УЛЬРИХ ГЛЕБ ЭДУАРДОВИЧ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ У ДЕТЕЙ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Работа выполнена в гоувпо «санкт-петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерианович
доктор медицинских наук, профессор Рачков Борис Михайлович
Ведущее учреждение - ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Большинство пациентов с тяжелыми деформациями и аномалиями развития позвоночника имеют нарушения формирования других органов и систем, признаки соединительнотканной дисплазии (Райе Р.Э., 1980; Фищенко В.Я., Улещенко В.А., 1982; Ульрих Э.В., 1995). Эти особенности в сочетании со спецификой хирургического вмешательства требуют особого подхода к анестезиологическому обеспечению.
По частоте нарушений работы сердца операции на позвоночнике относятся к хирургическим вмешательствам высокого риска (Семенихин А.А. с соавт., 1990; Eagle K.A., Boucher С.A. 1989). Деформация позвоночника, особенности укладки пациента на операционном столе, управляемая гипотония, кровопотеря влияют на состояние гемодинамики и транспорт газов во время операции (Короленко О.А., 1994; Грегори Д.А., 2003).
Аномалии развития и деформации шейного отдела позвоночника могут вызвать нарушение соотношения анатомических образований шеи или создавать опасность повреждения спинного мозга при насильственном усилении лордоза для выполнения интубации трахеи. У ряда пациентов интубация трахеи стандартным способом оказывается невозможной и требует специальной техники (Лубнин А.Ю., 1994; Сафонова А.Д., Лепихов И.И., 2000; Majernick T.G. et al., 1986; Manthey D.E., 1994; Sener E.B. et al., 2002).
При большинстве операций на позвоночнике все эти факторы могут сочетаться у одного пациента.
Достижения современной анестезиологии позволяют достаточно эффективно проводить обезболивание у таких пациентов. Вместе с тем, в ряде случаев не удается снять патологическую ирритацию со стороны нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей, приводящую к развитию ишемической миелопатии. Следствием этого являются нарушение вегетативной регуляции сердца и органов брюшной полости, развитие параплегии нижних конечностей и расстройств функций органов малого таза. На долю этих осложнений приходится от 1 до 3% (Райе Р.Э., 1984; Воловик В.Е., 1992; Рыжаков Ю.П. с соавт., 1993; Pouliquen J.C. et al., 1980; Hsu L.C.S. et al., 1982; Jones S.J. et al., 1983; Michel F. et al., 1992), но именно они являются наиболее тяжелыми. Непосредственное или опосредованное воздействие на спинной мозг может вызывать его повреждение и требует мониторинга для своевременного ограничения хирургической агрессии и лечения.
В литературе имеются разноречивые данные об изменении центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при перевороте в положение лежа на животе (McNulty S.E. et al., 1992; Hiraga Y., Hyodo M.J., 1992; Archer D.P., Ravussin P., 1998; Soliman D.E. et al., 1998).
Обширный характер хирургического вмешательства приводит к значительной кровопотере (Simpson M.B., Georgopoulos G., Eilert R.E., 1993; Грего- ри Д.А., 2003). У взрослых она может достигать 70-80% ОЦК (Бирюкова Е.Е., Плетнев И.Н., 2002). Несмотря на совершенствование хирургической техники, объем кровопотери существенно не изменился по сравнению с начальными этапами развития хирургии позвоночника (McNeil T.W. et al., 1974; Relton J.E.S., 1975). Причины кровопотери, выявленные в то время, остаются актуальными и сегодня. Среди них - объем травмируемых тканей, длительность операции, наличие измененных тканей от предшествующей операции, тактика хирурга, уровень артериального и венозного давления (McNeil T.W. et al., 1974; Relton J.E.S., 1975; Dubos J., Mercier C., 1994; Raw D.A., Beattie J.K., Hunter J.M., 2003).
Отношение к компенсации кровопотери компонентами донорской крови, как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, в настоящее время пересмотрено (Воробьев А.И., 1999; Виньен Д., 1999; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Зильбер А.П., 2000; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 2002; Таричко Ю.В., 2003; Лекманов А.У. с соавт., 2003). Опасности и осложнения, связанные с переливанием гомологичной крови и ее производных, стимулировали разработку и внедрение способов сбережения аутокрови. Существует значительное количество методик, широко применяемых у взрослых пациентов и основанных на четырех основных принципах: управляемой артериальной гипотензии, гемодилюции, предоперационной заготовке крови и возвращении крови из операционной раны.
Имеются различные мнения по поводу эффективности и безопасности методов кровесбережения, основанных на снижении артериального давления (Грегори Д.А., 2003; Lennon R.L. et al., 1987; Brodsky J.W. et al., 1991). J.R. Donald (1982) предупреждает, что крайне низкие цифры артериального давления во время гипотензивной анестезии существенно не снижают кровопотерю, но увеличивают число осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения органов, и в том числе спинного мозга.
Методам аутогемотрансфузии у взрослых пациентов посвящено значительное количество научных работ отечественных и зарубежных авторов (Колесников И.С. и соавт., 1979; Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984; Garcia-Erce J.A. et al., 2004). Однако исследований по эффективности их применением в педиатрической практике сравнительно мало (Cowell H., Swickard J., 1974, Silvergleid A., 1987; Novak R., 1988; Fontana J.L. et al., 1995).
Исследования зарубежных авторов о патофизиологических проблемах и клинической эффективности острой нормоволемической гемодилюции и трансфузии аутокрови у детей (Stehling L., 1987; Stokman J.A., 1987; Kang Y. et al., 1989), по мнению А.Г. Румянцева и В.А. Аграненко (1998), служат достаточным обоснованием для более широкого использования этого метода в педиатрии. Опасность применения компонентов донорской крови требует внедрения современных методов кровесбережения в хирургию позвоночника у детей.
Таким образом, исследования, посвященные анестезиологическому обеспечению операций на позвоночнике у детей, демонстрируют специфические особенности ведения этой группы пациентов. Проблемой остается обеспечение безопасного мониторинга гемодинамики в периоперационном периоде. Не определены приоритеты применения того или иного способа кровесбережения. Актуальным является вопрос выбора способа анестезиологической защиты пациента в зависимости от патологии позвоночника и тактики хирургического лечения.
Выполняемая работа является продолжением и развитием исследований, проводимых последние 10 лет и посвященных анестезиологической защите от хирургической травмы при лечении патологии позвоночника у детей.
Цель работы.
Повысить качество анестезиологической защиты и обеспечить безопасность пациента при плановом хирургическом лечении патологии позвоночника у детей.
Задачи исследования.
1. Определить возможность проведения сложной интубации трахеи у детей с использованием фиброоптической техники на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.
2. Определить реакцию кровообращения пациента при изменении положения тела на операционном столе и связать ее с выбором способа индукции.
3. Изучить объем и скорость кровопотери при наиболее распространенных способах коррекции деформаций позвоночника.
4. Дать сравнительную характеристику новых методов кровесбережения при хирургических вмешательствах на позвоночнике у детей.
5. Оценить влияние способа анестезии при вертебрологических вмешательствах у детей на интраоперационное состояние системной гемодинамики.
6. Исследовать изменения водных секторов организма на фоне различных вариантов анестезии.
7. Исследовать возможности защиты спинного мозга от хирургической травмы методами предоперационной мобилизации позвоночника, центральной симпатической блокады местным анестетиком, системным применением глюкокортикоида.
Положения, выносимые на защиту.
1. Метод анестезии у пациентов с патологией позвоночника должен выбираться в зависимости от положения пациента на операционном столе, способа хирургического вмешательства и объема предполагаемой кровопотери.
2. Эффективное кровесбережение может быть достигнуто специальной трансфузионной программой (предоперационная изоволемическая гемодилюция с применением аутоплазмы), спинальной блокадой местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии или управляемой гипотонией на основе клофелина.
3. Защита от ишемической миелопатии должна быть комплексной и включать мобилизацию позвоночника, системную и местную фармакологическую защиту.
Новизна работы.
Впервые при хирургическом лечении патологии позвоночника у детей:
1. Выявлено существенное изменение гемодинамики при повороте пациента в положение лежа на животе в условиях анестезии. Установлены различия изменений кровообращения в зависимости от способа индукции.
2. Определен способ индукции анестезии, максимально приближающий реакцию гемодинамики на поворот в положение лежа на животе к физиологическому.
3. Предложены новые способы кровесбережения при хирургических вмешательствах на позвоночнике (спинальная блокада, управляемая гипотония клофелином, предоперационная изоволемическая гемодилюция на основе заранее заготовленной аутоплазмы). Доказан кровесберегающий эффект управляемой гипотонии на основе клофелина при операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника и наибольший кровесберегающий эффект спинальной блокады в хирургии поясничного отдела у детей.
4. Определена эффективность новых способов кровесбережения в зависимости от вида хирургической коррекции деформации позвоночника.
5. Впервые при операциях на позвоночнике у детей введен стандарт периоперационной оценки системного кровообращения и водных секторов организма методом импедансометрического мониторинга в режиме реального времени.
6. Впервые при плановых операциях на позвоночнике выполнена защита спинного мозга регионарной симпатической блокадой и системным применением преднизолона.
Практическое значение работы.
Предложен способ индукции анестезии, позволяющий с минимальными изменениями в кровообращении осуществить поворот пациента в положение лежа на животе.
Предложен способ применения аутоплазмы в качестве основного средства предоперационной изоволемической гемодилюции (ПИГ), что существенно расширяет возможности последней.
Показана целесообразность включения спинальной блокады в состав многокомпонентной анестезии как метода, обеспечивающего максимальное снижение кровопотери при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника.
Сокращено использование компонентов донорской крови при предложенных новых способах кровесбережения, что позволяет исключить гемотрансфузионные осложнения, характерные для переливания компонентов донорской крови, и уменьшить материальные затраты на лечение.
Повышена безопасность анестезии внедрением в практику неинвазивного мониторинга кровообращения и водных секторов.
Личный вклад автора.
Лично автором выполнено исследование системной гемодинамики в до- и интраоперационном периодах у детей с разнообразной патологией позвоночника, в том числе при изменении положения тела до и во время операции. Лично разработаны и внедрены методы кровесбережения на основе гипотензивной анестезии и спинальной блокады. Автором определены эффективность и приоритеты применения различных способов кровесбережения при конкретных видах хирургических вмешательств на позвоночнике у детей. Совместно с аспирантом А.В. Ушаковым разработан новый способ ПИГ с использованием аутоплазмы. Исследование системной гемодинамики при рекомендуемых методах анестезии проводилось под руководством автора врачом ДГБ №5 Е.Г. Качаловой и аспирантом Я.Я. Мухаммедом Хуссейном.
Более 70% анестезий при операциях на позвоночнике за период 1995-2004 выполнены лично автором.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбГПМА, ЦМСЧ №122 и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФПК СПбГПМА.
Апробация.
Основные положения диссертации доложены на конференции-семинаре ассоциации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга "Регионарная анестезия: теория и практика" (Санкт-Петербург, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Обществе детских хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001), конференции "Достижения и перспективы детской хирургии", посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийском научно-практическом симпозиуме "Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии" (Сочи, 2003), II Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2003), Всероссийской конференции молодых исследователей "Физиология и медицина" (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации.
По теме исследования опубликовано 29 печатных работ (из них 5 - в центральных журналах), в том числе одно учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и врачей - "Регионарная аналгезия в детской хирургии", раздел в методическом руководстве Мушкина А.Ю., Ульриха Э.В. "Инструментальная коррекция деформаций позвоночника методом Y. Cotrel и J. Dubousset" - "Анестезиологическое обеспечение CD коррекции".
Объем работы и ее структура.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением общей характеристики собственного материала и методов исследования, четырех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Список литературы включает 71 отечественных и 152 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 184 страницах машинописного текста, иллюстрированы 47 таблицами и 11 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании приведены результаты оценки реакции кровообращения у 349 пациентов в возрасте от 9 месяцев до 17 лет (средний возраст 11,6±3,9 лет), получавших плановое хирургическое лечение по поводу деформаций, заболеваний и врожденных пороков развития позвоночника в клинике СПбГПМА, центре патологии позвоночника в городе Выборге, ДГБ №5 города Санкт-Петербурга. Хирургические вмешательства выполняли по поводу врожденного сколиоза или кифосколиоза у 78 пациентов, диспластического и идиопатического сколиоза или кифосколиоза у 199 больных, травмы позвоночника и ее последствий у 72. Большая часть пациентов (53,3%) имела деформацию III степени. Деформации I-II и IV степени были представлены практически в равных соотношениях (20,6% и 26,1% соответственно). Абсолютное большинство пациентов с I-II степенью деформации были дети с травмой позвоночника и ее последствиями. Большинство пациентов (285 больных - 81%) отнесено ко II категории классификации физиологического состояния ASA, и 64 ребенка (19%) - к III категории.
В качестве базового метода исследования параметров системной гемодинамики в режиме реального времени применяли реографический монитор "Диамант-М" (производство ЗАО "Диамант", Санкт-Петербург), соединенный с IBM-совместимым компьютером. Производился расчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса мощности левого желудочка (ИМЛЖ). Жидкостные сектора организма определяли интегральной двухчастотной импедансометрией прибором "Диамант-М".
Интраоперационно осуществляли постоянный мониторинг ЭКГ в одном из стандартных грудных отведений, пульсоксиметрию и фотоплетизмографию с пальца верхней конечности с помощью монитора Life Scope фирмы Nihon Kohden (Япония), капнографию. Каждые 10 минут проводили непрямое измерение систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления с расчетом среднего артериального давления (САД). Контролировали кислотно-основное состояние крови, биохимический состав крови (К, Na, глюкозу, мочевину, общий белок), состояние гемостаза (количество тромбоцитов, тромботест, АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген).
Индукцию анестезии у детей дошкольного возраста выполняли ингаляцией паров фторотана в потоке N2O:О2=2:1 аппаратно-масочным способом или внутримышечным введением кетамина 5-6 мг/кг. У детей старше 7 лет применяли один из четырех способов внутривенной индукции, включавшей следующие препараты: кетамин 2 мг/кг и фентанил 2 мкг/кг; пропофол 2,5 мг/кг и фентанил 2 мкг/кг; тиопентал-натрий 6-8 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг и клофелин 1 мкг/кг; пропофол 2,5 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг и клофелин 1 мкг/кг.
Поддержание анестезии осуществляли внутривенным фракционным введением фентанила (4-5 мкг/кг/час) и ингаляцией N2O:О2=2:1. ИВЛ в течение операции осуществляли в режиме нормовентиляции (PаCО2 - 35-40 мм рт. ст.). Поддержание миорелаксации осуществляли внутривенным фракционным введением ардуана (индукция 0,07-0,08 мг/кг, поддержание 0,025-0,030 мг/кг через каждые 40 минут).
Кровесбережение обеспечивали применением одной из предложенных нами методик: артериальной гипотонией (среднее артериальное давление 72-64 мм рт. ст.) клофелином (1,0-1,5 мкг/кг/час), спинальной блокадой бупивакаином (0,2 мг/кг), предоперационной изоволемической гемодилюцией (ПИГ) на основе заранее заготовленной аутоплазмы. При планировании спинальной блокады мы не использовали препараты, обладающие синергическим действием на тонус сосудов (пропофол, тиопентал-натрий, клофелин). Эти же препараты не применяли у пациентов с ПИГ для обеспечения "чистоты" оценки кровесбережения. В методике гипотензивной анестезии на основе клофелина, наоборот, отказались от кетамина из-за его антагонистического влияния на тонус сосудов.
Спинальную блокаду выполняли на уровне LII-LIII или LIII-LIV в зависимости от состояния позвонков.
Заготовку аутоплазмы осуществляли за 5-7 дней до операции, методом двукратного прерывистого плазмафереза за два сеанса с интервалом 2-4 дня. Общий объем заготовленной перед операцией аутоплазмы равнялся 16-18 мл/кг, что составляет 40 5% ее циркулирующего объема. Эксфузию крови у всех пациентов осуществляли через катетер, установленный в одной из вен в области локтевого сгиба. Одномоментный объем эксфузии составлял 10% расчетного объема циркулирующей крови. Цельную кровь разделяли созданием центробежного ускорения 2000 g в течение 15 минут. Эритроцитную массу ресуспендировали в 0,9% растворе натрия хлорида в соотношении 1:1 и после ее возврата проводили вторую эксфузию с повторением всех этапов плазмафереза. В результате за одну операцию заготавливали 8-9 мл/кг плазмы, что соответствовало 20% объема циркулирующей плазмы. Аутоплазма немедленно замораживалась при температуре -25-30 С и хранилась при температуре -18-24 С. Плазмоэксфузию возмещали 0,9% раствором NaCl и 5% раствором глюкозы в соотношении 2:1, при этом их общий объем в два раза превышал объем забранной плазмы.
Метод ПИГ заключался в двухэтапной эксфузии крови в условиях анестезии из вены в области локтевого сгиба. Общий объем эксфузии составлял 20% расчетного ОЦК (14 мл/кг массы тела). Взятие первых 10% ОЦК возмещали параллельным введением 0,9% раствора натрия хлорида. Последующие 10% ОЦК резервировали на фоне трансфузии свежезамороженной аутоплазмы и гелофузина, соблюдая равенство забора и восполнения.
На этапе острой гемодилюции расходовали половину предоперационно заготовленной плазмы (8 мл/кг или 20% ОЦП). В результате, плазменная часть крови была в равном по объему соотношении возмещена свежезамороженной аутоплазмой, а объем клеточной части крови компенсировался раствором гелофузина. Оставшуюся часть свежезамороженной аутоплазмы (8 мл/кг или 20% ОЦП) в сочетании с гелофузином использовали на восполнение операционной кровопотери.
Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом. Дополнительным способом являлась оценка по динамике изменения гемоглобина.
ОЦК определяли исходя из веса пациента, ориентируясь на показатели, приведенные С. Сousero de Sousa (1999). Для единообразного подхода к оценке мы взяли верхнюю границу расчетного ОЦК в зависимости от возраста: для детей до 1 года - 80 мл/кг; от года до 5 лет - 75 мл/кг; старше пяти лет - 70 мл/кг.
Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на IBM-PC совместимом компьютере программным пакетом Statistica 5.5 for Windows с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (m), стандартного отклонения (SD), t - критерия Стьюдента, степени свободы и вероятности (р). Статистически значимыми считались различия данных при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности доступа к сосудистому руслу, интубации трахеи и изменения системной гемодинамики при укладке пациента на операционном столе.
Прогресс в хирургической технике лечения детей с патологией позвоночника привел к увеличению числа сложных вмешательств. Эти операции остаются достаточно длительными и травматичными. Средняя их продолжительность в нашей клинике составляет около 6 часов.
Пациенты с патологией позвоночника имеют специфические особенности анестезиологического обеспечения, обусловленные наличием сопутствующей патологии; положением на операционном столе; риском развития нарушения функции спинного мозга и сердечной деятельности; значимой кровопотерей.
Подготовка пациента к хирургическому вмешательству на позвоночнике требует обязательного наличия двух доступов к сосудистому руслу, что обусловлено необходимостью проведения достаточной скорости инфузионно-трасфузионной терапии и существующим риском выхода катетера из вены при изменении положения тела во время операции. Деформация позвоночника в шейном и грудном отделах может приводить к изменению топографии сосудов и являться причиной увеличения частоты осложнений при пункции подключичной и внутренней яремной вены. Общее число таких осложнений составило 33 случая на 238 пункций и катетеризаций магистральных вен, что равнялось 13,9%. Большая часть осложнений была связана с невозможностью заведения проводника или катетера в просвет вены (54,5%) и пункцией артерии (36,4%). Поэтому безопасной является катетеризация подключичной вены длинным катетером через вену в области локтевого сгиба.
Интубация трахеи с применением фиброоптической техники потребовалась в 4,6% случаев. Она была обусловлена: микрогнатией; "короткой шеей"; сложностью интубации 4 класса (по классификации S.R. Mallampati, 1983); сложной интубацией в анамнезе; скелетным вытяжением за теменные бугры, сочетающимся с вертеброгенными аритмиями. Методика интубации трахеи в сознании с применением аппликационной (терминальной) блокады была выполнена у детей школьного возраста в 3,4% случаев. При интубации в сознании наилучшей глубиной седации мы считаем уровень, соответствующий 1 баллу (оценка по тесту "Bidway"). Такое состояние снижает беспокойство пациента перед предстоящей процедурой при сохранении полного контроля за своими действиями и возможностью четко исполнять указания врача. Это достигается применением внутримышечной премедикации, включающей атропин - 0,01 мг/кг, реланиум - 0,3 мг/кг и промедол - 0,2 мг/кг. Аналгезия обеспечивается аппликационной блокадой лидокаином. Внутривенное
введение реланиума после установления интубационной трубки в трахею вызывало ретроградную амнезию у большинства пациентов.
При прогнозируемой сложной интубации у 4 детей (1,2%) дошкольного возраста вербальный контакт, обеспечивающий четкое выполнение команд врача, был невозможен. В связи с этим фиброоптическую интубацию трахеи у больных выполняли в условиях ингаляционной анестезии фторотаном на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. Постинтубационных осложнений не отмечалось.
В связи с наличием в литературе разноречивых данных о реакции системной гемодинамики на поворот пациента с патологией позвоночника в положение на животе, мы исследовали гемодинамику больных вне фармакологического воздействия и во время анестезии. Нами выявлено, что поворот тела пациентов с деформациями позвоночника из положения лежа на спине в положение лежа на боку или лежа на животе вне фармакологического воздействия не вызывает существенных изменений системной гемодинамики.
В работе оценено влияние четырех вариантов индукции анестезии на системную гемодинамику при повороте в положение лежа на животе: группа 1 - кетамин (2 мг/кг); группа 2 - пропофол (2,5 мг/кг); группа 3 - тиопентал-натрий (6-8 мг/кг) и клофелин (1,0 мкг/кг); группа 4 - пропофол (2,5 мг/кг) и клофелин (1,0 мкг/кг).
Оценку системного кровообращения у пациентов группы 1 (табл. 1), группы 2 (табл. 1), группы 3 (табл. 2) и группы 4 (табл. 2) проводили после: премедикации (столбец 01); индукции, интубации трахеи и перевода на ИВЛ в положении лежа на спине (столбец 02); переворота в положение лежа на животе (столбец 03). В связи с сочетанным применением во всех четырех вариантах индукции одинаковых доз и способов введения миорелаксантов и фентанила, причиной различий в реакции кровообращения после начала ИВЛ следует считать индукционные агенты.
Оценка суммарного влияния индукции, миорелаксации и ИВЛ на системную гемодинамику в исследуемых группах позволила нам определить комбинацию препаратов, применяемую в группе 3, как наиболее выгодную с точки зрения гемодинамического ответа. Динамика показателей системного кровообращения в этой группе проявлялась в умеренном недостоверном повышении ОПСС (на 13,6%), ЧСС (на 9,3%), снижении СИ (на 3,8%) и достоверном увеличении САД (на 6,5%). ИМЛЖ недостоверно повысился (на 1,5%).
Таблица 1. Показатели системной гемодинамики у пациентов группы 1 (N=25) и 2 (N=26) после премедикации, начала ИВЛ и поворота в положение лежа на животе
| Гру ппа
| Показатель
| После премедикации M±SD
| После начала ИВЛ M±SD
| Положение лежа на животе M±SD
|
А (%)
P*
|
Б (%)
P*
|
B (%)
P*
|
| 01
| 02
| 03
| 01-02
| 02-03
| 01-03
| | 1
| ЧСС уд/мин
| 93,2 ± 13,1
| 112,4 ± 17,3
| 98,3 ± 14,8
| 20,6 0,001
| -12,5 0,004
| 5,5 0,1892
| | 2
| 85,7 ± 11,2
| 76,5 ± 8,7
| 65,3 ± 5,5
| -11,3 <0,001
| -14,6 <0,001
| -24,2 <0,001
| | 1
| СИ л/м2. мин
| 2,9 ± 0,9
| 2,7 ± 0,8
| 2,1 ± 0,3
| -6,9 0,327
| -22,2 <0,001
| -27,6 <0,001
| | 2
| 2,9 ± 1,1
| 2,7 ± 0,6
| 2,2 ± 0,4
| -7,4 0,242
| -18,5 <0,001
| -24,1 <0,001
| | 1
| ОПСС дин.с.см-5
| 1560,3 ± 319,4
| 2175,1 ± 637,5
| 2673,7 ± 657,2
| 39,4 <0,001
| 22,9 0,009
| 71,4 <0,001
| | 2
| 1619,1 ± 461,9
| 1991,4 ± 389,2
| 2290,8 ± 302,2
| 23,0 0,001
| 15,0 <0,001
| 41,5 <0,001
| | 1
| САД мм рт. ст.
| 89,5 ± 9,3
| 93,0 ± 7,4
| 82,4 ± 6,5
| 3,9 0,094
| -11,8 <0,001
| -8,4 0,004
| | 2
| 92,5 ± 7,1
| 86,7 ± 8,0
| 83,4 ± 5,2
| -6,5 0,012
| -3,5 0,107
| -9,8 <0,001
| | 1
| ИМЛЖ Вт.м-2
| 0,57 ± 0,06
| 0,55 ± 0,05
| 0,38 ± 0,07
| -3,5 0,141
| -30,9 <0,001
| -33,3 <0,001
| | 2
| 0,59 ± 0,08
| 0,49 ± 0,07
| 0,38 ± 0,06
| -16,9 <0,001
| -22,5 <0,001
| -35,6 <0,001
| |
В столбцах А, Б и В приведен процент изменения показателя системной гемодинамики в группах 1 и 2 при сравнении этапов: А - 01 и 02; Б - 02 и 03; В - 01 и 03.
P*- достоверность различий.
Таблица 2 Показатели системной гемодинамики у пациентов группы 3 (N=15) и 4 (N=26) после премедикации, начала ИВЛ и поворота в положение лежа на животе
| Группа
| Показатель
| После премедикации M±SD
| После начала ИВЛ M±SD
| Положение лежа на животе M±SD
|
А (%)
P*
|
Б (%)
P*
|
B (%)
P*
|
| 01
| 02
| 03
| 01-02
| 02-03
| 01-03
| | 1
| ЧСС уд/мин
| 87,3 ± 12,5
| 95,4 ± 9,9
| 85,1 ± 5,6
| 9,3 0,059
| -10,8 0,005
| 2,5 0,557
| | 2
| 87,8 ± 8,2
| 75,4 ± 7,7
| 73,0 ± 8,6
| -14,1 <0,001
| -3,2 0,118
| -16,9 <0,001
| | 1
| СИ л/м2. мин
| 3,3 ± 0,5
| 3,2 ± 0,4
| 3,1 ± 0,5
| -3,8 0,620
| -3,1 0,570
| -6,8 0,323
| | 2
| 3,0 ± 0,7
| 3,4 ± 0,6
| 2,3 ± 0,5
| 13,3 0,052
| -33,3 <0,001
| -23,3 <0,001
| | 1
| ОПСС дин.с.см-5
| 1513,3 ± 262,9
| 1720,1 ± 298,4
| 2071 ± 391,3
| 13,6 0,084
| 20,4 0,015
| 36,8 <0,001
| | 2
| 1694,3 ± 312,4
| 1534,0 ± 283,3
| 2225,2 ± 402,8
| -9,4 0,141
| 45,1 <0,001
| 31,3 <0,001
| | 1
| САД мм рт. ст.
| 91,2 ± 5,4
| 97,4 ± 6,4
| 100,6 ± 7,2
| 6,5 0,012
| 3,5 0,081
| 10,3 0,002
| | 2
| 91,0 ± 6,2
| 67,9 ± 3,6
| 87,2 ± 7,3
| -25,4 <0,001
| 28,4 <0,001
| -4,2 <0,006
| | 1
| ИМЛЖ Вт.м-2
| 0,67 ± 0,06
| 0,68 ± 0,06
| 0,69 ± 0,06
| 1,5 0,434
| 1,5 0,592
| 2,9 0,345
| | 2
| 0,60 ± 0,08
| 0,51 ± 0,06
| 0,46 ± 0,05
| -15,8 <0,001
| -9,4 <0,001
| -23,3 <0,001
| |
В столбцах А, Б и В приведен процент изменения показателя системной гемодинамики в группах 3 и 4 при сравнении этапов: А - 01 и 02; Б - 02 и 03; В - 01 и 03. P*- достоверность различий.
В нашем исследовании сочетание эффектов тиопентал-натрия и клофелина продемонстрировало достаточно стабильное состояние показателей системной гемодинамики у детей, без выраженных подъемов и спадов.
ПРОДОЛЖЕНИЕ АВТОРЕФЕРАТА: 2
|
|
|
| |
