 раза, в то время как летальность от РДС уменьшается в несколько раз. Вероятность подобных осложнений сокращается при постоянном мониторном контроле за уровнем оксигенации и своевременном снижении давления в дыхательных путях
   Метод ППД неизбежно приводит и к повышению внутригрудного давления, что у части больных, особенно с гиповолемией, может вызвать снижение сердечного выброса. Лечение этого осложнения обычно заключается в коррекции гиповолемии с помощью переливания плазмы из расчета 8-10 мл/кг массы тела и назначения кардиотонических препаратов.
   Известно, что повышение давления в дыхательных путях нередко приводит к уменьшению скорости гломерулярной фильтрации, экскреции натрия и снижению диуреза. В определенной степени это связывают с повышением уровня антидиуретического гормона. В качестве терапии предлагается использование допамина в умеренных дозах (2-5 мкг/кг/мин), что позволяет улучшить почечную перфузию и сократительную способность миокарда.
   Применение ППД может также создавать предпосылки к повышению внутричерепного давления и снижению мозгового кровотока. Эти осложнения чаще наблюдаются при использовании пластикового головного мешка. В тоже время корреляционной зависимости между величиной ППД и частотой возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний не отмечено.
   Искусственная вентиляция легких
   Показания
   Определение момента, когда возникает необходимость перевода новорожденного ребенка со спонтанного дыхания на искусственную вентиляцию легких, относится к области врачебного искусства. Важно предугадать необходимость в применении ИВЛ прежде, чем состояние больного ухудшится настолько, что это станет неизбежной процедурой.
   Наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии;
      - резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в минуту, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа "качелей" (соответствует оценке по шкале Сильвермана 7-10 баллов),
      - часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией, из которых ребенок не выходит самостоятельно.
   Для удобства оценки клинических симптомов может быть использована одна из шкал: шкала Silverman или шкала Downes.
   Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной (!) крови:
      - РаО2 < 50 мм рт.ст. или SaО2 < 90% на фоне оксигенации 90 -100% кислородом.
      - PCO2 > 60 мм рт.ст..
      - рН<7.20.
   Однако при оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что они имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими критериями, так как определенное время могут поддерживаться в допустимых пределах за счет повышенной работы дыхания и подачи ребенку гипероксических смесей. Кроме того, если показатели газового состава определяют в артериализованной капиллярной крови, значения РО2 могут оказаться существенно (!) ниже, а значения РСО2 несколько выше, чем в артериальной крови, что может привести к ошибке в определении показаний к ИВЛ.
   Новорожденные с экстремально низкой массой тела в силу выраженной податливости грудной клетки и слабости дыхательной мускулатуры очень быстро истощаются и не могут поддерживать нормальный газовый состав крови сколько-нибудь длительное время за счет увеличения работы дыхания. Поэтому у больных с массой тела менее 1250 грамм ИВЛ следует начинать в тот момент, когда появляются заметные втяжения межреберий и эпигастральной области, а оценка по шкале Сильвермана достигает 5 баллов.
   Необходимость в проведении ИВЛ у новорожденных с РДС может возникнуть и в тех случаях, когда дыхательная недостаточность, связанная с первичным поражением легких осложняется:
      - гиповолемическим или кардиогенным шоком
      - судорожным синдромом с вовлечением дыхательной мускулатуры
   Интубация трахеи
   Интубация трахеи может быть выполнена через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная). Выбор определяется конкретными обстоятельствами или по желанию врача. И тот и другой способ имеют как преимущества, так и недостатки. При длительной оротрахеальной интубации возможны желобообразная деформация твердого неба и нарушение формирования зубов. Назотрахеальная интубация может осложниться эрозией носовой перегородки или стенозом носовых ходов. Оротрахеальную интубацию выполнить проще и быстрее, она менее травматична. поэтому ей следует отдать предпочтение в неотложных ситуациях. При назотрахеальной интубации легче и надежнее фиксируется трубка, минимален риск случайной экстубации, снижается подвижность трубки при манипуляциях, что уменьшает травматизацию слизистой трахеи, с которой связывают развитие подсвязочного отека гортани. Вместе с тем, после длительной назотрахеальной интубации возможно увеличение сопротивления верхних дыхательных путей (на уровне носовых ходов) и связанное с этим образование постинтубационных ателектазов. Таким образом, в настоящее время нет убедительных доводов в пользу какого-то одного из названных способов инубации трахеи, поэтому каждое отделение интенсивной терапии новорожденных должно решить само для себя какой из них выбрать. Так как во время интубации трахеи могут возникнуть "непредвиденные" трудности и осложнения, уже подготовка к этой манипуляции должна проводиться с большой тщательностью.
   Перед интубацией с целью уменьшения мертвого пространства, сопротивления дыхательных путей и риска перегиба слишком длинной эндотрахеальной трубки ее можно укоротить, обрезав на уровне отметки 13 см. Укорачивать трубку имеет смыслу новорожденных с очень низкой массой тела. v детей с весом более 2000 г в этом нет необходимости. При интубации детей с массой тела менее 1000 г может потребоваться проводник (стилет) из плотного, но пластичного материала, который необходимо ввести в эндотрахеальную трубку заранее таким образом, чтобы его кончик располагался на расстоянии 0.5-1.0 см от дистального отверстия трубки и не мог продвигаться глубже в момент интубации.
   Интубацию трахеи часто приходиться выполнять у новорожденных с выраженной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом. Эта манипуляция у таких больных может вызывать брадикардию, дальнейшее нарастание гипоксемии, резкий подъем артериального и внутричерепного давления. Поэтому малейшие погрешности в технике выполнения манипуляции могут привести к тяжелым последствиям (см. протокол "Интубация трахеи").
   До сих пор нет убедительных доказательств, что премедикация снижает риск развития брадикардии, гипоксемии и повышения внутричерепного давления. Однако, как правило, интубация должна выполняться на фоне применения седативных препаратов и/или анальгетиков (ГОМК с реланиумом, морфин или промедол).
   При укладке ребенка с валиком под плечами следует избегать переразгибания шеи. При введении клинка ларингоскопа и эндотрахеальной трубки ни в коем случае нельзя применять силу, что может вызвать серьезную травму верхних дыхательных путей. Безуспешные попытки интубации необходимо закончить еще до того, как у ребенка появятся выраженный цианоз и брадикардия. Перед выполнением интубации трахеи в течение 1-2 минут следует провести ручную масочную вентиляцию 90 - 100 % кислородом. Ее необходимо проводить и в перерывах между повторными попытками интубации.
   В настоящее время выпускаются ларингоскопы, в которые вмонтирован дополнительный канал для кислорода, открывающийся на кончике клинка. Если воспользоваться таким ларингоскопом возможности нет, предупредить развитие тяжелой гипоксемии в момент интубации трахеи поможет прикрепление с помощью пластыря вдоль клинка обычного ларингоскопа тонкого катетера, соединенного с источником кислорода. Еще один вариант - подача 90-100% кислорода со скоростью 3-5 л/мин непосредственно через эндотрахеальную трубку во время интубации.
   Если есть возможность использовать пульсоксиметр, манипуляцию следует выполнять под непрерывным контролем частоты сердечных сокращений и SaO2, не допуская снижения их значений ниже критических. В любом случае длительность интубации трахеи не должна превышать 15-20 секунд!
   Начальные параметры ИВЛ
   Еще до подключения ребенка к респиратору должен быть собран дыхательный контур, проверена его герметичность. В увлажнитель необходимо залить стерильную дистиллированную воду и заранее включить его, чтобы при подключении дыхательного контура к эндотрахеальной трубке в нее поступала уже согретая до 36-37 градусов воздушно-кислородная смесь.
   Начальные параметры ИВЛ задаются до подключения ребенка к респиратору, при этом вместо эндотрахеальной трубки в дыхательный контур включают имитатор легких новорожденного (упругий мешок объемом 50 мл) или, если такого мешка нет, закрывают отверстие для коннектора эндотрахеальной трубки заглушкой. Стартовые параметры ИВЛ и алгоритм их оптимизации приведены в соответствующем протоколе.
   Сразу после подключения ребенка к респиратору обращают внимание на экскурсию грудной клетки. Если она недостаточная, через каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1-2 см вод.ст. до тех пор пока она не станет удовлетворительной и над всей поверхностью легких не будет выслушиваться дыхание. Если экскурсия грудной клетки выглядит чрезмерной, PIP постепенно уменьшают на 1-2 см вод.ст. до достижения ее оптимальной амплитуды. Таким образом, уже через несколько минут от начала ИВЛ РIР может оказаться на 5-10 см вод ст. выше (30-35 см Н2О) или ниже (15-20 см Н2О ) исходного значения.
   Если к этому моменту у ребенка сохраняется цианоз или значение SaO2 не превышает 90%, можно ежеминутно увеличивать FiO2 на 5-10% до тех пор, пока ребенок не порозовеет или SaO2 не окажется в пределах 91-96%. Если уже через несколько минут аппаратной ИВЛ SaO2 превышает 96%, необходимо постепенно, не более, чем на 5% за один шаг, снижать FiO2 до тех пор, пока SaO2 не окажется на уровне 91-96%.
   В том случае, когда после первых 5-10 минут аппаратной ИВЛ у новорожденного сохраняется самостоятельное дыхание, несинхронное с аппаратными вдохами, или ребенок "борется" с респиратором (т.е. совершает активный выдох в фазу аппаратного вдоха), необходимо повторить введение ГОМК с реланиумом, а при неэффективности указанных препаратов перейти к введению морфина или промедола (см. протокол "Синхронизация").
   Оптимизация параметров ИВЛ
   Через 15-30 минут после начала ИВЛ необходимо провести анализ газового состава артериальной или артериализованной капиллярной крови. Если такой возможности нет, опираются на результаты неинвазивного измерения SaO2 методом пульсоксиметрии и РetСО2 методом капнографии, или PtcO2 и PtcCO2 с помощью транскутанного монитора.
   Приемлемыми значениями на фоне ИВЛ у новорожденных с РДС являются:
      -Ра О2 - 50-80 мм рт.ст.,
      -Sa O2 - 91-96%.
      -Ра СО2 - 35-48 мм рт.ст.,
   Алгоритм оптимизации параметров ИВЛ представлен в соответствующем протоколе.
   Учитывая патогенез РДС и особенности механики дыхания при этой патологии, целесообразнее добиваться улучшения оксигенации путем увеличения среднего давления в дыхательных путях. Максимальный эффект при этом дает увеличение PEEP или Ti, в меньшей степени росту MAP способствуют повышение PIP и приближение формы кривой давления в дыхательных путях к прямоугольной. Однако, при повышенных значениях РаСО2, свидетельствующих о гиповентиляции, предпочтение следует отдать увеличению PIP, так как в этом случае способствовать улучшению оксигенации будет не только рост MAP, но и увеличение дыхательного объема за счет расправления дополнительного количества альвеол. При наличии у ребенка признаков гиповолемии и низкого сердечного выброса целесообразнее увеличивать концентрацию кислорода, так как повышение MAP и внутригрудного давления может затруднить и без того сниженный венозный возврат к сердцу и привести к дальнейшему уменьшению сердечного выброса, а значит и транспорта кислорода. Наконец, при выборе варианта изменения параметров ИВЛ, направленного на улучшение оксигенации, необходимо учитывать, как при этом будет меняться уровень РаСО2.
   При гиперкапнии снижение уровня РаСО2 достигается за счет увеличения минутной вентиляции. При удовлетворительной или, возможно, несколько избыточной оксигенации целесообразнее увеличить частоту дыхания. Если у ребенка одновременно с гиперкапнией имеется склонность к гипоксемии, предпочтение следует отдать увеличению дыхательного объема (чаще путем повышения PIP). Снижать PEEP с целью увеличения дыхательного объема имеет смысл только при его исходно высоком уровне (например 6-8 см Н2О), иначе необоснованно низкие значения PEEP у детей с РДС могут привести к снижению функциональной остаточной емкости легких и ухудшению оксигенации.
   Одномоментно не следует регулировать более одного параметра вентиляции, иначе не будет возможности правильно оценить следующие за этим изменения газового состава крови, которые контролируют через 15-30 минут после каждой смены параметров ИВЛ.
   Для тех врачей, у которых нет возможности контролировать газовый состав крови, предлагается шкала (Таблица №4), которая поможет в подборе таких параметров ИВЛ, как PEEP, PIP и частота дыхания в зависимости от потребности ребенка с РДС в той или иной концентрации кислорода.

    Таблица№4
    Шкала для подбора некоторых параметров ИВЛ у новорожденных с РДС.